關(guān)鍵字：腦卒中 降低血壓 血壓變異性
在卒中預(yù)防中，血壓是極其重要的可調(diào)控危險(xiǎn)因素，血壓變異性作為一個(gè)國(guó)際研究熱點(diǎn)，受到了國(guó)內(nèi)外腦血管病專家的關(guān)注。在第十屆天壇腦血管病會(huì)議上，《國(guó)際卒中雜志》(Int J Stroke)副主編皮特．M．羅斯維爾(Peter M Rothwell)教授的報(bào)告題目為《血壓變異性、不穩(wěn)定性及陣發(fā)性高血壓對(duì)于卒中風(fēng)險(xiǎn)影響的研究》，卒中預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)主任委員王擁軍教授、暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院徐安定教授也分別在不同會(huì)場(chǎng)進(jìn)行了相關(guān)的報(bào)告，這使我們對(duì)于血壓與卒中關(guān)系的認(rèn)識(shí)又向前跨越了一大步。
李焰生教授，現(xiàn)任上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科主任、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)卒中預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)常委、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)會(huì)癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組副組長(zhǎng)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)會(huì)頭面痛學(xué)組副組長(zhǎng)、國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)中國(guó)分會(huì)副主席、上海中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)專業(yè)副主任委員等職，擔(dān)任《神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復(fù)雜志》主編、《中華內(nèi)科雜志》、《中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志》等14部專業(yè)雜志編委。
為何不同降壓藥降低卒中風(fēng)險(xiǎn)的程度不同?
鈣拮抗劑氨氯地平和β受體阻滯劑阿替洛爾對(duì)血壓變異性相反的作用解釋了兩種藥物在降壓幅度近似且都達(dá)標(biāo)的情況下，對(duì)卒中風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生顯著差異的原因。為了更有效地預(yù)防卒中，降壓藥物應(yīng)該在降低平均血壓的同時(shí)不升高血壓變異性，理想的降壓藥物應(yīng)該同時(shí)降低血壓和血壓變異性。
降壓治療在二十世紀(jì)四五十年代經(jīng)歷了一些重大變革，當(dāng)時(shí)許多醫(yī)師認(rèn)為降低血壓并不安全，因此僅對(duì)嚴(yán)重或惡性高血壓患者給予降壓治療。進(jìn)入二十一世紀(jì)，人們認(rèn)識(shí)到對(duì)非嚴(yán)重高血壓患者給予降壓治療，能夠預(yù)防心血管疾病的發(fā)生。
Rothwell及其同事在2010年3月的《柳葉刀·神經(jīng)病學(xué)》(Lancet Neurology)上發(fā)表了一個(gè)令人深思且頓有新意的觀點(diǎn)，即β受體阻滯劑和鈣拮抗劑對(duì)血壓的變異性可能具有相更作用，這也許可以解釋兩類藥物對(duì)卒中風(fēng)險(xiǎn)的作用不同。
這篇文章提出的關(guān)鍵問(wèn)題是，為什么鈣拮抗劑所降低的卒中風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)基于血壓降低所預(yù)期的卒中風(fēng)險(xiǎn)下降，而β受體阻滯劑沒(méi)有超過(guò)預(yù)期作用?研究者推測(cè)單純的血壓水平不是評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)的唯一標(biāo)志物，而隨診期間收縮壓(SBP)的變異性可能是獨(dú)立于平均SBP的另一項(xiàng)預(yù)測(cè)因素。研究者選擇兩項(xiàng)臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，即盎格魯一斯堪的納維亞心臟結(jié)果試驗(yàn)降壓部分(ASCOT—BPLA)和英國(guó)醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)(MRC)試驗(yàn)?；颊唠S診期間SBP、舒張壓(DBP)及脈壓的變異性用多次就診時(shí)血壓讀數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差(SD)及變異系數(shù)描述。對(duì)初始血壓降低、平均連續(xù)變異性及剩余SD進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)深入地分析。
