淺析小柴胡湯治療“不大便＂、 “大便硬＂和“大便溏＂
何文星 莫曉文黃淑愛
《傷寒論》 是中醫(yī)四大經(jīng)典之一， 示后人以辨證論治的法度， 仔細(xì)玩味能提高辨證論治的水平， 從而提高臨床療效。 但傷寒原文言簡(jiǎn)意賅， 簡(jiǎn)短言辭中蘊(yùn)含著深刻的含義。 縱觀《傷寒論》 中有關(guān)小柴胡湯的原文， 小柴胡湯證的大便可以表現(xiàn)為“不大便” 、 “大便硬” 以及“大便溏” ， 為何會(huì)出現(xiàn)這三種大便次數(shù)、 性狀不同的情況呢？筆者從小柴胡湯治療“不大便” 、 “大便硬” 和“大便溏” 的原文學(xué)習(xí)、 原因分析、 方藥分析和臨床應(yīng)用注意等方面進(jìn)行分別論述。
１．小柴胡湯治療“不大便”
１． １原文學(xué)習(xí)
２３０條： “陽明病， 脅下硬滿， 不大便而嘔， 舌上白苔者， 可與小柴胡湯。 上焦得通，津液得下， 胃氣因和， 身ｊ戢然汗出而解。 ”經(jīng)方大師胡希恕認(rèn)為： “脅下硬滿， 即胸脅苦滿， 胸脅苦滿而嘔為少陽證， 不大便為陽明證， 苔白， 主熱而未實(shí)， 結(jié)實(shí)則苔色轉(zhuǎn)黃， 不大便而現(xiàn)柴胡湯證可與小柴胡湯。 ” 因此，本條雖冠以陽明病， 但沒有達(dá)到腑實(shí)承氣湯證， 在此應(yīng)指不大便或有發(fā)熱之證； 雖有嘔， 卻非陽明腑實(shí)導(dǎo)致的氣機(jī)上逆之嘔。 此時(shí)可以用小柴胡湯和解少陽。
１． ２原因分析
陳修園認(rèn)為： 。 不得由樞以出， 遂致三焦相混， 內(nèi)外不通矣。 上焦不通， 津液不下， 而為不大便。 ” 原文中提到“上焦得通， 津液得下。 胃氣因和， 身ｊ戢然汗出而解。 ” 正說明出現(xiàn)“不大便” ， 不僅是因?yàn)橛袩岫幢M實(shí)， 而且是因?yàn)樯訇枠袡C(jī)不利， 邪氣結(jié)于脅下， 影響上焦津液不得往下， 而導(dǎo)致不大便。
１． ３方藥分析
雖有陽明熱證， 但卻未盡至腑實(shí)， 不可用下法， 并且“脅下硬滿” ， “嘔” 是為少陽證，可用小柴胡湯和之。ｒ君藥柴胡在《神農(nóng)本草經(jīng)》 中言柴胡“主心腹間結(jié)氣， 飲食積聚， 寒熱邪氣， 推陳出新。 ”因此， 柴胡不僅能和解少陽， 調(diào)和樞機(jī)， 還能祛除心腹間的結(jié)氣、 推陳致新。 整個(gè)方劑能使少陽樞機(jī)條暢， 胸中所結(jié)之氣通， 津液得以往下， 胃氣順降而大便自通。
１． ４應(yīng)用注意
用小柴胡湯治療“不大便” ， 必須出現(xiàn)小柴胡湯證， 且腑未成實(shí)， 本例脅下硬滿、 嘔為小柴胡湯證， 不大便卻舌上自苔。 在臨證時(shí)， 還必須與以下幾個(gè)方證相鑒別：大柴胡湯（見原文１０３、 １３６、 １６５條）： 此方是在小柴胡湯去人參、 甘草的基礎(chǔ)上， 加大黃、 枳實(shí)、 芍藥， 主治少陽陽明合病， 方證是在小柴胡湯證基礎(chǔ)上現(xiàn)心下痞塞不通而急緊，郁郁微煩， 大便硬， 或熱結(jié)旁流而現(xiàn)溏。柴胡加芒硝湯（見原文１０４條）： 此方是在小柴胡湯的基礎(chǔ)上加芒硝一味， 主治小柴胡湯現(xiàn)大便不通， 發(fā)潮熱， 亦為少陽陽明合病。
２．小柴胡湯治療搿大便硬”
２． １原文學(xué)習(xí)?
