三陰三陽(yáng)是中醫(yī)理論體系中極為重要的概念，也是中醫(yī)理論體系構(gòu)建的模式之一。《傷寒論》所創(chuàng)立的三陰三陽(yáng)辨證，后世也廣泛稱之為六經(jīng)辨證，一直是歷代醫(yī)家爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，至今對(duì)其本質(zhì)的研究仍是仁者見(jiàn)仁、智者見(jiàn)智。
歷代醫(yī)家對(duì)此各有闡發(fā)，如有以經(jīng)絡(luò)立論的朱肱，以臟腑闡釋的李時(shí)珍，以氣化解釋的張志聰，以區(qū)域分野研究的柯琴、周學(xué)海，以病因闡述的龐安時(shí)。有學(xué)者認(rèn)為《傷寒論》三陰三陽(yáng)來(lái)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》三陰三陽(yáng)理論的發(fā)展。有學(xué)者認(rèn)為：三陰三陽(yáng)是中醫(yī)的時(shí)位觀和屬性論，其指導(dǎo)思想來(lái)源于《周易》而非《黃帝內(nèi)經(jīng)》。有學(xué)者認(rèn)為：《傷寒論》三陰三陽(yáng)內(nèi)涵的著眼點(diǎn)在營(yíng)衛(wèi)津液氣血陰陽(yáng)(“天”氣）的多少及運(yùn)動(dòng)變化（氣化），不是臟腑經(jīng)絡(luò)(“地”形）的功能狀態(tài)。
目前多傾向于綜合說(shuō)，認(rèn)為三陰三陽(yáng)，即六經(jīng)，是三陰三陽(yáng)相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)、臟腑及其氣化功能的綜合體。有學(xué)者認(rèn)為：三陰三陽(yáng)六經(jīng)系統(tǒng)與五臟系統(tǒng)，既有聯(lián)系，又有區(qū)別，絕對(duì)不能把三陰三陽(yáng)理解為相應(yīng)的臟腑、經(jīng)絡(luò)及其氣化功能綜合體而等同視之。本文擬結(jié)合筆者對(duì)經(jīng)方、六經(jīng)理論的闡釋，以及對(duì)《傷寒論》中“太陽(yáng)-陽(yáng)明-少陽(yáng)-太陰-少陰-厥陰”位序的理解，談?wù)剬?duì)六經(jīng)實(shí)質(zhì)及經(jīng)方發(fā)展史的認(rèn)識(shí)。
經(jīng)方的理論主要為八綱辨證
其實(shí)，中醫(yī)學(xué)理論最早的起源即為八綱，八綱辨證是中醫(yī)辨證（包括臟腑辨證、六經(jīng)辨證、氣血津液辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證等）的基本綱領(lǐng)，突出反映了中醫(yī)學(xué)辨證思維的特點(diǎn)，是用于分析各種疾病共性的辨證方法，在診斷過(guò)程中能起到執(zhí)簡(jiǎn)馭繁、提綱挈領(lǐng)的作用?！秱摗穼俳?jīng)方體系，經(jīng)方的理論主要用八綱辨證?！稘h書·藝文志·方技略》記載：“經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結(jié)，反之于平”。是說(shuō)經(jīng)方理論的形成，是我們的祖先在長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐中，根據(jù)常見(jiàn)病反映出的癥狀不同，用不同的藥物治療，以藥物的寒熱溫涼不同來(lái)治療人體不同部位的寒熱虛實(shí)證候，使人體達(dá)到陰陽(yáng)平衡。