Rothwell等認(rèn)為，盡管降壓藥物能降低平均血壓，但是治療期間藥物對(duì)血壓變異性的影響可能也是較好預(yù)防卒中的重要預(yù)測(cè)因素。因?yàn)榇竽X難以耐受血壓的不穩(wěn)定或血壓波動(dòng)，這會(huì)造成大腦萎縮、皮層下?lián)p傷，從而導(dǎo)致認(rèn)知功能受損。Rothwell及其同事提出了前述相關(guān)論點(diǎn)并指出，與不降低血壓變異性的藥物相比，降低血壓變異性的藥物可使患者獲蓋更多。這一發(fā)現(xiàn)為降壓治療的臨床實(shí)踐發(fā)生重大改變奠定了基礎(chǔ)，以便更好地預(yù)防卒中或其他心血管疾病。
為了明確這一推斷，神經(jīng)科研究者將這一結(jié)論在短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者中進(jìn)行了隊(duì)列檢驗(yàn)。神經(jīng)科學(xué)者從二十世紀(jì)八十年代就開(kāi)始研究既住有TIA病史的人群，對(duì)這類人群的研究意味著我們能夠準(zhǔn)確地確定風(fēng)險(xiǎn)之間關(guān)聯(lián)。此次對(duì)于血壓變異性的研究，研究者詳細(xì)分析了英國(guó)TIA(UK—TIA)試驗(yàn)人群的血壓讀數(shù)，并將得到的結(jié)論在ESPS—l、荷蘭TIA以及ASCOT—BPLA研究(基于112萬(wàn)個(gè)血壓讀數(shù))中既住TIA或卒中史的患者(2011例)中進(jìn)行檢驗(yàn)，確認(rèn)了隨診期間SBP變異性和最大SBP是獨(dú)立于平均SBP的卒中風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。在降壓治療患者中，觀察到的SBP剩余變異性增加與血管事件高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。
血壓變異性如何影響腦卒中?
如果在變異性和不穩(wěn)定性均增加的情況下(因兩者均與動(dòng)脈僵硬度和壓力感受器功能失調(diào)有關(guān)，該情況經(jīng)常發(fā)生)，這種血壓變化迅速且幅度大，此時(shí)缺血性風(fēng)險(xiǎn)是最顯著的。
隨診期間SBP變異性與動(dòng)脈僵硬度的相關(guān)因素有關(guān)，包括年齡、女性、吸煙、糖尿病和外周血管疾病，但僅年齡和平均血壓影響變異性對(duì)預(yù)后的價(jià)值。變異性隨年齡增加而增加，但其在年輕人群中對(duì)卒中風(fēng)險(xiǎn)的影響最強(qiáng)，這可能與導(dǎo)致年輕人卒中或死亡的其他病因較少有關(guān)，或與年輕人發(fā)生靶器官損害的易感性較高有關(guān)。
以往認(rèn)為腦缺血可改變中樞的血壓自主調(diào)節(jié)，導(dǎo)致卒中風(fēng)險(xiǎn)升高，然而當(dāng)UK—TIA研究排除既住有卒中或腦梗丐E患者后，該風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性增強(qiáng)，并且在ASCOT—BPLA研究既住無(wú)TIA或卒中的患者中，這一相關(guān)性同樣存在。來(lái)自動(dòng)物模型的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)也支持這一因果關(guān)系，從而提了一個(gè)看似合理的機(jī)制，隨診期間SBP的變異性可解釋不同種類降壓藥物對(duì)卒中風(fēng)險(xiǎn)的不同影響。
血壓變異性增加本身可能歸因于亞臨床腦缺血損傷了中樞自動(dòng)調(diào)控，導(dǎo)致了更向因果關(guān)系，那么單純降低變異性的藥物不能防止卒中。鈣拮抗劑能減少腦血管的血流脈動(dòng)性，從而降低動(dòng)脈僵硬度，可能降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。雖然其他種類降壓藥物也能降低動(dòng)脈僵硬度，卻并不能像鈣拮抗劑那樣同等程度降低血壓變異性或降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，這是因?yàn)殁}拮抗劑能在動(dòng)脈重構(gòu)發(fā)生前就降低了血壓變異性。
