8月25日消息 - WHO數(shù)據(jù)顯示，心腦血管疾病是全球的首要致死原因，約占慢性疾病致死人數(shù)的30%。在我國(guó)，此比例更為驚人。據(jù)2010年《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要》數(shù)據(jù)，心腦血管疾病導(dǎo)致死亡人數(shù)已超過全國(guó)總死亡人數(shù)的40%。
與西方發(fā)達(dá)國(guó)家不同，我國(guó)面對(duì)腦卒中的威脅遠(yuǎn)甚于心臟病，其原因在于我國(guó)腦卒中的發(fā)病率不但持續(xù)增加，且致殘率和死亡率更高?！?006年中國(guó)心血管疾病報(bào)告》指出，中國(guó)每年新發(fā)腦卒中200萬例，現(xiàn)有腦卒中700 萬例，其中2/3 有不同程度的殘疾，并因此喪失勞動(dòng)力，但因心肌梗死致殘疾或喪失勞動(dòng)力者僅為1/2。另一項(xiàng)調(diào)查我國(guó)169871例40歲以上成人的研究顯示，男性和女性腦卒中年死亡率分別為310.5例/10萬和242.3例/10萬，而冠心病的年死亡率僅為93.3例/10萬和76.4例/10萬。
由此可見，腦卒中不但給患者家庭和社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更為重要的是，高致殘率使腦卒中生存者無法正常生活，在降低生活質(zhì)量的同時(shí)大大損害了患者的身心健康。因此，采取行之有效的預(yù)防措施干預(yù)腦卒中已迫在眉睫。
高血壓：腦卒中最重要的可調(diào)控危險(xiǎn)因素
腦卒中是多種危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期、綜合作用的結(jié)果，而在這些危險(xiǎn)因素中，高血壓不但是最主要的危險(xiǎn)因素，也是最重要的可調(diào)控危險(xiǎn)因素。
我國(guó)44%的腦卒中由高血壓所致。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究對(duì)我國(guó)31728例成人（35~64歲）的調(diào)查結(jié)果顯示，在總的心血管病事件中，36.1%歸因于高血壓。其中，44.0%的急性腦卒中事件和23.7%的急性冠心病事件歸因于高血壓。最近公布的國(guó)際腦卒中研究（INTERSTROKE）結(jié)果亦得出相似結(jié)論。研究納入全球22個(gè)國(guó)家（包括中國(guó)）的3000例初發(fā)急性腦卒中患者和3000例對(duì)照受試者，結(jié)果顯示，34.6%的腦卒中歸因于高血壓，可見高血壓是首要的危險(xiǎn)因素。
之所以認(rèn)為高血壓是最重要的可調(diào)控危險(xiǎn)因素，是因?yàn)檠C醫(yī)學(xué)證據(jù)支持降壓治療預(yù)防卒中的益處顯著。一項(xiàng)薈萃分析納入147項(xiàng)隨機(jī)研究，其中45項(xiàng)設(shè)定卒中為研究終點(diǎn)，評(píng)估了不同降壓藥物預(yù)防冠心病和卒中的療效。結(jié)果顯示，收縮壓（SBP）/舒張壓（DBP）每降低10/5 mmHg，卒中風(fēng)險(xiǎn)降低41%；對(duì)于有卒中病史的患者，卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低34%。此外，亞太隊(duì)列研究協(xié)作組（APCSC）的研究結(jié)果顯示，降壓治療的益處遍及各亞型卒中，SBP每下降10 mmHg，可分別降低缺血性卒中、出血性卒中和蛛網(wǎng)膜下腔出血的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)36%、42%和34%，且亞洲人群的獲益更大。
