醫(yī)學(xué)必須追求確定性。沒有確定性就不可能有肯定的療效。張仲景時(shí)刻追求的都是確定性。
前面提到的桂枝湯證，凡是能確定的都不模棱兩可，只有到了第16條的壞病時(shí)，沒有確定的方可用才提出了“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的靈活原則。
“特異性方證”就是醫(yī)學(xué)追求確定性的典范，除此以外，追求確定性的例子比比皆是。
《傷寒論》第1條太陽病的提綱是“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。”
其中“惡寒”就是太陽病的特異性的表現(xiàn)，太陽病就是表證，所以，凡是有“惡寒”的就是表證，其他的病有“惡寒”的都是表未解。
太陽病，脈浮而動(dòng)數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動(dòng)則為痛，數(shù)則為虛，頭痛發(fā)熱，微盜汗出而反惡寒者，表未解也。（134）
傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。（164）
陽明病脈遲，雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也，手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之；若汗多微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令大泄下。（208）
從上述條文可見，惡寒和表證的關(guān)系是確定的。有惡寒就是有表證，治療就是解表，再根據(jù)有無汗出，分別選用桂枝湯和麻黃湯，不會(huì)出現(xiàn)誤治。
現(xiàn)在的教材中模糊了惡寒和表證的關(guān)系，導(dǎo)致外感病初期的誤治嚴(yán)重。
二
傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證俱，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也。大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。（149）
同是小柴胡湯證誤下以后出現(xiàn)了心下的癥狀，若心下滿而硬痛者是結(jié)胸；但滿而不痛者，則為痞。區(qū)分的非常明確。
心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。（154）
本以下之，故心下痞，與瀉心湯。痞不解，其人渴而口燥，煩，小便不利者，五苓散主之。（156）
同樣是心下痞，如果脈關(guān)上浮的，是熱痞，是大黃黃連瀉心湯證。因?yàn)殛P(guān)主中焦，浮為熱盛，即胃中有熱，胃熱氣滯。若其人渴而口燥，煩，小便不利的，這是五苓散證的特征，所以是水痞。區(qū)分也非常明確，毫不含糊。
病人的主證是煩躁不得眠。
是陰虛嗎？陰虛所致心煩失眠在夜間，“晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o”，排除了陰虛的可能；
少陽也會(huì)心煩喜嘔，是少陽嗎？“不嘔”排除了少陽的可能；
陽明里熱熾盛也會(huì)心煩失眠，是陽明嗎？“不渴”排除了陽明的可能；
太陽病也會(huì)因?yàn)槿硖弁炊臒┦撸€大青龍湯證的“不汗出而煩躁”，是太陽嗎？“無表證”排除了太陽的可能；
有沒有可能是陰寒內(nèi)盛，虛陽外越的通脈四逆湯證呢？“脈沉微”而非“脈微欲絕”，“身無大熱”，非“身反不惡寒，其人面色赤”，排除了通脈四逆湯證的可能。
本證乃下而復(fù)汗，腎陽急虛，晝?nèi)兆匀唤珀枤馔ⅲ撊醯年枤獬岁柾畷r(shí)與陰相爭(zhēng)，而見晝夜煩躁不得眠；夜間自然界陰盛，虛陽不能與陰相爭(zhēng)，而見夜而安靜，但這種安靜并非真正的安舒靜臥，而是屬于“但欲寐”之類，這是干姜附子湯證。
這條原文對(duì)煩躁不得眠的鑒別診斷是明確的，明確的前提是確定性。
太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之。（14）
太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無汗惡風(fēng)（者），葛根湯主之。（31）
凡是項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，就是加葛根，這也是確定的。
凡是氣化不利水飲內(nèi)停，就是用茯苓和桂枝的配伍，五苓散、苓桂術(shù)甘湯、苓桂甘棗湯、茯苓甘草湯等都是，這就是確定的。
凡是水飲上逆的，都與心陽虛，不能鎮(zhèn)攝水氣有關(guān)，必須振奮心陽，用桂枝、甘草的配伍，苓桂術(shù)甘湯、苓桂甘棗湯、茯苓甘草湯都有這一配伍。
水飲停蓄的部位不同，用藥就有區(qū)分。五苓散證是水在下焦的膀胱，所以，除了茯苓以外，還用了豬苓、澤瀉，重在利下焦膀胱的水；苓桂術(shù)甘湯證還與脾虛有關(guān)，所以還用了白術(shù)；苓桂甘棗湯證部位也偏下，所以重用茯苓；茯苓甘草湯證與胃陽虛有關(guān)，所以用了生姜。
白頭翁湯、黃芩湯、葛根芩連湯三個(gè)方者是治療熱利的。
黃芩白頭翁湯證乃肝經(jīng)濕熱下迫大腸，所以用白頭翁、秦皮厥清肝熱，用黃連、黃柏清腸熱；黃芩湯證乃少陽膽熱，所以用黃芩、芍藥清少陽膽熱；葛根芩連湯證乃陽明腸熱，故用葛根黃芩黃連清解陽明腸熱。
以上這些都是清清楚楚，明明白白，確定無疑。醫(yī)學(xué)必須有確定性，張仲景時(shí)刻都在追求確定性。
對(duì)黃連阿膠湯證，看看柯韻伯是怎樣將確定的變成不確定的。
《傷寒論注》：雞感巽化，得心之母氣者也。黃稟南方火色，率芍藥之酸，入心而斂神明；引芩連之苦，入心而清壯火；驢皮被北方水色，入通于腎，濟(jì)水性急趨下，內(nèi)合于心，與之相溶而成膠，是火位之下，陰精承之。凡位以內(nèi)為陰，外為陽。色以黑為陰，赤為陽。雞黃赤而居內(nèi)，驢皮黑而居外，法坎宮內(nèi)陰外陽之象，因以制壯火之食氣耳。
《傷寒附翼》：雞子黃稟南方之火色，入通于心，可以補(bǔ)離宮之火，用生者攪和，取其流動(dòng)之義也；黑驢皮稟北方之水色，且咸先入腎，可以補(bǔ)坎宮之精，內(nèi)合于心而性急趨下，則阿井有水精凝聚之要也，與之相溶而成膠；用以配雞子之黃，合芩、連、芍藥，是降火引元之劑矣。
本來清心火，滋腎陰，清楚明白，確鑿無疑。加上五行八卦以后，變得云山霧繞，稀里糊涂。
仲景的書被解釋成這樣的例子不少吧？！
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