１４８條： “傷寒五六日， 頭汗出， 微惡寒， 手足冷， 心下滿， 口不欲食， 大便硬， 脈細(xì)者， 此為陽微結(jié)， 必有表， 復(fù)有里也， 脈沉亦在里也。 汗出為陽微， 假令純陰結(jié)， 不得復(fù)有外證， 悉入在里， 此為半在里半在外也。 脈雖沉緊， 不得為少陰病。 所以然者， 陰不得有汗，今頭汗出， 故知非少陰也， 可與小柴胡湯。 設(shè)不了了者， 得屎而解。 ＂四診合參， 既有頭汗出， 微惡寒， 津液不達(dá)四末而手足冷的表證， 也有大便硬， 微結(jié)于里的脈沉， 結(jié)而不出的脈細(xì)等里證， 且有心下滿， 口不欲食的柴胡證， 即“半在里半在外也” 。
２． ２原因分析
本條出現(xiàn)的“大便硬” 的原因， 需與２３０條互參。 陽微結(jié)一證， 是風(fēng)寒束表， 衛(wèi)氣郁閉，上焦失于宣通。 里陽不得暢達(dá)， 導(dǎo)致表里不和， 邪熱郁結(jié)于內(nèi)， 出現(xiàn)“大便硬” 。 再加上少陽樞機(jī)不利， 氣液失輸， 升降皆難， 腑氣不通， 蘊(yùn)邪化熱， 大便即硬。
２． ３方藥分析
此證治療時(shí)汗下皆為不宜， 而需用小柴胡湯之和法， 使樞機(jī)通利， 陽氣宣通， 表邪疏散而里氣自通。柴胡最善升散舒達(dá)， 推陳致新， 利少陽樞機(jī)； 黃芩善于清泄胸腹之蘊(yùn)熱， 祛肝膽大腸之積火， 與柴胡配伍正中病機(jī)， 整個(gè)方劑亦能達(dá)到“上焦得通， 津液得下， 胃氣因和， 身濺然汗出而解” 的療效。
２． ４應(yīng)用注意
悔床運(yùn)用小柴胡湯治療“陽微結(jié)” 一證， 必須透徹理解原文意思， 理解少陽主治之“半在里半在外” 的病位， 理解“三陽合病， 治從少陽” 的真正含義， 才能在臨證時(shí)取的良好的療效。服藥后， 需要密切關(guān)注病情的變化。 正如郝萬山老師所講： “上焦得通、 津液得下、 胃氣因和， 需要一定的時(shí)間， 津液向腸道的輸布需要一定的時(shí)間， 身上還不爽快， 暫時(shí)不要用藥， 等到津液能夠輸布了， 腸道能夠滋潤(rùn)了， “得屎而解” ， 大便通了， 這個(gè)陽微結(jié)的證候就會(huì)緩解。 ”
當(dāng)然， 若服小柴胡湯后， 癥狀減輕， 但病未全去， 可在小柴胡湯中加入大黃或少少與調(diào)胃承氣湯， 得大便通則解。從小柴胡湯治療“不大便” 和“大便硬” 可知， 盡管有少陽兼陽明熱而不實(shí)證、 三陽合病之陽微結(jié)之別， 但這兩個(gè)大便的異常， 實(shí)有共同之機(jī)理， 即因?yàn)樯訇枠袡C(jī)不利， 邪氣結(jié)于脅下， 影響上焦津液不得往下， 而導(dǎo)致不大便， 故其治法用方皆為小柴胡湯。 胡希恕認(rèn)為：“小柴胡湯有通行大便之功， 功在疏泄胸脅， 推陳出新， 而不在升提。 ” 臨床中需抓住病機(jī)，抓住主要矛盾， 必能殊途同歸， 大便得解。
３．小柴胡湯治療“大便溏＂
３． １原文學(xué)習(xí)
２２９條： “陽明病， 發(fā)潮熱， 大便溏， 小便自可， 胸脅滿不去者， 與小柴胡湯。 ”
