抗微生物耐藥性（AMR）是全球面臨的公共衛(wèi)生危機(jī)，最新數(shù)據(jù)顯示2019年估計(jì)全球有130萬(wàn)人直接死于AMR細(xì)菌感染，且革蘭陰性耐藥細(xì)菌仍是最常見(jiàn)的臨床分離株。近期，美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）更新發(fā)布了2023版的《抗微生物耐藥革蘭陰性細(xì)菌感染的治療指引》（IDSA 2023 Guidance on the Treatment of Antimicrobial Resistant Gram-Negative Infections），現(xiàn)整理相關(guān)建議內(nèi)容如下。該“指南”實(shí)為指引文件，則與國(guó)內(nèi)實(shí)踐有所差異；且本文編譯可能有所誤差或紕漏，請(qǐng)以原文為準(zhǔn)參考。 登錄以下網(wǎng)址可在線(xiàn)閱讀全文： https://www.idsociety.org/practice-guideline/amr-guidance/ 或關(guān)注《感染醫(yī)線(xiàn)》公眾號(hào)，回復(fù)“2023 IDSA指南” Part. 1 一般管理建議 如果兩種抗菌藥具有相同療效，安全性、成本、便利性以及當(dāng)?shù)厮幬锟杉靶允撬幬镞x擇的重要考慮因素。 專(zhuān)家組還建議感染病專(zhuān)家參與G-耐藥細(xì)菌感染患者的管理。 總體而言，專(zhuān)家組建議復(fù)雜性尿路感染（cUTI）治療的抗菌藥及療程與腎盂腎炎治療方案相似。已經(jīng)控制感染源（如拔除Foley導(dǎo)尿管）且不存在持續(xù)尿潴留或留置尿管的cUTI患者，抗菌藥及療程與單純性膀胱炎相似。 Part. 2 經(jīng)驗(yàn)性治療 經(jīng)驗(yàn)性治療需考慮：最可能的病原體、疾病嚴(yán)重程度、潛在感染源以及其他特殊因素（如嚴(yán)重的青霉素過(guò)敏、免疫損傷、慢性腎臟?。?。 此外，臨床醫(yī)生還應(yīng)考慮： （1）過(guò)去12個(gè)月內(nèi)的微生物學(xué)鑒定和相關(guān)抗菌藥敏感性試驗(yàn)（AST）數(shù)據(jù)； （2）過(guò)去30天內(nèi)的抗菌藥暴露情況； （3）當(dāng)?shù)匚⑸锪餍胁W(xué)及藥敏情況。 應(yīng)根據(jù)病原體鑒定、藥敏譜以及β-內(nèi)酰胺酶基因鑒定，完善經(jīng)驗(yàn)性治療決策。 對(duì)于難治性耐藥銅綠假單胞菌（DTR-PA）、碳青霉烯類(lèi)耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）、嗜麥芽窄食單胞菌，區(qū)分定植和感染很重要，以減少不必要的抗菌藥治療。CRAB、嗜麥芽窄食單胞菌的選擇性經(jīng)驗(yàn)治療通常沒(méi)有活性，需根據(jù)既往培養(yǎng)結(jié)果、臨床表現(xiàn)、宿主風(fēng)險(xiǎn)因素、抗菌藥特異性不良事件等平衡風(fēng)險(xiǎn)-獲益。 Part. 3 療程和序貫口服 專(zhuān)家組沒(méi)有提供關(guān)于療程的具體建議，但建議臨床醫(yī)生需注意，耐藥表型的療程不應(yīng)與易感表型有所差異。當(dāng)獲得藥敏結(jié)果后，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)初始經(jīng)驗(yàn)性治療是無(wú)效的，而影響療程。 單純性膀胱炎：即使經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效仍可獲得臨床改善，則不需要重復(fù)尿培養(yǎng)、更換抗菌藥或延長(zhǎng)療程。 其他感染：如果藥敏顯示經(jīng)驗(yàn)性治療藥物無(wú)效，建議立即更換為有效的方案，并接受完整的療程（從有效治療開(kāi)始算起）。 在確定治療耐藥感染的療程時(shí)，還應(yīng)考慮宿主免疫狀態(tài)、感染源控制等。 盡可能采用口服序貫治療，尤其滿(mǎn)足以下標(biāo)準(zhǔn)時(shí)： （1）對(duì)恰當(dāng)?shù)目诜幬锩舾校?/p> （2）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定； （3）已經(jīng)采取感染源控制措施； （4）不存在腸道吸收不足的問(wèn)題。 表1. 