四、克羅恩病是全新的疾病,以前的中醫(yī)沒有見識過本病
國外有首例克羅恩病報告才90多年,西方對本病的認(rèn)識歷史總共才110多年。國內(nèi)從第1例報告至今也不過30多年。就國內(nèi)來說,因為克羅恩病有顯著的特點,在外科手術(shù)時能見到其特殊的表現(xiàn),如之前有本病的話,早就應(yīng)該報告了,而不至于到1989年國內(nèi)才有報告。所以,我認(rèn)為,克羅恩病是新出現(xiàn)的疾病,至少是以前發(fā)病率極極低而被忽視的疾病。
世界上的疾病譜一直在緩慢地變化,近幾十年來出現(xiàn)了艾滋病、瘋牛病、埃博拉出血熱、病毒性肝炎、SARS、禽流感、甲型流感、手足口病等新疾病,還有前年新發(fā)現(xiàn)的新冠肺炎。同時,以前較少見的疾病,現(xiàn)在成了常見病。比如,藏毛竇以前很少,現(xiàn)在卻經(jīng)常見到;不明原因的肛門直腸痛每次門診都能見到,而以前幾乎見不到。另一方面,有些疾病已經(jīng)絕跡或正在消失,比如天花、蛔蟲病。
導(dǎo)致疾病譜發(fā)生變化的原因,一般認(rèn)為主要因素是環(huán)境的變化。目前的研究也證實,克羅恩病的發(fā)生與環(huán)境有關(guān),因此存在著出現(xiàn)克羅恩病作為新疾病出現(xiàn)的基礎(chǔ)。
因為克羅恩病是新疾病,所以古醫(yī)籍中沒有提及和記載也是正常的。這也是在古代醫(yī)籍中,找不到象是克羅恩病的記載的原因。
五、認(rèn)識克羅恩病是中醫(yī)的新任務(wù)
1、如何借鑒既有的知識和經(jīng)驗
中醫(yī)學(xué)有二個最顯著的特點,即整體觀念和辨證施治。
中醫(yī)治療疾病有二個手段,一辨證治療,就是將通過“望、問、聞、切”收集到的疾病的信息,然后分析、歸納,找到其本質(zhì)特點、病位等(中醫(yī)稱病機),采用相應(yīng)的(或說有效驗的)方、藥進行治療。這種治療的重點在整體,是圍繞著“人”的特點進行的,因為人體的生理、疾病的病理有其規(guī)律性(或共性),治療的目的是讓人體的氣血陰陽恢復(fù)平衡。
中醫(yī)對疾病的另一個手段叫辨病治療,重點在局部或疾病,是圍繞著“病”進行的。多用于特定因素導(dǎo)致的病比如骨折,外傷,有自身特點的疾病如甲狀腺腺瘤、混合痔、肛瘺等。治療針對的是局部或疾病本身,或疾病的個性。
克羅恩病很有“個性”,如,在全消化道均可發(fā)生,但以胃和小腸為主;病變有節(jié)段性特點;炎癥涉及腸壁全層,容易成瘺;容易導(dǎo)致消化道狹窄;頑固難治。等等,均不同于以往任何一種疾病。中醫(yī)對于這些“個性”,以前沒有見識過,所以沒有對其個性的知識可借鑒。
可以借鑒的是針對人體生理、病理的知識和經(jīng)驗,如克羅恩病有腹痛、腸癰、腹瀉、下痢、腸瘺、肛周膿腫、肛漏等癥狀,可以借鑒的是中醫(yī)對“腹痛”、”腸癰”、“久痢”、“肛漏“、“便血”等病癥的知識和經(jīng)驗。
2、對中醫(yī)古籍中與克羅恩病相關(guān)記載的評價
目前的論著中引用的與克羅恩病有關(guān)的中醫(yī)古籍的記載,主要有以下一些。
中醫(yī)關(guān)于腹痛,常引用的醫(yī)籍記載有:
《素問·舉痛論》言“熱氣留于小腸,腸中痛,癉熱焦渴堅干不得出,故痛而閉不通矣”;