歷代醫(yī)家不乏有用“八綱辨證”用經(jīng)方的，如宋代名醫(yī)許叔微認(rèn)為：“傷寒治法，先要明表里虛實(shí)，能明此四字，則仲景三百九十七法可坐而定也”。明代醫(yī)家張景岳則曰：“陰陽(yáng)既明，則表與里對(duì)，虛與實(shí)對(duì)，寒與熱對(duì)，明此六變，明此陰陽(yáng)，則天下之病，固不能出此八者”。同屬明代醫(yī)家張三錫曰：“古人治病大法有八，曰陰、曰陽(yáng)、曰表、曰里、曰寒、曰熱、曰虛、曰實(shí)，而氣、血、痰、火盡賅于中”。一些考證資料已明確了經(jīng)方發(fā)展史，在神農(nóng)時(shí)代，即以八綱為理論，根據(jù)人體患病后出現(xiàn)的癥狀，用對(duì)應(yīng)的藥物治療，先是積累了單味藥治病即單方方證的經(jīng)驗(yàn)，其代表著作即《神農(nóng)本草經(jīng)》。后來(lái)漸漸認(rèn)識(shí)到，有些病需要2味、3味……組成方劑治療，這樣逐漸積累了用什么方，治療什么證，即復(fù)方方證經(jīng)驗(yàn)，其代表著作即《湯液經(jīng)法》，發(fā)展至漢代，對(duì)病位概念進(jìn)一步細(xì)化，即“量疾病之淺深”，由表、里增加了半表半里概念，因而產(chǎn)生了完善的六經(jīng)辨證理論，其代表著作即《傷寒論》。
傷寒六經(jīng)實(shí)質(zhì)是八綱歸類的疾病癥狀反應(yīng)的總結(jié)
《傷寒論》的六經(jīng)是指太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)之三陽(yáng)，太陰、少陰、厥陰之三陰。千百年來(lái)，古今中外眾多學(xué)者十分重視對(duì)《傷寒論》六經(jīng)的研究，并為此做出了不懈的努力。正如惲鐵樵所言：“《傷寒論》第一重要之處為六經(jīng)，而第一難解之處亦為六經(jīng)，凡讀《傷寒論》無(wú)不于此致力，凡注傷寒者亦無(wú)不于此致力”。
以往對(duì)六經(jīng)病變的各種解釋，有經(jīng)絡(luò)說(shuō)、臟腑說(shuō)、形層說(shuō)、八綱說(shuō)、氣化說(shuō)、階段說(shuō)等，這些學(xué)說(shuō)，各自從不同的角度，在一定程度上分析了傷寒六經(jīng)病證的機(jī)制。后世醫(yī)家將張仲景《傷寒論》的辨證體系概括為“六經(jīng)辨證”，但《傷寒論》篇中，每病之首并無(wú)“經(jīng)”字，亦不以經(jīng)脈統(tǒng)攝全篇，而以“三陰三陽(yáng)”冠之。從字面而言，“六經(jīng)”給人一個(gè)只是經(jīng)脈致病的印象，加之后世用臟腑經(jīng)絡(luò)解釋《傷寒論》，不能全面反映張仲景《傷寒論》的學(xué)術(shù)思想，只是沿用已久，人皆稱之，究其實(shí)質(zhì)，還是“三陰三陽(yáng)”辨證較能貼切張仲景本意。
《傷寒論》的六經(jīng)（三陰三陽(yáng)），全書并未言及經(jīng)絡(luò)內(nèi)容，只是由六經(jīng)提綱來(lái)確定，即太陽(yáng)病的判定即為第1條：“太陽(yáng)之為病，脈浮頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”。陽(yáng)明病為第180條：“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也”。少陽(yáng)病為第263條：“少陽(yáng)之為病，口苦、咽干、目眩也”。少陰病為第281條：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”。太陰病為第273條：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬”。厥陰病為第326條：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中痛熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”。由此可見(jiàn)，從《傷寒論》內(nèi)容看，《傷寒論》之六經(jīng)，雖稱之為病，其實(shí)質(zhì)是證，是疾病癥狀的反應(yīng)，而且來(lái)自八綱，是把癥狀用八綱分類，所歸納的六種證候。八綱中的表、里、半表半里三者，都是病位的反映，而陰、陽(yáng)、寒、熱、虛、實(shí)六者，都是病情的反映。