在卒中易感的自發(fā)性高血壓大鼠中，短期血壓變異性的增加導(dǎo)致了缺血性卒中和其他靶器官損傷，主動(dòng)脈竇去神經(jīng)實(shí)驗(yàn)大鼠可顯著增加血壓變異性而不改變平均血壓，同時(shí)導(dǎo)致左室肥大和主動(dòng)脈血管收縮。重要的是，與臨床研究得到的證據(jù)相一致，此模型中增加血壓變異性可在正常平均血壓狀態(tài)下導(dǎo)致靶器官的損傷。血壓突然下降能導(dǎo)致腦缺血，尤其在同時(shí)患有小血管病變的患者中，但是如果血壓自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制尚完好，血壓逐漸降低則不會(huì)減少灌注，除非存在顱外血管狹窄。
事實(shí)上，腦灌注系統(tǒng)阻力小動(dòng)脈通過(guò)2～3倍的直徑變化來(lái)維持腦灌注的恒定，這一復(fù)雜系統(tǒng)表明，在任何地方出現(xiàn)偏差均可能是有害的。如果在變異性和不穩(wěn)定性均增加的情況下(因兩者均與動(dòng)脈僵硬度和壓力感受器功能失調(diào)有關(guān)，該情況經(jīng)常發(fā)生)，這種血壓變化迅速且幅度大，此時(shí)缺血性風(fēng)險(xiǎn)是最顯著的。有趣的是，與血壓變異性的差異一樣，不穩(wěn)定性直立性血壓在β受體阻滯劑組中非常普遍，而在鈣拮抗劑組中卻很少發(fā)生。
血壓急性升高可導(dǎo)致腦出血和缺血性卒中，如同先兆子癇、嗜鉻細(xì)咆瘤以及濫用可卡因或安非他明時(shí)一樣。在臺(tái)并小血管病變的患者中，由于血壓峰值導(dǎo)致血管收縮的自動(dòng)調(diào)節(jié)可能減少皮層下或邊緣帶區(qū)域本已不足的灌注，血壓下降時(shí)該作用尤為顯著。血壓峰值可導(dǎo)致大腦動(dòng)脈痙攣，但由于血壓更復(fù)波動(dòng)引起的小血管改變更有可能導(dǎo)致缺血，這可能是由于內(nèi)皮功能紊亂介導(dǎo)的。在這方面，鈣拮抗劑和13受體阻滯劑對(duì)于結(jié)構(gòu)類似的視網(wǎng)膜動(dòng)脈系統(tǒng)的不同作用很值得引起注意。
鏈接
有關(guān)血壓變異性的重要發(fā)現(xiàn)
ASCOT—BPLA試驗(yàn)
·隨診期間，氨氯地平組收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(SBP SD)較阿替洛爾組低，主要是由于氨氯地平組患者隨診期間血壓變異性較??；
·與阿替洛爾組相比，氨氯地平組同次隨診期間及24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的SBP變異性均較小；
·與基線比較，氨氯地平減少血壓變異性而阿替洛爾增加血壓變異性：
·將患者間SBP SD校正后，氨氯地平較阿替洛爾降低卒中風(fēng)險(xiǎn)的作用消失；
·對(duì)血壓變異性的作用意味著在每次隨診中，阿替洛爾組SBP＜130mmHg的患者數(shù)量稍有增加，而SBP水平非常高的患者數(shù)量極多；
·在動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)亞組研究中，與阿替洛爾組相比，氨氯地平組降低隨診間臨床SBP變異性，從而能更有效地減少血管事件的發(fā)生。
MRC試驗(yàn)
·在初期隨訪中，阿替洛爾組較安慰劑組和利尿劑組SBP SD及患者隨診間SBP的變異性均有所增加；
·阿替洛爾組隨訪期間出現(xiàn)血壓變異性的趨勢(shì)與隨訪期間的卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。
UK—TIA隊(duì)列研究分析
·隨診期間SBP變異性和最大SBP是獨(dú)立于平均SBP的卒中風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。在降壓治療患者中，可觀察到的SBP剩余變異性增加與血管事件高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。
結(jié)語(yǔ)
基于前述的研究發(fā)現(xiàn)，我們?cè)谧渲械姆乐沃?，要加?qiáng)對(duì)血壓變異性的關(guān)注。不論何種藥物，都應(yīng)增加對(duì)治療期間血壓控制穩(wěn)定性的重視。在ASCOT—BPLA研究的兩治療組中，若隨診期間SBP變異性很高，即使對(duì)研究藥物依從性良好且平均血壓控制良好的患者，其血管事件風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加5倍?，F(xiàn)有研究結(jié)果提示，長(zhǎng)效鈣拮抗劑(如氨氯地平)對(duì)于患者長(zhǎng)期血壓變異性的良好控制是其更有效減少腦卒中的重要原因。
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