《靈樞·邪氣藏府病形》有云:“大腸病者,腸中切痛,而鳴濯濯,冬日重感于寒即泄,當(dāng)臍而痛,不能久立,與胃同候,取巨虛上廉?!?/p>
關(guān)于腸癰,常引用的醫(yī)籍記載有:
《靈樞·上膈篇》云“下管虛則邪氣勝之,積聚以留,留則癰成”
《素問·厥論篇》“少陽厥逆,機關(guān)不利者,腰不可以行,項不可以顧,發(fā)腸癰……”
《素問·生氣通天論篇》“營氣不從,逆于肉理,乃生癰腫”
《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治第十八》提出:“腸癰之為病,其身甲錯,腹皮急,按之濡,如腫狀,腹無積聚,身無熱,脈數(shù),此為腸內(nèi)有癰膿,薏苡附子敗醬散主之“。又云:“腸癰者,少腹腫痞,按之即痛如淋,小便自調(diào),時時發(fā)熱自汗出,復(fù)惡寒,其脈遲緊者,膿未成,可下之,當(dāng)有血;脈洪數(shù),膿已成”。
《諸病源候論·腸癰候》曰:“腸癰者,由寒濕不適,喜怒無度,使邪氣與榮衛(wèi)相干,在于腸內(nèi),遇熱加之,血氣蘊積,結(jié)聚成癰?!?/p>
《圣濟總錄·腸癰》載:“腸癰由恚怒不節(jié),憂思過甚,腸胃虛弱,寒溫不調(diào)……”
《外科正宗》 云“腸癰者,皆濕熱瘀血流于小腸而成也”,“
《外科正宗·腸癰論》謂:“初起小腹疼痛,小便不利,六脈微緩,不作寒熱者輕。已成小腹腫而堅硬,小便數(shù)而不利,六脈洪數(shù)者險。已潰時時下膿,里急后重,日夜無度……。潰后膿腥臭穢,或流敗水濁瘀,虛熱更增不食者死”;“膿從臍出,腹脹不除,飲食減少,面白神勞,此皆氣血俱虛,……誤作脹病治之,以致毒攻內(nèi)臟,腸胃受傷;或致陰器攻爛,腐靨黑斑,色敗無膿,每流污水,腹連陰痛?!逼渲小瓣幤鞴€,腐靨黑斑,色敗無膿,每流污水,腹連陰痛”,符合壞死性筋膜炎的表現(xiàn)。
《外科正宗》卷三有云:“腸癰者,皆濕熱瘀血流于小腸而成也?!?/p>
《外科正宗·腸癰論》中記載:“腸癰……或致陰器攻爛,腐黑斑,色敗無膿,每流污水”
《醫(yī)宗金鑒》 云:“大小腸癰因濕熱,氣滯瘀血注腸中。”注云:“此二證俱由濕熱氣滯,凝結(jié)而成?;蚺︷鲅?,或產(chǎn)后敗瘀蓄積,流注于大腸、小腸之中。初起發(fā)熱惡風(fēng)自汗,身皮甲錯,關(guān)元、天樞二穴隱痛微腫,按之腹內(nèi)急痛,大腸癰多大便墜腫,小腸癰多小水澀滯,脈俱遲緊,此時癰膿未成,宜大黃湯下之;瘀血利盡,若小水閉澀,仍宜大黃湯加琥珀末、木通利之自效,若癰成日久不潰,身皮甲錯,內(nèi)無積聚,腹急腹痛,身無熱而脈數(shù)者,系腸內(nèi)陰冷,不能為膿,宜薏苡附子散主之;若脈見洪數(shù),肚臍高突,腹痛脹滿不食,動轉(zhuǎn)側(cè)身則有水聲,便淋刺痛者,癰膿已成,宜薏苡湯主之;腹濡而痛,少腹急脹,時時下膿者,毒未解也,宜丹皮湯治之;如膿從臍出,腹脹不除,飲食減少,面白神勞,此屬氣血俱虛,宜八珍湯加牡丹皮、肉桂、黃耆、五味子斂而補之?;颊咿D(zhuǎn)身動作,宜徐緩而勿驚,慎之。如耽延日久,因循失治,以致毒攻內(nèi)藏,腹痛牽陰,腸胃受傷,或致陰器紫黑腐爛,色敗無膿,每流污水,衾幃多臭,煩躁不止,身熱縊干,俱屬逆證?!?/span>