冉雪峰《冉注傷寒論》 ： “陽明病， 非小便多液傷， 即液涸無小便。 今大便調(diào)， 小便亦調(diào)，證明胃家完整不實(shí)。 ” 陽明?。?發(fā)潮熱， 有似陽明腑實(shí)證， 但卻無腹部硬滿、 大便硬、 譫語、手足濺然汗出等陽明腑實(shí)證， 而有大便溏， 小便自可， 更有胸脅滿的少陽見證。 治療不宣下而該用小柴胡湯。
３． ２原因分析
少陽位于半表半里， 與胸腹問臟腑聯(lián)系緊密。 與脾胃聯(lián)系尤為顯著。 在小柴胡湯主治證中的“默默不欲飲食” 、 “喜嘔” ， 以及或然證中的“腹中痛” 都是少陽之邪氣影響脾胃導(dǎo)致的一系列癥狀。 此條原文中出現(xiàn)大便溏亦是由于膽氣抑郁， 不能疏土， 土不運(yùn)化水濕所致之證。
３． ３方藥分析
陽明病， 發(fā)潮熱， 但未至里實(shí)， 反而出現(xiàn)大便溏， 小便自可， 說明此大便溏非陽明腑實(shí)引起的熱結(jié)旁流， 亦非小便不利而致的大便反溏。 因此， 治療上不可用下法， 亦不可用“利小便而實(shí)大便” 的治法。 在上述癥狀基礎(chǔ)上， 還現(xiàn)胸脅滿一證， 故可用小柴胡湯治療。 “但見一證便是， 不必悉具。 ”柴胡大量使用， 可以達(dá)到解熱的功效， 在加黃芩清熱、 止利， 相互配伍， 而使清熱力加強(qiáng)且能治大便溏。 與他藥和用， 有寒有溫、 有升有降， 調(diào)和樞機(jī)， 和解少陽而清熱止利。
３． ４應(yīng)用注意
臨床應(yīng)用不可凡見大便溏都用和法， 大便溏出現(xiàn)少陽證時(shí)， 才可考慮用小柴胡湯。 必要時(shí)還需加減靈活應(yīng)用。 日本漢方家湯本求真在其著作《皇漢醫(yī)學(xué)》 中注解２２９條言： “以余之試驗(yàn)， 則本方不特限于本病， 凡一般之急性、 亞急性、 慢性卡他炎， 尤以ｄ，ＪＬ之疫痢， 消化不良等， 最有奇效。 若效力微弱時(shí)宜加芍藥； 有不消化之便或粘液、 粘血便時(shí)， 宜加大黃，有口舌干、 發(fā)熱、 煩渴等癥時(shí)， 當(dāng)加石膏： ”同時(shí)， 由于此證的大便溏， 是陽明熱而不實(shí)， 且合于少陽， 因此還需要與如下方劑相互
鑒別使用：
黃芩湯： 黃芩、 芍藥、 甘草、 大棗， 主治太陽與少陽合病， 自下利， 兼見口苦、 發(fā)熱、咽干、 腹痛等證。 與小柴胡湯治療的下利、 或大便溏則兼見小柴胡湯證， 可資鑒別， 但應(yīng)用時(shí)， 若出現(xiàn)腹痛， 或“效力微弱時(shí)” ， 宜加芍藥， 而蘊(yùn)芍藥湯于小柴胡湯中。
大柴胡湯： 主治少陽陽明合病， 方證是在小柴胡湯證基礎(chǔ)上現(xiàn)心下痞塞不通而急緊， 郁郁微煩， 大便硬， 或熱結(jié)旁流而現(xiàn)溏。 而小柴胡湯出現(xiàn)的大便溏非陽明腑實(shí)之熱結(jié)旁流證。通過對(duì)《傷寒論》 中有關(guān)小柴胡湯治療“不大便” 、 “大便硬” 、 “大便溏” 的條文學(xué)習(xí)、
