暴聾(突發(fā)性聾)診療方案

一、概述

突發(fā)性聾是指突然發(fā)生的原因不明的非波動性聽力損失。多單耳發(fā)病。男、女發(fā)病率無差別，左右側發(fā)病率無明顯差別。多發(fā)病于40歲以后，發(fā)病率有增加趨勢。突發(fā)性聾，相當于中醫(yī)“暴聾”范疇。

二、診斷

(一)疾病診斷

1、中醫(yī)診斷標準

參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》(ZY／T00 1.6—94))、普通高等教育“十一五”國家級規(guī)劃教材《中醫(yī)耳鼻咽喉科學》第二版(王士貞主編，中國中醫(yī)藥出版社，2007年)。
診斷依據：
(1)聽力突然下降，1～3天內聽力下降達到高峰，多為單耳發(fā)病?；虬槎Q、眩暈。
(2)常有惱怒、勞累、感寒等誘因。
(3)耳部檢查：鼓膜多無明顯變化。
(4)聽力檢查主要呈感音神經性聾。
(5)應與耳眩暈、耳脹相鑒別。

2、西醫(yī)診斷標準

參照全國高等醫(yī)藥院校五年制教材《耳鼻咽喉頭頸外科學》第七版(田勇泉主編，人民衛(wèi)生出版社，2008年)，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科分會2005年制定的《突發(fā)性聾診斷和治療指南》)。
(1)突然發(fā)生的聽力損失，可在數分鐘、數小時或3天以內。
(2)非波動性感音神繹性聽力損失，可為輕、中或重度，甚至全聾。至少在相連的兩個頻率聽力下降20dBHL以上。多為單側，偶有雙側同時或先后發(fā)生。
(3)病因不明(未發(fā)現(xiàn)明確原因包括全身或局部因素)。
(4)可伴耳鳴、耳堵塞感。
(5)可伴眩暈、惡心、嘔吐，但不反復發(fā)作。
(6)除第八顱神經外，無其它顱神經受損癥狀。

(二)證候診斷

1、風邪外犯證：多因感冒或受寒之后，突發(fā)耳聾，伴鼻塞、流涕，或有頭痛、耳脹悶，或有惡寒、發(fā)熱、身痛。舌質紅，苔薄白，脈浮。
2、肝火上炎證：情志抑郁或惱怒之后，突發(fā)耳聾，耳鳴如潮或風雷聲，伴口苦口干，便秘尿黃，面紅、目赤。舌紅，苔黃，脈弦數。
3、痰火郁結證：耳聾耳鳴，耳中脹悶，或見頭暈目眩，胸脘滿悶，咳嗽痰多，口苦或淡而無味，二便不暢。舌紅，苔黃膩，脈滑數。
4、血瘀耳竅證：耳聾突然發(fā)生，并迅速發(fā)展，常伴耳脹悶感或耳痛，耳鳴不休，或有眩暈。舌質暗紅，脈澀。
5、氣血虧虛證：聽力下降，每遇疲勞之后加重，或見倦怠乏力，聲低氣怯，面色無華，食欲不振，脘腹脹滿，大便溏薄，心悸失眠，舌質淡紅，苔薄白，脈細弱。

三、治療方案

(一)中醫(yī)辨證論治

1、風邪外犯證

治法：宣肺解表，散邪通竅。
方藥：宣肺通竅湯加減。麻黃、杏仁、防風、川芎、僵蠶、柴胡、路路通、石菖蒲、蒼耳子、白芷、甘草。
注意：該方因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫(yī)師指導下服用。

2、肝火上炎證

治法：清肝瀉熱，開郁通竅。
方藥：龍膽瀉肝湯加減。龍膽草、梔子、黃芩、柴胡、車前子、澤瀉、生地、丹皮、當歸、菖蒲、甘草。
注意：該方因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫(yī)師指導下服用。

3、痰火郁結證

治法：化痰清熱，散結通竅。
方藥：清氣化痰丸加減。膽南星、僵蠶、杏仁、瓜蔞仁、半夏、茯苓、陳皮、枳實、石菖蒲、甘草。
注意：該方因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫(yī)師指導下服用。

4、血瘀耳竅證

治法：活血化瘀，通利耳竅。
方藥：通竅活血湯加減。川芎、當歸、赤芍藥、桃仁、紅花、柴胡、丹參、路路通、石菖蒲、黃芪、青皮。
注意：該方因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫(yī)師指導下服用。

5．氣血虧虛證

治法：健脾益氣，養(yǎng)血通竅。
方藥：歸脾湯加減。黨參、黃芪、白術、當歸、茯神、遠志、酸棗仁、柴胡、龍眼肉、木香、甘草。
注意：該方因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫(yī)師指導下服用。

(二)靜脈滴注中藥注射液

可選用香丹注射液、川芎嗪注射液、脈絡寧注射液、三七總皂苷注射液(血塞通或血栓通)等。

(三)針灸治療

1、體針

取穴以局部為主配伍全身辨證取穴。主要局部穴位有聽宮、聽會、翳風、耳門四穴，可輪流選用1～2穴。
(1)局部選穴：耳門、聽宮、聽會、翳風等。
(2)遠端選穴：中脘、下脘、氣海、關元、商曲、陰都等穴。
(3)辨證取穴
疏風散邪——外關、合谷
清肝瀉火——太沖、太溪
化痰利濕——豐隆、水道
活血祛瘀——膈俞、血海
氣血虧虛——脾俞、足三里