盡管2010美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）會(huì)議上公布的ACCORD BP研究結(jié)果顯示，SBP持續(xù)小于＜120 mmHg與接受標(biāo)準(zhǔn)治療達(dá)到血壓＜140 mmHg的糖尿病患者之間，在主要終點(diǎn)（心血管復(fù)合事件）無顯著差異，但強(qiáng)化降壓治療（SBP＜120 mmHg）較常規(guī)降壓治療（SBP＜140 mmHg）顯著降低所有卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)41%（P=0.01），其中非致死性卒中風(fēng)險(xiǎn)降低37%（P=0.03）。這再次提示，降壓治療預(yù)防卒中的療效顯著且確切，因此被視為最重要的可調(diào)控危險(xiǎn)因素，被各指南推薦用以卒中一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。
鈣拮抗劑：預(yù)防腦卒中的理論基礎(chǔ)和臨床研究
雖然降壓治療預(yù)防腦卒中的益處主要來自于降壓本身，但鈣拮抗劑（CCB）因降壓效應(yīng)顯著，并可提供額外益處，在臨床上應(yīng)用較為廣泛。首先，CCB除了有效降壓外，還可影響脂肪代謝、抗氧化、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、抗血小板聚集和抑制血管平滑肌細(xì)胞增生，從而具有抗動(dòng)脈粥樣硬化的效應(yīng)。其次，對(duì)于高血壓患者，尤其是心血管高危患者，往往需要給予聯(lián)合降壓治療。2009年，歐洲高血壓治療指南再評(píng)價(jià)中，CCB的聯(lián)合用藥譜最廣，與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）及利尿劑的聯(lián)合應(yīng)用均被推薦為優(yōu)選聯(lián)合方案。最后，CCB可延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，降低卒中的益處也得到了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。一項(xiàng)評(píng)估降壓治療對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（CIMT）影響的薈萃分析顯示，CCB較ACEI進(jìn)一步減少CIMT的年進(jìn)展率達(dá)23 μm（P=0.02），證實(shí)CCB較ACEI有更好的抗頸動(dòng)脈粥樣硬化作用。2009年一項(xiàng)薈萃分析納入27項(xiàng)臨床對(duì)照研究，共175634例患者，結(jié)果顯示，長(zhǎng)效CCB較ACEI顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)13%（P=0.0001），較ARB降低14%（P=0.0001），提示長(zhǎng)效CCB預(yù)防卒中的療效優(yōu)于ACEI和ARB。
FEVER研究最新亞組結(jié)果：為CCB有效預(yù)防卒中提供數(shù)據(jù)支持
2010年歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESH）年會(huì)上公布的非洛地平緩釋片減少心腦血管并發(fā)癥研究（FEVER）亞組分析結(jié)果為CCB有效降低中國(guó)高血壓患者卒中風(fēng)險(xiǎn)提供了最新數(shù)據(jù)支持。
FEVER研究是迄今為止我國(guó)規(guī)模最大的高血壓綜合防治研究，納入9711例伴有其他心血管危險(xiǎn)因素的高血壓患者，預(yù)先采用小劑量利尿劑降壓治療并在研究期間繼續(xù)使用，比較小劑量CCB非洛地平緩釋片（5 mg/d） 或安慰劑對(duì)心血管事件的影響，以及使血壓值接近指南推薦值為目標(biāo)的強(qiáng)化降壓治療與非強(qiáng)化治療方案的效果。
2005年公布的結(jié)果顯示，與安慰劑相比，非洛地平緩釋片使SBP/DBP進(jìn)一步降低4/2 mmHg，并顯著降低主要終點(diǎn)事件（致死性和非致死性卒中）風(fēng)險(xiǎn)27%（P=0.0019）。此外，非洛地平緩釋片顯著降低各次要終點(diǎn)事件，如心血管事件、冠脈事件和所有心臟事件等（圖1）。該研究還提示，嚴(yán)格控制血壓＜140/90 mmHg可給患者帶來更大的心血管獲益，從而為2007年ESH/歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）指南推薦的普通高血壓人群目標(biāo)血壓（＜140/90 mmHg）提供理論依據(jù)。
