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精索靜脈曲張(VC) 是一種血管病變，指精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常擴張、伸長和迂曲。臨床常表現(xiàn)為陰囊疼痛不適、不育與睪丸萎縮等，是男科臨床常見疾病之一，也是男性不育的常見原因之一，其患病率根據(jù)評價方的法不同而有所區(qū)別（精索靜脈曲張患者的一級親屬患病的概率顯著增加）。

①精索靜脈曲張按年齡可分為成年型(年齡＞18歲)和青少年型(10-18歲)；

②精索靜脈曲張按病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性：

原發(fā)性精索靜脈曲張多見于青壯年，病因不明，直立或行走時明顯，平臥休息后可緩解;

繼發(fā)性精索靜脈曲張較少見，多因左腎靜脈或下腔靜脈病理性阻塞、外在壓迫等造成精索靜脈回流障礙所致，平臥后不能緩解。

①靜脈瓣有防止靜脈血返流的作用，當(dāng)精索靜脈瓣缺如或功能不良時可導(dǎo)致血液返流；

②精索靜脈壁及其周圍結(jié)締組織薄弱或提睪肌發(fā)育不全；

③人的直立姿勢影響精索靜脈回流；

左側(cè)精索靜脈曲張較右側(cè)常見，可能原因為:

①左側(cè)精索內(nèi)靜脈行程長，呈直角匯入左腎靜脈，靜脈壓力較大;

②左腎靜脈在腸系膜上動脈與腹主動脈之間受壓，影響左側(cè)精索內(nèi)靜脈回流甚至導(dǎo)致返流( 稱為“胡桃夾”現(xiàn)象) ;

③精索內(nèi)靜脈瓣缺如更常見于左側(cè)。

繼發(fā)性精索靜脈曲張發(fā)病常與左腎靜脈或腔靜脈瘤栓阻塞、腎腫瘤、腹膜后腫瘤、盆腔腫瘤、巨大腎積水或腎囊腫、異位血管壓迫等有關(guān)。

精索靜脈曲張患者可出現(xiàn)患側(cè)陰囊部持續(xù)性或間歇性的墜脹感、隱痛、鈍痛，站立及行走時明顯，平臥休息后減輕。多數(shù)患者在體檢時發(fā)現(xiàn)陰囊內(nèi)無痛性蚯蚓狀團塊，或因為不育就診時被發(fā)現(xiàn)。（注意詢問既往史及婚育史）。

體格檢查時應(yīng)重點對陰囊及其內(nèi)容物等進行檢查，包括站立位和平臥位檢查，并行 Valsalva 試驗以了解患者是否存在迂曲、擴張的靜脈團（應(yīng)注意鑒別瘦長體型患者可能存在的胡桃夾綜合征）。

影像學(xué)檢查手段主要包括：

①彩色多普勒超聲檢查：彩色多普勒超聲檢查對精索靜脈曲張的診斷及分型具有重要價值，是精索靜脈曲張的首選輔助檢查手段；

②CT、MRI：一般不推薦。繼發(fā)性精索靜脈曲張尋找病因及鑒別診斷時可選；

③血管造影：精索內(nèi)靜脈造影有助于降低高位結(jié)扎手術(shù)的失敗率。

①臨床型Ⅰ度:陰囊觸診時無異常，但患者屏氣增加腹壓(Valsalva試驗)時可捫及曲張的精索靜脈。

②臨床型Ⅱ度: 陰囊觸診可捫及曲張的精索靜脈；

③臨床型Ⅲ度:視診可以看見陰囊內(nèi)曲張靜脈團塊，陰囊觸診時可捫及明顯增大、曲張的靜脈團。

依據(jù)臨床及超聲診斷可將精索靜脈曲張分為臨床型與亞臨床型：

亞臨床型精索靜脈曲張:臨床觸診陰性，超聲平靜呼吸檢查:DR1.8-2.1mm，但無返流，在Valsalva動作時有返流，TR1-2s。

臨床型精索靜脈曲張分為3 度：

①臨床型精索靜脈曲張Ⅰ度：臨床觸診陽性且超聲平靜呼吸檢查DR2.2-2.7mm，在Valsalva 動作時有返流，TR2-4s。

②臨床型精索靜脈曲張Ⅱ度：臨床觸診陽性且超聲平靜呼吸檢查DR2.8-3.1mm， 在Valsalva 動作時有返流，TR4-6s。

③臨床型精索靜脈曲張Ⅲ度：臨床觸診陽性且超聲平靜呼吸檢 查DR≥3.1mm，在Valsalva 動作時有返流，TR≥ 6 s。

根據(jù)精索內(nèi)靜脈造影的結(jié)果可分為 3 度:

