何文曲星 仁愛 淺析小柴胡湯治療“不大便”、“大便硬”和“大便溏”
廣中醫(yī) 何文星 莫曉文
（本文較為膚淺，各位見笑了，不過還是很希望大家斧正呀！）
摘要：縱觀《傷寒論》中有關小柴胡湯的原文，小柴胡湯既可以治療“不大便”、“大便硬”，又可以治療“大便溏”。而進一步探討其理法方藥和臨床運用，對于準確地運用小柴胡湯具有重要意義。本篇文章欲從原文學習、原因分析、方藥分析、用藥注意等四個方面進行論述。
關鍵詞：小柴胡湯 不大便 大便硬 大便溏 機理
《傷寒論》是中醫(yī)四大經(jīng)典之一，示后人以辨證論治的法度，仔細玩味能提高辨證論治的水平，從而提高臨床療效。但傷寒原文言簡意賅，簡短言辭中蘊含著深刻的含義。縱觀《傷寒論》中有關小柴胡湯的原文，小柴胡湯證的大便可以表現(xiàn)為“不大便”、“大便硬”以及“大便溏”，為何會出現(xiàn)這三種大便次數(shù)、性狀不同的情況呢？
筆者從小柴胡湯治療“不大便”、“大便硬”和“大便溏”的原文學習、原因分析、方藥分析和臨床應用注意等方面進行分別論述。
仁愛 1． 小柴胡湯治療“不大便”
1.1原文學習
230條：“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。”
經(jīng)方大師胡希恕認為：“脅下硬滿，即胸脅苦滿，胸脅苦滿而嘔為少陽證，不大便為陽明證，苔白，主熱而未實，結實則苔色轉黃，不大便而現(xiàn)柴胡湯證可與小柴胡湯。”因此，本條雖冠以陽明病，但沒有達到腑實承氣湯證，在此應指不大便或有發(fā)熱之證；雖有嘔，卻非陽明腑實導致的氣機上逆之嘔。此時可以用小柴胡湯和解少陽。
1.2原因分析
陳修園認為：“不得由樞以出，遂致三焦相混，內外不通矣。上焦不通，津液不下，而為不大便。”原文中提到“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。”正說明出現(xiàn)“不大便”，不僅是因為有熱而未盡實，而且是因為少陽樞機不利，邪氣結于脅下，影響上焦津液不得往下，而導致不大便。
1.3方藥分析
雖有陽明熱證，但卻未盡至腑實，不可用下法，并且“脅下硬滿”，“嘔”是為少陽證，可用小柴胡湯和之。
君藥柴胡在《神農(nóng)本草經(jīng)》中言柴胡“主心腹間結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳出新。”因此，柴胡不僅能和解少陽，調和樞機，還能祛除心腹間的結氣、推陳致新。整個方劑能使少陽樞機條暢，胸中所結之氣通，津液得以往下，胃氣順降而大便自通。
1.4應用注意
用小柴胡湯治療“不大便”，必須出現(xiàn)小柴胡湯證，且腑未成實，本例脅下硬滿、嘔為小柴胡湯證，不大便卻舌上白苔。在臨證時，還必須與以下幾個方證相鑒別：
大柴胡湯（見原文103、136、165條）：此方是在小柴胡湯去人參、甘草的基礎上，加大黃、枳實、芍藥，主治少陽陽明合病，方證是在小柴胡湯證基礎上現(xiàn)心下痞塞不通而急緊，郁郁微煩，大便硬，或熱結旁流而現(xiàn)溏。
柴胡加芒硝湯（見原文104條）：此方是在小柴胡湯的基礎上加芒硝一味，主治小柴胡湯現(xiàn)大便不通，發(fā)潮熱，亦為少陽陽明合病。
2． 小柴胡湯治療“大便硬”
2.1原文學習
148條：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結，必有表復有里也，脈沉亦在里也。汗出為陽微，假令純陰結，不得復有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設不了了者，得屎而解。”
四診合參，既有頭汗出，微惡寒，津液不達四末而手足冷的表證，也有大便硬，微結于里的脈沉，結而不出的脈細等里證，且有心下滿，口不欲食的柴胡證，即“半在里半在外也”。
2.2原因分析