《瘍科心得集·腸癰論》云:“夫大腸生癰者,或其人平素醇酒炙煿,濕熱郁蒸,相搏受傷,肺氣不能宣降,致濕熱下注,壅遏氣血而發(fā)。”
關(guān)于腹瀉,常引用的醫(yī)籍記載有:
《素問·臟氣法時論》云:“脾病者,……虛則腹?jié)M腸鳴,飧泄,食不化?!?/p>
《素問·太陰陽明論》云:“起居不時者……下為飧泄,久為腸澼”。
《奇效良方·泄瀉門》:“泄者,泄露之義,時時溏泄,或作勞愈;瀉者,一時水去如注泄?!?/p>
《景岳全書·泄瀉》云:“凡遇怒氣便作泄瀉者,必先以怒時挾食,致傷脾胃,故但有所犯,即隨觸而發(fā),此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土,脾氣受傷而然?!?/p>
《景岳全書·泄瀉》言:“凡遇怒氣便作泄瀉者……蓋以肝木克土,脾氣受傷而然”。
《外科理例》謂:“天樞隱隱痛,大腸疽;其上肉微起,大腸癰”。
《醫(yī)林改錯·上卷》載:“瀉肚日久,百方不效,是總提瘀血過多?!?/p>
《臨證指南醫(yī)案》言:“肝病必犯土,是侮其所勝也……克脾則腹脹,便或溏,或不爽?!?/p>
《經(jīng)方考》云:“瀉責(zé)之脾,痛責(zé)之肝,肝責(zé)之實,脾責(zé)之虛,脾虛肝實,故令痛瀉?!?/p>
關(guān)于下痢,常引用的醫(yī)籍記載有:
《諸病源候論·卷十七》指出“夫久水谷痢者,由脾胃大腸虛弱,風(fēng)邪乘之,則泄痢、虛損不復(fù),遂連滯涉引歲月,則為久痢也?!?/p>
《醫(yī)宗必讀·痢疾》云:“是知在脾者病淺,在腎者病深,腎為胃關(guān),開竅于二陰,未有久痢而腎不損者?!?/p>
《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》云:“濕熱傷、赤白痢。”
《張氏醫(yī)通》 卷七提及陰虛痢云:“發(fā)熱煩渴,臍下急痛,至夜轉(zhuǎn)劇而惡食,或下鮮血者,便屬陰虛,急宜救熱存陰為主。如駐車丸……等方選用?!?/p>
關(guān)于肛癰,常引用的醫(yī)籍記載有:
《醫(yī)門初要·卷中》:“肛門四周紅腫作痛……一處膿出者為肛癰?!?/p>
現(xiàn)在論著在引用古醫(yī)籍文獻時,說中醫(yī)對克羅恩病早就有認(rèn)識。
我認(rèn)為,單純從相關(guān)文獻記載來看,是無法確定該段文字描述的病癥就是克羅恩病的。這些文獻中的認(rèn)識是古人的經(jīng)驗積累,雖然,這些認(rèn)識對我們認(rèn)識病機、治療有所啟發(fā)、可以借鑒,但并不是對克羅恩病的確切知識,所以其作用是有限的。
3、對目前有關(guān)認(rèn)識的評價
目前國內(nèi)中醫(yī)界,對克羅恩病的一般認(rèn)識為:病因為外感時邪、飲食勞倦、情志所傷、稟賦不足等,多屬本虛標(biāo)實證,虛實夾雜是其基本病理特點,本虛責(zé)之脾、腎氣虛或陽虛,脾虛是發(fā)病內(nèi)在原因;標(biāo)實責(zé)之濕熱壅滯、肝氣郁結(jié)或氣滯血瘀,濕、熱、瘀、滯不僅是發(fā)病的重要病理產(chǎn)物,也是疾病加重因素,諸邪互為因果,病情反復(fù)發(fā)作。提出克羅恩病的五個證型為濕熱蘊結(jié)證、寒濕困脾證、氣滯血瘀證、肝郁脾虛證及脾胃虛寒證。