2、淺針療法

取翳風(患側)、聽會(患側)、腎俞(雙側)、關元、太溪(雙側)等穴位，用補法。

3．灸法

可選三陰交、足三里等穴懸灸、隔姜灸或熱敏灸。

(四)按摩治療

1、鳴天鼓：兩手掌心緊貼兩耳，兩手食指、中指、無名指、小指橫按在兩側枕部，兩中指相接觸，將兩食指翹起疊在中指上面，用力滑下，重重地叩擊腦后枕部，即可聞及洪亮清晰之聲如擊鼓。
2、營治城廓：以兩手分別自上而下按摩兩側耳輪。
3、鼓膜按摩：以手食指(或中指)按壓耳屏，隨按隨放。

(五)其他療法

1．可選用高壓氧、聲信息、微波等治療。
2．根據患者情況，可選用活血通絡安神的藥物煎煮，于睡前進行中藥沐足。

(六)護理

1．慎起居，節(jié)飲食，禁煙酒。
2．注意情志護理，避免憂郁、焦慮等不良情緒。
3．預防外感，及時治療感冒癥狀。

四、注意事項

1.早期積極治療，凡病程越短，聽力損失越清，療效越好。
2.急性期宜臥床，適當墊枕，避免用力及噪聲刺激，低鹽飲食。
3.戒煙，保持心情舒暢。

五、難點分析及解題思路

突發(fā)性耳聾是一個較為難以治愈的耳科疾病，雖然歷代醫(yī)家對本病的認識較多，并積累了不少的經驗，但由于本病的發(fā)病原因較為復雜，突發(fā)性耳聾可以在無任何誘因的情況下，突然發(fā)病或全聾，給患者帶來極大的痛苦，甚至對生活失去信心。漸進性神經性耳聾，則因療效欠滿意，給患者的工作、學習和生活帶來極大的不便。所以對本病的預防及早期發(fā)現(xiàn)，如何進行治療及提高治愈率等有關問題成為我們研究治療上的難點。
解題思路
1、提高突發(fā)性的神經性耳聾臨床療效，關鍵是發(fā)病后馬上能及時診治，并使用中西醫(yī)結合、全身與局部同時采用多種綜合治療方法，則療效較好。我們認為突發(fā)性神經性耳聾的中醫(yī)主要病機為氣血瘀阻耳竅而致，如能及時使用行氣活血祛瘀通竅藥物，如丹參、葛根、毛冬青、川芎、桃仁等，并結合靜脈滴用丹參注射液、克栓酶、降纖酶等，并配合局部耳針治療，耳鳴信息治療、耳部穴位藥物注射綜合治療，則能取得較好療效，而治療的關鍵是把握治療的時機。
2、傳統(tǒng)醫(yī)學博大精深，對于耳聾治療提出了豐富的治療方法，特別是對于耳聾后期治療記載尤為豐富，如《備急千金要方》就記載了十幾個塞耳方，“治耳聾方；巴豆十四枚，成煉松脂半兩，右二味合治丸如黍米大小，綿裹以釵頭著耳中，一日一易，藥如硬，微火炙之，以汗出乃愈，大效”。對于西醫(yī)學治療感音性耳聾后期束手無策時，傳統(tǒng)醫(yī)學提供了一些新的方法。并且隨著西醫(yī)學的不斷進步，也逐步證明傳統(tǒng)醫(yī)學的科學性；傳統(tǒng)認為毛細胞的破壞是不可逆的，但近年來研究發(fā)現(xiàn)動搖了這一觀點。cruz和Cotanche發(fā)現(xiàn)鳥類耳蝸毛細胞有再生能力。在哺乳動物的模型中也發(fā)現(xiàn)螺旋器機械性損傷后能發(fā)生靜毛細胞的修復。這些研究的新進展，為感音性神經性耳聾的患者和臨床的治療帶來了新的希望。因此我們認為漸進性的神經性耳聾的治療醫(yī)生首先應做好病人的解釋工作，幫助患者樹立長期治療的信心，這樣才有治療的機會。治療時應根據不同的病因病機，全身治療選用補益脾腎、舒肝理氣、活血祛瘀等法治療。中成藥可選用我院制劑耳聰膠囊、耳聾左慈丸等；局部治療結合耳鳴信息治療、耳部穴位藥物注射及電針綜合治療，調和各臟腑功能氣血，從而提高聽力，改善耳鳴。近年來的研究顯示，根據中醫(yī)辨證施治理論，對于漸進眭耳聾采取升清降濁法、益腎開竅法、活血化瘀法、峻補下焦精血法、通降胃腸法、補中益氣法等治療方法，療效確切。

六、療效評價

(一)評價標準

參照2005年中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會制訂的《突發(fā)性聾的診斷和治療指南》)及《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準一一中醫(yī)耳鼻喉科病證診斷療效標準》(ZY/T00 1.6—94)。
根據聽力及主要伴隨癥狀(如耳鳴、眩暈、耳堵塞感等)的改變將療效分為痊愈、顯效、有效、無效四個等級：
痊愈：受損聽力恢復正常或恢復至發(fā)病前狀態(tài)，且主要伴隨癥狀消失。
顯效：受損聽力平均提高≥30dBHL，主要伴隨癥狀明顯改善。
有效：受損聽力平均提高≥1 5 dBHL，主要伴隨癥狀減輕。
無效：受損聽力平均提高<1 5 dBHL，主要伴隨癥狀無改變。

(二)評價方法