本條出現(xiàn)的“大便硬”的原因，需與230條互參。陽微結一證，是風寒束表，衛(wèi)氣郁閉，上焦失于宣通，里陽不得暢達，導致表里不和，邪熱郁結于內，出現(xiàn)“大便硬”。再加上少陽樞機不利，氣液失輸，升降皆難，腑氣不通，蘊邪化熱，大便即硬。
2.3方藥分析
此證治療時汗下皆為不宜，而需用小柴胡湯之和法，使樞機通利，陽氣宣通，表邪疏散而里氣自通。
柴胡最善升散舒達，推陳致新，利少陽樞機；黃芩善于清泄胸腹之蘊熱，祛肝膽大腸之積火，與柴胡配伍正中病機，整個方劑亦能達到“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。”的療效。
2.4應用注意
臨床運用小柴胡湯治療“陽微結”一證，必須透徹理解原文意思，理解少陽主治之“半在里半在外”的病位，理解“三陽合病，治從少陽”的真正含義，才能在臨證時取的良好的療效。
服藥后，需要密切關注病情的變化。正如郝萬山老師所講：“上焦得通、津液得下、胃氣因和，需要一定的時間，津液向腸道的輸布需要一定的時間，身上還不爽快，暫時不要用藥，等到津液能夠輸布了，腸道能夠滋潤了，“得屎而解”，大便通了，這個陽微結的證候就會緩解。”
當然，若服小柴胡湯后，癥狀減輕，但病未全去，可在小柴胡湯中加入大黃或少少與調胃承氣湯，得大便通則解。
從小柴胡湯治療“不大便”和“大便硬”可知，盡管有少陽兼陽明熱而不實證、三陽合病之陽微結之別，但這兩個大便的異常，實有共同之機理，即因為少陽樞機不利，邪氣結于脅下，影響上焦津液不得往下，而導致不大便，故其治法用方皆為小柴胡湯。胡希恕認為：“小柴胡湯有通行大便之功，功在疏泄胸脅，推陳出新，而不在升提。”臨床中需抓住病機，抓住主要矛盾，必能殊途同歸，大便得解。
3． 小柴胡湯治療“大便溏”
3.1原文學習
229條：“陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。”
冉雪峰《冉注傷寒論》：“陽明病，非小便多液傷，即液涸無小便。今大便調，小便亦調，證明胃家完整不實。”陽明病，發(fā)潮熱，有似陽明腑實證，但卻無腹部硬滿、大便硬、譫語、手足濈然汗出等陽明腑實證，而有大便溏，小便自可，更有胸脅滿的少陽見證。治療不宜下而該用小柴胡湯。
3.2原因分析
少陽位于半表半里，與胸腹間臟腑聯(lián)系緊密。與脾胃聯(lián)系尤為顯著。在小柴胡湯主治證中的“默默不欲飲食”、“喜嘔”，以及或然證中的“腹中痛”都是少陽之邪氣影響脾胃導致的一系列癥狀。此條原文中出現(xiàn)大便溏亦是由于膽氣抑郁，不能疏土，土不運化水濕所致之證。
3.3方藥分析
陽明病，發(fā)潮熱，但未至里實，反而出現(xiàn)大便溏，小便自可，說明此大便溏非陽明腑實引起的熱結旁流，亦非小便不利而致的大便反溏。因此，治療上不可用下法，亦不可用“利小便而實大便”的治法。在上述癥狀基礎上，還現(xiàn)胸脅滿一證，故可用小柴胡湯治療。“但見一證便是，不必悉具。”
柴胡大量使用，可以達到解熱的功效，在加黃芩清熱、止利，相互配伍，而使清熱力加強且能治大便溏。與他藥和用，有寒有溫、有升有降，調和樞機，和解少陽而清熱止利。
3.4應用注意
臨床應用不可凡見大便溏都用和法，大便溏出現(xiàn)少陽證時，才可考慮用小柴胡湯。必要時還需加減靈活應用。日本漢方家湯本求真在其著作《皇漢醫(yī)學》中注解229條言：“以余之試驗，則本方不特限于本病，凡一般之急性、亞急性、慢性卡他炎，尤以小兒之疫痢，消化不良等，最有奇效。若效力微弱時宜加芍藥；有不消化之便或粘液、粘血便時，宜加大黃，有口舌干、發(fā)熱、煩渴等癥時，當加石膏。”
同時，由于此證的大便溏，是陽明熱而不實，且合于少陽，因此還需要與如下方劑相互鑒別使用：
黃芩湯：黃芩、芍藥、甘草、大棗，主治太陽與少陽合病，自下利，兼見口苦、發(fā)熱、咽干、腹痛等證。與小柴胡湯治療的下利、或大便溏則兼見小柴胡湯證，可資鑒別，但應用時，若出現(xiàn)腹痛，或“效力微弱時”，宜加芍藥，而蘊芍藥湯于小柴胡湯中。
