心血管用藥禁忌
轉(zhuǎn)載自： 師記恩 轉(zhuǎn)載于：2010-07-13 08:07 | 分類(lèi)：醫(yī)學(xué)課堂 閱讀：(0) 評(píng)論：()
剛下臨床時(shí)我們科主任查房的時(shí)候就語(yǔ)重心長(zhǎng)的多次對(duì)年輕醫(yī)生說(shuō)：不知道 心血管藥物的適應(yīng)癥不可怕， 但不知道禁忌癥就很可怕了！
我們的專(zhuān)業(yè)決定了臨床用藥的復(fù)雜性和難度，比如，心律失常中都是那幾種抗心律失常藥物，在單純快速房顫時(shí)可選洋地黃控制心室率，但是快速房顫伴有預(yù)激綜合癥時(shí)洋地黃則不能選用，因?yàn)檠蟮攸S能縮短旁路不應(yīng)期，使產(chǎn)生快速的心室率，甚至誘發(fā)室顫，后果嚴(yán)重。
類(lèi)似的問(wèn)題很多，真是失之毫厘，謬以千里！ 我們年輕低年資醫(yī)生在臨床工作中對(duì)藥物的選擇上經(jīng)驗(yàn)不足，但掌握這些對(duì)心血管專(zhuān)科醫(yī)生又 頗為重要，尤其在現(xiàn)在這樣的醫(yī)療環(huán)境中，是絕容不得半點(diǎn)疏忽的！！
(一）倍他樂(lè)克的禁忌癥。
1 心原性休克 有癥狀的低血壓（阻滯B受體，收縮血管，降低血壓）
2 病竇 （延長(zhǎng)房室結(jié)的不應(yīng)期，降低心室率）
3 有癥狀的Ⅱ，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯 （同上）
4 不穩(wěn)定的，失代償性心力衰竭患者（阻滯B1受體，負(fù)性肌力作用，減少心排血量）
5支氣管哮喘 阻塞性肺氣腫（阻滯b2受體，收縮平滑肌）
6重度外周血管病變伴靜息缺血（收縮血管，減少血流）
7重度抑郁患者
8過(guò)敏
（二）地高辛
禁忌：（1）任何強(qiáng)心苷制劑中毒
（2）室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)
（3）梗阻型肥厚型心肌?。ㄈ舭槭湛s功能不全或心房顫動(dòng)可以考慮）
（4）預(yù)激綜合癥伴心房顫動(dòng)或撲動(dòng)
注意事項(xiàng)：本品可通過(guò)胎盤(pán)，故妊娠后期母體用量可能增加，分娩后6周計(jì)量需要漸減
本品可排入乳汁，哺乳期婦女應(yīng)用需權(quán)衡利弊
下列情況，慎用：
低鉀血癥、不完全性房室傳導(dǎo)阻止、高鈣血癥、甲狀腺功能低下、缺血性心臟病、急性心肌梗死、心肌炎、腎臟功能損害
有嚴(yán)重或完全性房室傳導(dǎo)阻滯且半正常血鉀者的洋地黃患者不應(yīng)同時(shí)應(yīng)用鉀鹽，但噻嗪類(lèi)利尿藥與本品同用時(shí)常需給予鉀鹽，以防止低鉀血癥狀.
藥物相互作用：（1）與兩性霉素、皮質(zhì)激素或失鉀利尿藥如布美他尼等同用時(shí)，可引起低血鉀癥狀
（2）與抗心律失常藥、鈣鹽注射劑、可卡因加強(qiáng)而導(dǎo)致心律失常
（3）與奎尼定同用，可使血藥濃度增加一倍，甚至到達(dá)中毒濃度
（4）與維拉帕米同用時(shí)，由于降低全身對(duì)地高辛的清楚率而提高其血藥濃度，引起嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩
（5）卡托普利可使本品血藥濃度增高
（6）吲哚美辛可減少本品清楚率，使本品半衰期延長(zhǎng)，有洋地黃中毒危險(xiǎn)
（7）紅霉素由于改變腸胃菌群，可增加本品在腸胃吸收
（三）胺碘酮在臨床上的應(yīng)用
禁忌癥:
1.房室傳導(dǎo)阻滯;
2.心動(dòng)過(guò)緩;
3.甲狀腺功能障礙;
4.對(duì)碘過(guò)敏者禁用.