這樣，證候的病情屬陽(yáng)熱實(shí)，病位在表者即是太陽(yáng)；證候的病情屬陰寒虛，病位在表者即是少陰；證候的病情屬陽(yáng)熱實(shí)，病位在里者即是陽(yáng)明；證候的病情屬陰寒虛，病位在里者即是太陰；證候的病情屬陽(yáng)熱實(shí)，病位在半表半里者即是少陽(yáng)；證候的病情屬陰寒虛，病位在半表半里者即是厥陰。這里要注意，八綱也好，六經(jīng)也好，這是我們的先輩通過(guò)觀察上千上萬(wàn)急慢性疾病反映出的癥狀總結(jié)出的6種證候，即不論是急性病還是慢性病，其發(fā)病、變化、痊愈或死亡的證候變化皆不出這6種?？芍?jīng)是用八綱歸類的疾病癥狀反應(yīng)的總結(jié)，不是臟腑經(jīng)絡(luò)的六經(jīng)，是經(jīng)方自成體系的證候理論。
半表半里概念的提出是六經(jīng)形成的關(guān)鍵
現(xiàn)存的《黃帝內(nèi)經(jīng)》及其他東漢前醫(yī)籍皆無(wú)半表半里一詞及類似概念，只見(jiàn)表和里概念。如《漢書·藝文志·方技略》記載：“醫(yī)經(jīng)七家……醫(yī)經(jīng)者，原人血脈、經(jīng)落（絡(luò)）、骨髓、陰陽(yáng)、表里，以起百病之本，死生之分；而用度箴、石、湯、火所施，調(diào)百藥齊和之所宜”、“經(jīng)方十一家……經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深”。古人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)概念，一般謂病初病輕在表，病久病重多入里，即對(duì)病位的概念只有表里、淺深。
《傷寒論》第97條：“血弱、氣盡、腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭(zhēng)，往來(lái)寒熱，休作有時(shí)，嘿嘿不欲飲食，臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之”。是說(shuō)疾病初患癥狀反映在表，經(jīng)過(guò)四五天后（不論是正確的或錯(cuò)誤的治療、或未治療），由于正氣、津液虛損，使血弱氣盡腠理開(kāi)，正氣退據(jù)表之內(nèi)，邪氣乘機(jī)而入于表之內(nèi)，但尚未入于人體之里，這種處于表之內(nèi)、里之外的病位，即半表半里病位。正邪相搏，結(jié)于脅下，從而導(dǎo)致胸脅苦滿、往來(lái)寒熱、不欲飲食、口苦、咽干、目眩等少陽(yáng)證。值得注意的是，臟腑相連，其痛必下者，脅下之處，臟腑相連，邪結(jié)于此，勢(shì)必涉及腸胃，而痛于下?！靶案咄聪拢适箛I也”者，是說(shuō)邪在上，波及于下，影響于胃致胃氣上逆而嘔。張仲景所指的半表半里病位不是少陽(yáng)或其他某一臟腑或某一經(jīng)絡(luò)，而是泛指表之內(nèi)、里之外廣闊的胸腹腔間，它包括了許多臟腑，因謂臟腑相連?！秱摗返?48條：“傷寒五六日，頭汗出、微惡寒、手足冷、心下滿、口不欲食、大便硬、脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)，必有表，復(fù)有里也；脈沉亦在里也，汗出為陽(yáng)微。假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外（表）也。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯”。指本是傷寒，經(jīng)過(guò)五六天，見(jiàn)頭汗出、微惡寒、手足冷、心下滿、口不欲食、大便硬、脈細(xì)，這是因津液虛損后，表現(xiàn)類似少陰表證而實(shí)則邪不在表，已傳入半表半里陰證的厥陰病。就是說(shuō)，是張仲景首先提出了半表半里概念。也就是說(shuō)，張仲景所說(shuō)半表半里概念，是指人患病后癥狀反映于表和里之間的廣闊部位。
《傷寒論》主要方證來(lái)源于《湯液經(jīng)法》，兩書最大的不同，是《湯液經(jīng)法》主用八綱辨證，而《傷寒論》主用六經(jīng)辨證。不言而喻，六經(jīng)是由八綱發(fā)展而來(lái)，其中最重要的證明莫過(guò)于半表半里。