大柴胡湯：主治少陽陽明合病，方證是在小柴胡湯證基礎上現(xiàn)心下痞塞不通而急緊，郁郁微煩，大便硬，或熱結旁流而現(xiàn)溏。而小柴胡湯出現(xiàn)的大便溏非陽明腑實之熱結旁流證。
通過對《傷寒論》中有關小柴胡湯治療“不大便”、“大便硬”、“大便溏”的條文學習、原因分析、方藥分析以及臨床應用注意，說明我們在臨床實踐中，如果病人出現(xiàn)不大便、大便硬、大便溏（或出現(xiàn)熱利、痢疾），醫(yī)者辨證時不能局限于大腸。而必須全面了解，細辨六經(jīng)與方證，抓住病機，從而準確選用小柴胡湯，必能效如桴鼓。現(xiàn)舉兩個古今驗案各一則，以供參考：
1.清余震所著《古今醫(yī)案按》醫(yī)案：
北宋醫(yī)家孫兆治一人，傷寒五六日，頭汗出，自頸以下無汗，手足冷，心下痞悶，大便秘，脈沉緊?；蛘咭詾殛幗Y。孫曰：“此即仲景所謂半在表、半在里，脈雖沉緊，不得為少陰病也。”投以小柴胡湯而愈。蓋四肢涼，脈沉緊似乎少陰；然少陰多自利，不當大便硬。況頭者三陽同聚，若三陰經(jīng)則至胸而還；今有頭汗出，似乎陽虛，故曰，汗出為陽微。然少陰額上冷汗，則為陰毒矣，故曰，陰不得有汗，今頭汗出，知非少陰也，與小柴胡湯，設不了了者，得屎而解。仲景雖不立方，可知其為大柴胡湯矣。此亦陽證似陰之一種也。
按：此案于《傷寒論》中所言癥狀類似，用小柴胡湯治愈，深得力于仲景也。
2.近代經(jīng)方大師胡希恕驗案：
佟某，男，40歲，住黃化門17號。 初診日期1943年7月15曰:平素甚健，又白又胖．入夏染疫．高燒．腹痛。下利后重．便意頻頻，惡心，嘔吐乃至水漿不入。以至大便日行30余次，所下血水．色黑灰暗，其味惡臭。最后所下僅為點滴血漿樣血水，坐廁不起，曾去市大醫(yī)院治療無效，中醫(yī)諸醫(yī)束手，延胡老診治。赴其家診時，面色蒼白而灰暗，舌苔白根膩少津，脈細數(shù)，病情如上述。危重已極，此時病已無表證，證屬少陽陽明并病，汗、下均非所宜．唯有和解一法，與小柴胡湯加生石膏：
柴胡八錢，黃芩三錢，黨參三錢，半夏四錢，生姜三錢，大棗四枚，炙甘草二錢，生石膏三兩。另西瓜一個，囑其頻頻吃。
結果：開始吃西瓜與喝水一樣，吃了即吐，囑吐了繼續(xù)吃。翌日即見效，二日后吐止，氣力增，漸可坐起。家人苦其不能進食，胡老囑其近兩天萬不可進食。至第七天，腹瀉明顯好轉，一日2～3行，病人訴胃有涼感，知內熱已去．與小柴胡湯去黨參，加西洋參三錢。第八天即能吃．細心調養(yǎng)，半月痊愈。
按：小柴胡湯加生石膏是應用于少陽陽明合病方證，可用于感冒、肺炎、肝炎、腦炎等各種疾病出現(xiàn)該方證時，用之皆效，但是不論是哪種病，沒有出現(xiàn)該方證時用之也是無效的。臨床小柴胡湯有治療痢疾的機會，甚至“噤口痢”都可運用。本案說明小柴胡湯可治療熱痢而現(xiàn)柴胡證。
【參考文獻】
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[3].馮世倫《中醫(yī)臨床家胡希恕》【M】中國中醫(yī)藥出版社 2001.1
[4].梅國強 《傷寒論講義》【M】人民衛(wèi)生出版社 2003.12
我覺得理解這些有“雙向調節(jié)”的經(jīng)方/有特殊方證的方很重要，很容易忽視，比較難把握是否對證/是否需要加減。比如大柴胡湯治療大便難和利/桂枝湯治療下利/調味承氣治療吐后胃不適等。 愛對“雙向調節(jié)”及“比較難把握是否對證~是否需要加減”的臨床體會，舉一個例子，治某腹瀉腹痛月余，用大柴胡湯2劑愈，用藥指證腹部壓痛，拒按。同理大便難一樣。見《傷寒論》165條“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。”《金匱要略》.（嘔吐噦下利脈證治.“下利三部脈皆平，按之心下堅者，急下之，宜大承氣湯（我的體會也可用大柴胡湯）。說白了只要腹部壓痛，拒按，不管他出現(xiàn)大便或難或利，照用不誤。讀傷寒應全篇上下連起來，人是一個整體，不能受現(xiàn)代醫(yī)學分科影響。