①輕度: 造影劑在精 索內(nèi)靜脈內(nèi)逆流長度達5 cm;

②中度: 造影劑逆流至腰椎4 ～5 水平;

③重度:造影劑逆流至陰囊內(nèi)。

睪丸功能評價包括睪丸的大小及質(zhì)地、精液檢查、血清睪酮、血清FSH、黃體生成素(LH) 、 泌乳素(PRL) 、雌激素(E)、血清抑制素B、睪丸活檢等。

對于原發(fā)性精索靜脈曲張患者的治療應(yīng)綜合患者的實際情況，如是否伴有不育或精液質(zhì)量異常、有無臨床癥狀、靜脈曲張程度及有無其他并發(fā)癥等，其治療手段主要包括一般治療、藥物治療及手術(shù)治療。

對于繼發(fā)性精索靜脈曲張患者的治療應(yīng)積極尋找和治療原發(fā)病。

包括生活方式和飲食的調(diào)節(jié)（如控制煙酒、清淡飲食、避免進行增加腹壓的運動等）及物理療法（包括降溫療法和陰囊托法等）等。

包括針對精索靜脈曲張的藥物、改善癥狀的其他藥物（如對于局部疼痛不適者可給予非甾體類抗炎藥等）、改善精液質(zhì)量的藥物 （適用于合并生殖功能損害且有生育要求的精索靜脈曲張患者）等。

成年臨床型精索靜脈曲張手術(shù)適應(yīng)證：

1.同時具備以下3個條件:

①不育;

② 精液質(zhì)量異常; 

③ 女方生育能力正常，或雖患有引起不孕的相關(guān)疾病，但可治愈；

2. 雖暫無生育要求，但檢查發(fā)現(xiàn)精液質(zhì)量異常者；

3.精索靜脈曲張臨床癥狀(如會陰部或睪丸的墜脹、疼痛等)較嚴重，明顯影響生活質(zhì)量，經(jīng)保守治療改善不明顯， 可考慮行手術(shù)治療；

4. Ⅱ度或Ⅲ 度精索靜脈曲張，血清睪酮水平明顯下降，排除其他疾病所致者。

亞臨床型的精索靜脈曲張：

對于亞臨型的精索靜脈曲張患者，一般不推薦行手術(shù)治療;但對于一側(cè)臨床型，另一側(cè)為亞臨床型的精索靜脈曲張患者，有手術(shù)指征時，可行雙側(cè)手術(shù)治療。

青少年型精索靜脈曲張手術(shù)適應(yīng)證：

① Ⅱ度或Ⅲ度精索靜脈曲張;

② 患側(cè)睪丸容積低于健側(cè)20%者;

③ 睪丸生精功能下降 ;

④ 由精索靜脈曲張引起較嚴重的相關(guān)癥狀者;

⑤ 雙側(cè)精索靜脈曲張。

注意：兒童期及青少年期精索靜脈曲張應(yīng)積極尋找有無原發(fā)疾病。

精索靜脈曲張的外科治療方法包括手術(shù)治療和介入治療(順行或逆行) 。

手術(shù)治療包括傳統(tǒng)經(jīng)腹股溝途徑、經(jīng)腹膜后途徑、經(jīng)腹股溝下途徑精索靜脈結(jié)扎術(shù)、顯微技術(shù)腹股溝途徑或腹股溝下途徑精索靜脈結(jié)扎術(shù)及腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)等。

精索靜脈結(jié)扎術(shù)后常見的并發(fā)癥主要有鞘膜積液、睪丸動脈損傷及精索靜脈曲張持續(xù)存在或復(fù)發(fā)等。

鞘膜積液：鞘膜積液是精索靜脈結(jié)扎術(shù)后最常見的并發(fā)癥，淋巴管損傷或被誤扎是引起鞘膜積液的主要原因。

睪丸動脈損傷：術(shù)后睪丸萎縮的發(fā)生多因手術(shù)時結(jié)扎或損傷睪丸動脈所致

精索靜脈曲張持續(xù)存在或復(fù)發(fā)：精索靜脈曲張復(fù)發(fā)的原因與精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)后新建立的側(cè)支循環(huán)靜脈功能異常及漏扎精索內(nèi)靜脈的屬支、精索外靜脈、引帶靜脈等有關(guān)。

隨訪的目的是評估療效、盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并給予相應(yīng)的治療。

參考文獻

《精索靜脈曲張診斷與治療中國專家共識》

中華男科學(xué)雜志 2015，21(11) : 1035 －1042