經(jīng)方大家胡希恕及馮世綸老師亦明確提出：張仲景加入了半表半里理念，是形成六經(jīng)理論的關(guān)鍵。八綱辨證（《湯液經(jīng)法》）只有辨寒熱虛實(shí)表里，概略、抽象認(rèn)證。臨床有許多方證如大陰旦湯（小柴胡湯）、小陰旦湯（黃芩湯）等方證不能判定其病位，張仲景加入了半表半里理念，使臨床常見(jiàn)方證都可歸類于其對(duì)應(yīng)病位（即表、里、半表半里3個(gè)病位），又據(jù)每個(gè)病位分為陰陽(yáng)兩類，這樣就很容易確定病位、病性，故經(jīng)方大師胡希恕先生總結(jié)稱：“八綱辨證只具抽象，而六經(jīng)乃有定型”。因而也指出：《傷寒論》的六經(jīng)來(lái)自八綱，即證侯反映于表者，陽(yáng)證為太陽(yáng)病，陰證為少陰??；證候反映于半表半里者，陽(yáng)證為少陽(yáng)病，陰證為厥陰??；證候反映于里者，陽(yáng)證為陽(yáng)明病、陰證為太陰病，這亦即六經(jīng)的實(shí)質(zhì)。《傷寒論》的半表半里理念衍生于八綱，或稱從屬于八綱，正是由于張仲景于八綱辨證中加入了半表半里理念，病位由二變?yōu)槿?，才形成了六?jīng)辨證理論體系。也說(shuō)明了《傷寒論》的六經(jīng)辨證不是經(jīng)絡(luò)臟腑辨證，是有別于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的獨(dú)特辨證理論體系。由以上可知，半表半里是經(jīng)方醫(yī)學(xué)發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的病位理念，應(yīng)當(dāng)注意的是，這個(gè)病位理念與六經(jīng)理念一樣，是人患病后出現(xiàn)的癥狀反映理念，它出現(xiàn)在東漢，是形成六經(jīng)辨證的關(guān)鍵。六經(jīng)來(lái)自八綱，半表半里亦來(lái)自八綱，半表半里病位的出現(xiàn)形成了六經(jīng)。
《傷寒論》三陰三陽(yáng)的位序體現(xiàn)了經(jīng)方的發(fā)展史
有學(xué)者認(rèn)為《傷寒論》三陰三陽(yáng)的位序反映了邪氣由表入里，由陽(yáng)入陰，正氣漸衰的過(guò)程。有學(xué)者認(rèn)為：以《傷寒論》三陰三陽(yáng)的位序作為“六經(jīng)”或“六經(jīng)相傳”說(shuō)的根據(jù)無(wú)文獻(xiàn)依據(jù)，因據(jù)三陰三陽(yáng)順序編次條文始自于唐代孫思邈，而非張仲?！端貑?wèn)·至真要大論》的三陰三陽(yáng)既有陰陽(yáng)氣的多少之異，又各有表里之分。誠(chéng)如張景岳所謂:“太陽(yáng)為開(kāi)，謂陽(yáng)氣發(fā)于外，為三陽(yáng)之表也；陽(yáng)明為闔，謂陽(yáng)氣蓄于內(nèi)，為三陽(yáng)之里也；少陽(yáng)為樞，謂陽(yáng)氣在表里之間。可出可入，如樞機(jī)也”?！疤帪殚_(kāi)，居陰分之表也；厥陰為闔，居陰分之里也；少陰主樞，居陰分之中也。開(kāi)者主出，闔者主入，樞者主出入之間”。若按其開(kāi)闔樞的理解，起樞紐作用的少陽(yáng)和厥陰亦應(yīng)該在中間而不能在最后?！端貑?wèn)·熱論》：“一日太陽(yáng)，二日陽(yáng)明，三日少陽(yáng)，四日太陰，五日少陰，六日厥陰”。太陽(yáng)在表，陽(yáng)明在里，少陽(yáng)在半表半里，若按病情由淺及深傳遞，則其次第必不與《素問(wèn)·熱論》同，應(yīng)該為太陽(yáng)-少陽(yáng)-陽(yáng)明。因此，《傷寒論》之三陰三陽(yáng)排序與《黃帝內(nèi)經(jīng)》有本質(zhì)的區(qū)別。