這些認(rèn)識幾乎集中了國內(nèi)相關(guān)權(quán)威人士的智慧,中規(guī)中矩,沒有毛病。目前的認(rèn)識僅限于辨證施治,缺乏辨病。而辨病對于特殊性質(zhì)的疾病,對于療效可能是至關(guān)重要的。如以療效來評價的話,這些認(rèn)識還未觸及克羅恩病的本質(zhì)。
從發(fā)表的中醫(yī)論著來看,幾乎沒有中醫(yī)名家親自撰寫的文章,大多數(shù)的文章出自學(xué)生輩之手。絕大多數(shù)文章走的是中西醫(yī)結(jié)合的方向,采用的是中醫(yī)的辨證施治加西醫(yī)藥治療的模式。有真知灼見的文章并不多,多出自于介紹老中醫(yī)經(jīng)驗的文章。
國醫(yī)大師王琦提出 “脾胃外感” 論治克羅恩病等。強調(diào)脾胃病多具有明確外感史,認(rèn)為外邪為克羅恩病發(fā)病之標(biāo),治療脾胃病重視祛邪。
李佃貴等提出從“濁毒”來認(rèn)識克羅恩病。認(rèn)為,在克羅恩病的發(fā)病中,脾胃本虛、濁毒內(nèi)蘊腸腑是其病機的關(guān)鍵。濁毒滯于脾胃,積于腸腑,與氣血膠結(jié)為患,脂膜血絡(luò)受損致腫脹、潰爛而成本病。阻滯腸道氣機而致腹痛;濕熱下注而致泄瀉;濁毒內(nèi)蘊而致肛癰、腸瘺等;病久漸成“積聚”;預(yù)后欠佳,即“五臟之病,窮必歸腎”。認(rèn)為濁毒是一種病理產(chǎn)物,也是一種致病因素,在在克羅恩病發(fā)病過程中發(fā)生、發(fā)展中起著關(guān)鍵作用。
沈繼澤教授認(rèn)為本病之成主要責(zé)之于脾, 累及他臟 (為病之 本),隨之痰、濕、瘀、滯等致病因素而生(為病之標(biāo))。故本病乃本虛標(biāo)實、虛實夾雜證,因證候多變,須辨證論治。治療本病時,她常用“左金丸”的用藥。川連、淡吳萸之用量多因時、因人、因地而異。夏季、瘦人川連常重用,淡吳萸常輕用;冬季、肥人川連常輕用,淡吳萸常重用;對于歐美等國患者二藥均宜重用。曾治一例德國克羅恩病患者,男,28 歲,其川連、淡吳萸用量漸增至川連 28g、淡吳萸 17g 時方才見效。她還常隨證配伍靈活應(yīng)用“桂枝”一藥。
4、認(rèn)識克羅恩病本質(zhì)特點的探索任重道遠(yuǎn)
歷史上醫(yī)學(xué)上更多疾病的攻克,都是人們在不斷探索、不斷積累經(jīng)驗中得到突破的。對于克羅恩病也是一樣,只有探索的人多了,嘗試多了,知識和經(jīng)驗積累到一定程度,才有可能找到中醫(yī)藥治療克羅恩病的“鑰匙“。
盡管目前已經(jīng)見到有一些觸及克羅恩病特點或個性的文章,但數(shù)量很少。就我的了解,目前用中醫(yī)思維探索克羅恩病診療的人非常之少。在目前的形勢下,走這條路注定很艱難,但對于發(fā)展中醫(yī)的意義很大。
大部分人走的是中西醫(yī)結(jié)合的道路,探索的是中西醫(yī)結(jié)合提高療效的方法。這樣的道路,可能是現(xiàn)實的,或者是實用的,個人也更有“獲益”,但對于中醫(yī)治療克羅恩病水平的提高,可能并沒有多大意義。
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