群方之冠的桂枝湯，你真的會用嗎？
請看看下面的病例，你開什么方？
患者劉某某，男，45歲。
因受涼出現(xiàn)發(fā)燒，體溫37.8℃，無汗，惡寒，頭痛后部明顯，脖子難受，鼻塞流清涕，大便不成形，咽不痛，口不渴，舌質(zhì)淡有齒痕苔薄白，脈浮弱。平時大便溏，容易拉肚子。
處方：桂枝15克，白芍15克，生姜5片，大棗12枚（掰開），炙甘草6克
1劑，用水1200毫升，煮取600毫升，分3次溫服，藥液的溫度稍高，有微微燙口的感覺，服藥后10分鐘，喝200毫升熱稀粥，蓋被子睡覺2小時。
全身出微汗而愈。
太陽中風(fēng)證又稱太陽中風(fēng)表虛證。所謂表虛，是指素體肌腠疏松。
太陽中風(fēng)的基本病機為“營衛(wèi)不調(diào)”之“衛(wèi)強營弱”，即衛(wèi)不固外，營陰外泄。其病因病機與感受的寒邪較輕，素體腠理疏松，衛(wèi)外不固有關(guān)。
太陽中風(fēng)的體質(zhì)狀態(tài)，其本質(zhì)是脾胃虛弱，因為脾胃虛弱導(dǎo)致營衛(wèi)虛弱。脾胃虛弱之人感受寒邪后，寒邪束縛衛(wèi)氣，衛(wèi)氣不能溫分肉，故惡風(fēng)；衛(wèi)陽起而抗邪，故見發(fā)熱；衛(wèi)不固外，營陰外泄而見汗出；汗出肌疏，營陰不足，故脈象松弛而呈緩象。
太陽中風(fēng)的病因，歷代醫(yī)家多以風(fēng)邪立論，認(rèn)為中風(fēng)的汗出是因為風(fēng)性開泄導(dǎo)致的。但我認(rèn)為其病因并不是風(fēng)邪，只能是寒邪?！皭猴L(fēng)”和“惡寒”在特征和機理上是相同的，兩者僅僅是程度上的差異，“惡風(fēng)”即“惡寒”之輕者，其表現(xiàn)為有風(fēng)則惡，無風(fēng)則安，雖然是有風(fēng)則惡，但是也不為加衣被或烤火所減輕，所以兩者沒有本質(zhì)的區(qū)別，并不是感受了寒邪就惡寒，感受了風(fēng)邪就惡風(fēng)。
又比如第12條的桂枝湯證既有“嗇嗇惡寒”，又有“淅淅惡風(fēng)”，可見，從惡寒和惡風(fēng)并不能區(qū)別傷寒和中風(fēng)，也就是說，并不能認(rèn)為“惡寒”是寒邪引起，“惡風(fēng)”是風(fēng)邪引起。我認(rèn)為，六淫之中的風(fēng)邪，其實質(zhì)是寒邪之程度較輕者。
關(guān)于桂枝湯的功效，張仲景在第16條中說“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也?！憋@然說明，桂枝湯的功效和麻黃湯的發(fā)汗不一樣。如果不理解“解肌”的實質(zhì)，就不可能真正學(xué)會桂枝湯的運用。為了更好的理解“解肌”，先說麻黃湯的發(fā)汗。
發(fā)汗，也稱發(fā)表，是用辛溫發(fā)汗的方藥，通過開發(fā)腠理，促進出汗以去除表邪，其適應(yīng)癥是太陽病傷寒表實證，代表方藥是麻黃湯，其病機是寒邪束表，腠理閉塞，典型的表現(xiàn)是發(fā)熱惡寒無汗。從病位來看，最為表淺；從性質(zhì)來看，純實無虛。
解肌是通過補脾胃而達(dá)到調(diào)補營衛(wèi)、協(xié)調(diào)營衛(wèi)關(guān)系，恢復(fù)營衛(wèi)功能而汗出邪去的方法。桂枝湯是其典型代表。肌，還有肌肉的意思。
桂枝湯證和麻黃湯證相比，病深一層，從所屬臟腑來看，麻黃湯證在肺，治療目的以宣肺為主；桂枝湯證在脾胃，治療目的在于補脾胃。所以，桂枝湯的根本是補脾胃而祛外邪。
① 從組方分析，桂枝湯屬于辛甘溫之劑，除了具有解肌祛風(fēng)的作用外，還可調(diào)補中焦，強壯胃氣。
方中桂枝辛甘溫，除可解肌祛風(fēng)，溫通血脈外，尚可溫補脾胃，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂“主咳逆上氣，結(jié)氣喉痹，吐吸，利關(guān)節(jié)，補中益氣”；生姜辛溫，除可助桂枝散邪外，還可溫中健胃；甘草甘平，益氣健脾；大棗甘平，補脾益胃，滋營養(yǎng)血；芍藥酸苦微寒，養(yǎng)血斂營，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂“主邪氣腹痛，除血痹，破堅積寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣”。
② 從藥后調(diào)護分析，服桂枝湯后要求啜熱稀粥，資谷氣以補脾胃。可見，桂枝湯解肌祛風(fēng)源于調(diào)和營衛(wèi)，調(diào)和營衛(wèi)源于補益中焦。
在脾胃強健，氣血充沛的基礎(chǔ)上，用桂枝通調(diào)衛(wèi)氣，則腠理開而汗出邪去；用芍藥收斂營氣，則營內(nèi)守而不致過汗傷正。營衛(wèi)和而腠理開合有度，腠理開而發(fā)汗祛邪，邪去則腠理合而汗自止。
尤在涇在論小建中湯時說：“欲求陰陽之和者，必求于中氣，求中氣之立者，必以建中也?！边@一精辟論述也適于桂枝湯，因為營衛(wèi)源于陰陽，建中源于桂枝也。章楠在《傷寒論本旨》中論桂枝湯時說：“此方立法，從脾胃以達(dá)營衛(wèi)，周行一身，融表里，調(diào)陰陽，和氣血，通經(jīng)脈?！泵鞔_了以上道理，我們就可以廣泛使用桂枝湯了。
可以這么理解，脾胃虛弱的人感受了寒邪以后，表現(xiàn)為發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈緩者，就是太陽中風(fēng)。這是太陽中風(fēng)的典型表現(xiàn)，基本表現(xiàn)。所以，見到發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈緩的就是桂枝湯主之。
反之，雖然沒有中風(fēng)的典型表現(xiàn)，但是病人在感受寒邪的同時，有脾胃虛弱的表現(xiàn)，或素體脾胃虛弱而感受寒邪者，也是桂枝湯的適應(yīng)證。這也就是對《傷寒論》原文第42條的解釋。
第42條“太陽病，外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯。”太陽病，外證未解，治療原則應(yīng)該是發(fā)汗。但是脈浮弱，顯然不適合麻黃湯之發(fā)汗，而用桂枝湯之解肌更為妥當(dāng)。如果是脈浮緊，當(dāng)然要用麻黃湯。這也是根據(jù)脈象判斷病機，選擇治法的示例。
同時，還應(yīng)該注意的是，如果脈浮弱與惡風(fēng)、汗出并見，用桂枝湯是毫無疑問的；即使是脈浮弱與惡寒、無汗并見，由于這里的脈浮弱提示了正氣不足，用麻黃湯發(fā)汗也應(yīng)慎重，而用桂枝湯解肌更為穩(wěn)妥。
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