原因分析、 方藥分析以及臨床應(yīng)用注意， 說明我們?cè)谂R床實(shí)踐中， 如果病人出現(xiàn)不大便、 大便硬、 大便溏（或出現(xiàn)熱利、 痢疾）， 醫(yī)者辨證時(shí)不能局限于大腸。 而必須全面了解， 細(xì)辨六經(jīng)與方證， 抓住病機(jī)， 從而準(zhǔn)確選用小柴胡湯， 必能效如桴鼓。 現(xiàn)舉兩個(gè)古今驗(yàn)案各一則，
以供參考：
１． 清余震所著《古今醫(yī)案按》 醫(yī)案：
北宋醫(yī)家孫兆治一人， 傷寒五六日， 頭汗出， 自頸以下無汗， 手足冷， 心下痞悶， 大便秘， 脈沉緊。 或者以為陰結(jié)。 孫日： “此即仲景所謂半在表、 半在里， 脈雖沉緊， 不得為少陰病也。 ” 投以小柴胡湯而愈。 蓋四肢涼， 脈沉緊似乎少陰： 然少陰多自利， 不當(dāng)大便硬。況頭者三陽同聚， 若三陰經(jīng)則至胸而還； 今有頭汗出， 似乎陽虛， 敵日， 汗出為陽微。 然少陰額上冷汗， 則為陰毒矣， 故日， 陰不得有汗， 今頭汗出， 知非少陰也， 與小柴胡湯， 設(shè)不了了者， 得屎而解。 仲景雖不立方， 可知其為大柴胡湯矣。 此亦陽證似陰之一種也。
按： 此案于《傷寒論》 中所言癥狀類似， 用小柴胡湯治愈， 深得力于仲景也。
２． 近代經(jīng)方大師胡希恕驗(yàn)案：
佟某， 男， ４０歲， 住黃化門１７號(hào)。 初診日期１９４３年７月 １５日： 平素甚健， 又白又胖。入夏染疫、 高燒、 腹痛、 下利后重、 便意頻頻、 惡心、 嘔吐乃至水漿不入。 以至大便日行３０余次， 所下血水， 色黑灰暗， 其昧惡臭。 最后所下僅為點(diǎn)滴血漿樣血水， 坐廁不起， 曾去市大醫(yī)院治療無效， 中醫(yī)諸醫(yī)束手， 請(qǐng)胡老診治。 赴其家診時(shí)， 面色蒼白而灰暗， 舌苔白根膩少津， 脈細(xì)數(shù)， 病情如上述。 危重已極， 此時(shí)病已無表證， 證屬少陽陽明并病， 汗、 下均非所宜． 唯有和解一法， 與小柴胡湯加生石膏：柴胡八錢， 黃芩三錢， 黨參三錢， 半夏四錢， 生姜三錢， 大棗四枚， 炙甘草二錢， 生石膏三兩。 另西瓜一個(gè)， 囑其頻頻吃。結(jié)果： 開始吃西瓜與喝水一樣， 吃了即吐， 囑吐了繼續(xù)吃。 翌日即見效， 二日后吐止，氣力增， 漸可坐起。 家人苦其不能進(jìn)食， 胡老囑其近兩天萬不可進(jìn)食。 至第七天， 腹瀉明顯好轉(zhuǎn)， 一日２～３行， 病人訴胃有涼感， 知內(nèi)熱已去． 與小柴胡湯去黨參， 加西洋參三錢。第八天即能吃， 細(xì)心調(diào)養(yǎng)， 半月 痊愈。
按： 小柴胡湯加生石膏是應(yīng)用于少陽陽明合病方證， 可用于感冒、 肺炎、 肝炎、 腦炎等各種疾病出現(xiàn)該方證時(shí)， 用之皆效， 但是不論是哪種病， 沒有出現(xiàn)該方證時(shí)用之也是無效的。臨床小柴胡湯有治療痢疾的機(jī)會(huì)， 甚至“噤口痢” 都可運(yùn)用。 本案說明小柴胡湯可治療熱痢
而現(xiàn)柴胡證。
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