半表半里最早見(jiàn)于《傷寒論》，其出現(xiàn)標(biāo)志著六經(jīng)辨證論治體系形成?！秱摗分饕獌?nèi)容來(lái)源于《湯液經(jīng)法》，現(xiàn)今已形成共識(shí)。楊紹伊以“張仲景論廣湯液為十?dāng)?shù)卷”為據(jù)，又以文字特點(diǎn)考證，據(jù)“與商書商頌形貌即相近，其方質(zhì)廉厲之氣比東漢之逸靡、西京之宏肆、秦書之譙譙、周書之諤諤”，認(rèn)為《湯液經(jīng)法》出自殷商，張仲景據(jù)此論廣為《傷寒論》，故原文一字無(wú)遺存在于《傷寒論》中。對(duì)比《湯液經(jīng)法》和《傷寒論》可看出，《傷寒論》中才出現(xiàn)了半表半里理念?！稘h書·藝文志·方技略》記載：“經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結(jié)，反之于平。及失其宜者，以熱益熱，以寒增寒，精氣內(nèi)傷，不見(jiàn)于外，是所獨(dú)失也”。這是歷史學(xué)家描繪的經(jīng)方特點(diǎn)，即用藥物的寒熱溫涼陰陽(yáng)屬性，來(lái)應(yīng)對(duì)疾病的淺、深（表、里）、寒、熱、虛、實(shí)，調(diào)解人體的陰陽(yáng)平衡，即以八綱理論指導(dǎo)治病。
這里要注意的是，當(dāng)時(shí)的經(jīng)方用八綱，病位概念只是淺、深（表、里），無(wú)半表半里。把《傷寒論》（宋代趙開(kāi)美本）與《金匱玉函經(jīng)》、《注解傷寒論》等版本進(jìn)行對(duì)比，可發(fā)現(xiàn)后者有“辨不可發(fā)汗病、辨可發(fā)汗病、辨發(fā)汗后病、辨不可吐、辨可吐、辨不可下病、辨可下病、辨發(fā)汗吐下后病”等篇章，通過(guò)考證及臨床研究，筆者發(fā)現(xiàn)這不是簡(jiǎn)單的編寫問(wèn)題，而正是標(biāo)明了經(jīng)方發(fā)展史。
眾所周知，發(fā)汗用于表證，吐、下用于里證，這里沒(méi)有《傷寒論》所論述的和法，可知漢以前對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，疾病初期證在表，不愈則入里。在表用發(fā)汗治療，不愈入里用吐、下治療，一直沿續(xù)到東漢。從《傷寒論》中可看到：這種只有表、里概念指導(dǎo)臨床，產(chǎn)生了很多的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，疾病有在表者，有在里者，還有不在表亦不在里，而在表、里之間即半表半里者，治不能用汗法，亦不能用吐下，只能用和法，這就是長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐產(chǎn)生了半表半里理念。
綜上所述，《傷寒論》屬經(jīng)方體系，經(jīng)方的理論主要用八綱辨證，《傷寒論》的六經(jīng)實(shí)質(zhì)是八綱歸類的疾病癥狀反應(yīng)的總結(jié)，而半表半里概念的提出是六經(jīng)形成的關(guān)鍵。古人總結(jié)經(jīng)方的過(guò)程即為先認(rèn)識(shí)到表、里，后認(rèn)識(shí)到半表半里，三陽(yáng)證先認(rèn)識(shí)到表陽(yáng)證太陽(yáng)和里陽(yáng)證陽(yáng)明，后認(rèn)識(shí)到半表半里陽(yáng)證少陽(yáng)，故三陽(yáng)的排序是太陽(yáng)→陽(yáng)明→少陽(yáng)；三陰證先認(rèn)識(shí)到里陰證太陰和表陰證少陰，后認(rèn)識(shí)到半表半里陰證厥陰，并感到疑問(wèn)最多的是厥陰，故三陰的排序是太陰→少陰→厥陰。這也是事物發(fā)展的自然規(guī)律、客觀規(guī)律，半表半里的形成標(biāo)志著六經(jīng)辨證的成熟。通過(guò)考證及臨床研究，《傷寒論》中三陽(yáng)三陰排序“太陽(yáng)-陽(yáng)明-少陽(yáng)-太陰-少陰-厥陰”不是簡(jiǎn)單的編寫問(wèn)題，更與經(jīng)絡(luò)相傳無(wú)關(guān)，而正是標(biāo)明了經(jīng)方發(fā)展史。
本文整理自《從《傷寒論》三陰三陽(yáng)位序看六經(jīng)實(shí)質(zhì)及經(jīng)方發(fā)展史》
鮑艷舉經(jīng)方六經(jīng)辯證
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