下列情況應(yīng)該慎用:
QT延長(zhǎng)綜合征,低血壓,肝肺功能不全,嚴(yán)重充血性心衰患者以及孕婦應(yīng)該慎用,服本品時(shí)不宜哺乳.并且兒童不宜使用.
順便提一下該藥的不良反應(yīng):
胃腸道反應(yīng),如食欲不振,惡心,嘔吐,腹脹和便秘;角膜色素沉著;偶見(jiàn)皮疹.
（四）ACEI類(lèi)禁忌癥：
1，無(wú)尿性腎功能衰竭，
2，妊娠哺乳期婦女
3，對(duì)ACE 抑制藥物過(guò)敏者。
4，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、血肌醉水平明顯升高（> 225 umol / L ）、高血鉀 ( > 5 . 5 mmol /L ) 及低血壓者亦不宜應(yīng)用本類(lèi)藥物。
（五）心律平(普羅帕酮) 為一種常用的抗快速心律失常藥,用于各種類(lèi)型室上性心動(dòng)過(guò)速,室早及難治性室速。使用時(shí)要特別注意其負(fù)性肌力作用（口服時(shí)不影響心功能），以及對(duì)竇房結(jié)的抑制和房室阻滯。心功能不全及傳導(dǎo)障礙者禁忌或慎用。另外其可加重支氣管痙攣，哮喘及肺心病者忌！
（六）ACEI類(lèi)副作用：
咳嗽
急性腎功能衰竭
血管性水腫：少見(jiàn)，可發(fā)生在治療的任何時(shí)間，但通常發(fā)生在服用首劑時(shí)。
高鉀血癥
蛋白尿
低血壓：嚴(yán)重的低血壓多見(jiàn)于容量不足的病人。
頭痛
皮疹
中性粒細(xì)胞減少/粒細(xì)胞缺乏：許多ACEI曾報(bào)道有中性粒細(xì)胞減少或缺乏，血液異常和膠原疾病與劑量大和腎功能不全有關(guān)。
眩暈
孕婦，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄伴孤立腎患者禁用。
（七）噻嗪類(lèi)利尿劑:
1.低血鉀的病 人應(yīng)該慎用或減少此類(lèi)利尿劑的應(yīng)用,或與保鉀利尿劑合用 ,還應(yīng)進(jìn)行必要的臨床監(jiān)測(cè).文獻(xiàn)報(bào)道,有心肌損害和心律失常的病人,用利尿降壓藥時(shí)應(yīng)慎重,并以小劑量間斷使用為宜.
2.低鈉血癥 .
3.高尿酸血癥 噻嗪類(lèi)利尿劑能干擾尿酸由腎小管排出,使血中尿酸水平增高,特別是有腎功能損害時(shí),更易引起痛風(fēng)或誘發(fā)痛風(fēng)的發(fā)作.病人多表現(xiàn)為全身小關(guān)節(jié)紅、腫、痛,停用噻嗪類(lèi)利尿劑后癥狀可減輕或消失.
4高血糖癥 噻嗪類(lèi)利尿劑可降低糖耐量,其機(jī)制可能與抑制胰島素的釋放有關(guān).
5高血脂癥 噻嗪類(lèi)利尿劑可引起血膽固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白增高;高密度脂蛋白降低.