)/[InstallDir_ChannelDir]{$UploadDir}/201008/2010082515313612.jpg)
圖1 FEVER研究中，非洛地平緩釋片對(duì)終點(diǎn)事件的影響
2010年 ESH年會(huì)公布的最新亞組結(jié)果又帶給我們?cè)鯓拥捏@喜和啟發(fā)呢？ FEVER研究亞組分析采用2種分層標(biāo)準(zhǔn)，其一是按照基線有無心血管疾?。–VD）史和糖尿病，分為CVD（ ）（n=4111）和CVD（-）亞組（n=5600），以及糖尿?。╪=1241）和非糖尿病亞組（n=8470）。其二是根據(jù)中國(guó)高血壓指南標(biāo)準(zhǔn)，以10年CVD發(fā)病率＜15%為切點(diǎn)，分為低危（n=4878）和高危亞組（n=4833）。結(jié)果顯示，對(duì)于CVD（-）、非糖尿病及低危亞組患者，非洛地平緩釋片分別顯著降低致死和非致死性卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)36%（P=0.0015）、27%（P=0.0042）和34.4%（P=0.0055），而對(duì)于CVD（ ）、糖尿病及高危亞組患者，非洛地平緩釋片雖使卒中發(fā)生率有所下降，但無顯著差異（圖2）。結(jié)果表明，無CVD史和糖尿病，及低危高血壓患者，接受抗高血壓治療預(yù)防卒中的療效更顯著，提示血壓管理越早預(yù)防卒中療效越好。
)/[InstallDir_ChannelDir]{$UploadDir}/201008/2010082515324871.jpg)
圖2 FEVER研究中，各亞組致死和非致死性卒中風(fēng)險(xiǎn)比
FEVER研究的另一個(gè)重要發(fā)現(xiàn)與當(dāng)前高血壓領(lǐng)域的熱點(diǎn)話題——“J”型曲線現(xiàn)象相關(guān)?！癑”型曲線是指血壓降至＜120/70 mmHg時(shí)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加的現(xiàn)象。雖然有多項(xiàng)研究支持，但自1987年首次提出至今仍爭(zhēng)議不斷，其原因是在大型試驗(yàn)中，在較低血壓水平發(fā)生的事件和相應(yīng)處于危險(xiǎn)的個(gè)體數(shù)量都很有限，導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)學(xué)的不確定性，因此無法作出最終定論。FEVER研究采用MEPPO（移動(dòng)事件數(shù)/1000次患者觀察）分析法，借鑒數(shù)理統(tǒng)計(jì)和時(shí)間序列分析中“移動(dòng)平均”（moving average）概念，使每個(gè)觀察區(qū)間中為計(jì)算事件率所依靠的數(shù)據(jù)量大大增加。結(jié)果表明，在校正所有基線危險(xiǎn)因素后，包括卒中在內(nèi)的終點(diǎn)事件發(fā)生率均隨血壓下降而降低，在SBP為129~139 mmHg和DBP 79~86 mmHg時(shí)達(dá)到比較平坦的最低點(diǎn)。結(jié)果帶來的啟示是，在“最低目標(biāo)靶點(diǎn)”之前，血壓降得越低給患者帶來的心腦血管獲益越大。
綜上所述，卒中嚴(yán)重危及患者的身心健康和生命，與其事后補(bǔ)救不如及早采取措施預(yù)防，減少因卒中導(dǎo)致的殘疾或死亡。基于既往的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和FEVER研究的最新結(jié)果，長(zhǎng)效CCB非洛地平緩釋片因其良好的降壓作用、抗動(dòng)脈粥樣硬化效應(yīng)及廣泛的聯(lián)合用藥譜，應(yīng)是當(dāng)前預(yù)防卒中的優(yōu)選降壓基礎(chǔ)藥物和全線抗擊卒中的“狙擊手”。
聯(lián)系客服