（八）記得剛在急診室上班不久，
來(lái)了個(gè)室上速的患者，當(dāng)時(shí)心率150－160bpm
當(dāng)時(shí)急診室的醫(yī)生喜歡用異搏定，習(xí)慣性用藥。
我就用異搏定5mg稀釋后緩慢靜推，才推了沒(méi)多少，
心電監(jiān)護(hù)馬上顯示降至50－60bpm，馬上予以停用，
雖然降下來(lái)了，效果還真不錯(cuò)。但是心里還是嚇了一跳，太厲害了。
如果心跳停止還不糟糕。剛好管臨床的副院長(zhǎng)來(lái)了
問(wèn)我有關(guān)異搏定的禁忌時(shí)，我更是慚愧啊。
現(xiàn)在碰到室上速與室速的病人，
我喜歡用可達(dá)龍，
如果室速的病人，可達(dá)龍與利多卡因選擇。
1異搏定，【禁忌】 心源性休克，急性心肌梗塞并發(fā)癥，II或III度房室傳導(dǎo)阻滯，竇房傳導(dǎo)阻滯，病理性竇房結(jié)綜合征，明顯心力衰竭。
『慎用』 I度房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、房顫／房撲和預(yù)激綜合征患者及妊娠和哺乳期婦女。
2利多卡因 ，【禁忌】
（1）對(duì)局部麻醉藥過(guò)敏者禁用。
（2）阿-斯氏綜合征（急性心源性腦缺血綜合征）、預(yù)激綜合征、嚴(yán)重心傳導(dǎo)阻滯（包括竇房、房室及心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯）患者靜脈禁用。
3可達(dá)龍，房室傳導(dǎo)阻滯及心動(dòng)過(guò)緩病人忌用。 能使地高辛的血藥濃度明顯升高，兩藥合用有導(dǎo)致心臟停跳的報(bào)導(dǎo)。與印滿(mǎn)丙二胺或普羅卡因胺也不能合用。如合用時(shí)，應(yīng)減少劑量。
（九）他汀類(lèi)藥物的禁忌癥
1。孕婦、哺乳期婦女及計(jì)劃妊娠的婦女禁用他汀類(lèi)藥物。
2一部分高脂血癥兒童雖可耐受10～40mg/d的辛伐他汀或20mg/d洛伐他汀，但一般不用于兒童。
3他汀類(lèi)藥物主要經(jīng)肝臟代謝和排除，普伐他汀亦可經(jīng)腎臟排泄，當(dāng)腎功能衰竭時(shí)，由于經(jīng)腎臟排泄的神經(jīng)纖維酸衍生物蓄積，促進(jìn)了他汀類(lèi)對(duì)橫紋肌的溶解作用。因此，肝腎功能輕度受損，應(yīng)十分慎重使用。若肝腎功能明顯受損應(yīng)禁用他汀類(lèi)藥物。
4嚴(yán)重酗酒者使用他汀類(lèi)藥物后應(yīng)嚴(yán)密隨訪(fǎng)觀(guān)察。膽汁淤積應(yīng)停止使用。
5急重癥感染、低血壓、大手術(shù)、外傷、嚴(yán)重代謝和內(nèi)分泌疾患、電解質(zhì)紊亂及未控制的癲癇等均是增加橫紋肌溶解和誘發(fā)腎功衰竭的危險(xiǎn)因素，應(yīng)禁用所有種類(lèi)的他汀類(lèi)藥物。
6他汀類(lèi)過(guò)敏或有肌病史者禁用
他汀類(lèi)相關(guān)性肌病的危險(xiǎn)因素
1。高齡（大于80歲患者）女性多見(jiàn)
2。體形瘦小，虛弱
3。多系統(tǒng)疾?。阅I功能不全，尤其糖尿病引起）
4。合用多種藥物飲食：：如紅霉素，非諾貝特，消膽胺，煙酸，阿司匹林，環(huán)孢素，伊曲康唑等合用，都會(huì)引起增加引發(fā)肌病的危險(xiǎn)，尤其對(duì)長(zhǎng)期服藥的病人來(lái)說(shuō)，會(huì)出現(xiàn)橫紋肌溶解甚至嚴(yán)重的壞死性肌病。食物中大量西柚汁
（十）1. 1，6-二磷酸果糖大家都很熟，它一定不要和堿性藥物前后用，我院發(fā)生2例患者1，6-二磷酸果糖輸完后，立即接上潘托拉唑注射時(shí)，輸液管中甚至瓶中立即變色，發(fā)現(xiàn)已晚耶，幸好病人沒(méi)大問(wèn)題，家屬才沒(méi)將事情鬧大。
2.大家也許很熟悉銀杏達(dá)莫注射液（杏?。┌桑以谵D(zhuǎn)科時(shí)看見(jiàn)內(nèi)科科室基本都有用的，覺(jué)得效果都不錯(cuò)。其實(shí)，在心內(nèi)科，我很少用，據(jù)我這3年多的觀(guān)察，在好多心電圖缺血比較重或者經(jīng)造影提示狹窄比較重的患者，輸注該藥加重患者心絞痛發(fā)作的頻率，有時(shí)輸液時(shí)都有發(fā)作，停用杏丁后好轉(zhuǎn)。考慮可能是杏丁中雙密達(dá)膜具有“竊血”現(xiàn)象有關(guān)！
（十一）硝酸酯類(lèi)藥物的禁忌和慎用
一.禁忌:
1.青光眼患者,眼內(nèi)壓增高者.
2.對(duì)有機(jī)硝化物過(guò)敏者.
3顱內(nèi)高壓者.
4.嚴(yán)重貧血患者.
5.嚴(yán)重低血壓者.
6.快速型心率時(shí)?；颊?
7肥厚型心肌病.
二.慎用:
1.妊娠和哺乳期婦女.
2.急性心肌梗死伴心室充盈壓過(guò)低時(shí).
3.前列腺肥大者.
（十二）阿斯匹林
禁忌:對(duì)阿司匹林或其他非甾體抗炎藥以及咖啡因類(lèi)藥物過(guò)敏者，血友病、活動(dòng)性消化性潰瘍及其他原因所致消化道出血者禁用。3個(gè)月齡以下嬰兒禁用。
【注意事項(xiàng)】
1．6歲以下兒童及年老體弱者慎用。
2．有哮喘及其他過(guò)敏反應(yīng)者，葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷者，痛風(fēng)患者，心、肝、腎功能不全者，血小板減少者及其他出血傾向者應(yīng)慎用。
3．長(zhǎng)期大量應(yīng)用時(shí)應(yīng)定期檢查紅細(xì)胞壓積、肝功能及血清水楊酸含量。
4．交叉過(guò)敏反應(yīng)：對(duì)本品過(guò)敏時(shí)也可能對(duì)另一種水楊酸類(lèi)藥或另一種非水楊酸類(lèi)的非甾體抗炎藥過(guò)敏，必須警惕交叉過(guò)敏的可能性。
5．對(duì)診斷的干擾：阿司匹林長(zhǎng)期一日用量超過(guò)2.4g時(shí)，硫酸銅尿糖試驗(yàn)可出現(xiàn)假陽(yáng)性，葡萄糖酶尿糖試驗(yàn)可出現(xiàn)假陽(yáng)性；可干擾尿酮體試驗(yàn)；當(dāng)血藥濃度超過(guò)130μg/ml時(shí)，用比色法測(cè)定血尿酸可得假性高值，但用尿酸酶法則不受影響；用熒光法測(cè)定尿5-羥吲哚醋酸(5-HIAA)時(shí)可受阿司匹林干擾；尿香草基杏仁酸(VMA)的測(cè)定，由于所用方法不同，結(jié)果可高可低；由于阿司匹林抑制血小板聚集，可使出血時(shí)間處延長(zhǎng)；肝功能試驗(yàn)，當(dāng)血藥濃度>250μg/ml，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及血清堿性磷酸酶可有異常改變，劑量減小時(shí)可恢復(fù)正常；大劑量應(yīng)用，尤其是血藥濃度>300μg/ml時(shí)凝血酶原時(shí)間可延長(zhǎng)；每天用量超過(guò)5g時(shí)血清膽固醇可降低；由于阿司匹林作用于腎小管，使鉀排泄增多，可導(dǎo)致血鉀降低；大劑量應(yīng)用本品時(shí)，用放射免疫法測(cè)定血清甲狀腺素(T4)及三碘甲腺原氨酸(T3)可得較低結(jié)果；由于阿司匹林與酚磺酞在腎小管競(jìng)爭(zhēng)性排泄，而使酚磺酞排泄減少(即PSP排泄試驗(yàn))。