肝腎功能正常成人耐藥細(xì)菌感染的抗菌藥建議劑量 阿米卡星 單純性膀胱炎：15 mg/kg IV 給藥一次； 腎盂炎或復(fù)雜尿路感染：15 mg/kg IV一次，后續(xù)劑量和給藥間隔基于藥代動(dòng)力學(xué)評(píng)估 氨芐西林舒巴坦 舒巴坦每天總劑量6-9g 潛在輸注策略包括： 9g氨芐西林-舒巴坦（6g氨芐西林，3g舒巴坦）IV 每8小時(shí)，輸注4小時(shí)； 27g氨芐西林-舒巴坦（18g氨芐西林，9g舒巴坦）IV連續(xù)輸注； 3g氨芐酚-舒巴坦（2g氨芐西林，1g舒巴坦）IV每4小時(shí)輸注，每次大于30分鐘 頭孢吡肟 單純性膀胱炎：1g IV 每8小時(shí)，輸注大于30分鐘； 其他感染：2g IV 每8小時(shí)，輸注大于3小時(shí)（盡可能） 頭孢地爾 2g IV 每8小時(shí)，輸注大于3小時(shí) 頭孢他啶-阿維巴坦 2.5g IV 每8小時(shí)，輸注大于3小時(shí) 頭孢他啶-阿維巴坦聯(lián)合氨曲南 頭孢他啶-阿維巴坦：2.5g IV 每8小時(shí)，輸注大于3小時(shí)； 聯(lián)合氨曲南：2g IV 每6-8小時(shí)（盡可能每6小時(shí)一次），輸注大于3小時(shí) 頭孢洛扎-他唑巴坦 膀胱炎：1.5g IV 每8小時(shí)，輸注大于1小時(shí)； 所有其他感染：3g IV 每8小時(shí)，輸注大于3小時(shí) 環(huán)丙沙星 膀胱炎：400mg IV 每12小時(shí)或500mg PO 每12小時(shí)； 其他感染：400mg IV 每8小時(shí)或750mg PO 每12小時(shí) 黏菌素（多黏菌素E） 參考多黏菌素的國(guó)際專(zhuān)家共識(shí)指南（Tsuji BT，et al. Pharmaotherapy.2019:39:10-39） 依拉環(huán)素 1mg/kg/次 IV 每12小時(shí) 厄他培南 1g IV 每24小時(shí)，輸注大于30分鐘 磷霉素 單純性膀胱炎：3g PO 一次給藥 慶大霉素 單純性膀胱炎：5 mg/kg IV，單次給藥； 腎盂腎炎或復(fù)雜尿路感染：7 mg/kg IV，一次，之后的給藥間隔基于藥代動(dòng)力學(xué)評(píng)估 亞胺培南-西司他丁 單純性膀胱炎：500mg IV 每6小時(shí)，輸注大于30分鐘； 其他感染：500mg IV 每6小時(shí)，輸注大于30min（盡可能） 亞胺培南-瑞來(lái)巴坦 1.25g IV 每6小時(shí)，輸注大于30分鐘 左氧氟沙星 750mg IV/PO 每24小時(shí) 美羅培南 單純性膀胱炎：1g IV 每8小時(shí)，輸注大于30分鐘； 所有其他感染：2g IV 每8小時(shí)，輸注大于3小時(shí)（盡可能） 美羅培南-韋博巴坦 4g IV 每8小時(shí)，輸注大于30分鐘 米諾環(huán)素 200mg IV/PO 每12小時(shí) 呋喃妥因 大分子晶體/一水合物（大分子%）：100mg PO 每12小時(shí)； 口服懸浮液：50mg PO 每6小時(shí) 多黏菌素B 參考多黏菌素的國(guó)際專(zhuān)家共識(shí)指南（Tsuji BT，et al. Pharmaotherapy.2019:39:10-39） 替加環(huán)素 200mg IV 一次，之后100mg IV 每12小時(shí) 妥布霉素 膀胱炎：5mg/kg/次 一次給藥； 腎盂腎炎或復(fù)雜性尿路感染：7mg/kg IV 一次；隨后的劑量和給藥間隔基于藥代動(dòng)力學(xué)評(píng)估 磺胺甲噁唑-甲氧芐啶（SMZ-TMP） 膀胱炎：160mg（甲氧芐啶含量）IV/PO 每12小時(shí)； 其他感染：8-12mg/kg/天（甲氧芐啶含量）IV/PO 拆分為每8～12小時(shí)（考慮最大劑量為960mg/天 甲氧芐啶含量） 表2. 2023臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI）的抗菌藥藥敏解釋標(biāo)準(zhǔn) 抗菌藥 腸桿菌目細(xì)菌 （μg/mL） 銅綠假單胞菌 （μg/mL） 鮑曼不動(dòng)桿菌 （μg/mL） 嗜麥芽窄食單胞菌（μg/mL） 阿米卡星 ≤4 ≤16 -- -- 氨芐西林-舒巴坦 -- -- ≤8/4 -- 氨曲南 ≤4 ≤8 -- -- 頭孢吡肟 ≤2 ≤8 -- -- 頭孢地爾 ≤4 ≤4 ≤4 ≤1 頭孢他啶 ≤4 ≤8 -- -- 頭孢他啶-阿維巴坦 ≤8/4 ≤8/4 -- -- 頭孢洛扎/他唑巴坦 ≤2/4 ≤2/4 -- -- 環(huán)丙沙星 ≤0.25 ≤0.5 -- -- 多黏菌素E或多黏菌素B -- -- -- -- 多西環(huán)素 ≤4 -- -- -- 厄他培南 ≤0.5 -- -- -- 磷霉素 ≤64 -- -- -- 慶大霉素 ≤2 -- -- -- 亞胺培南 ≤1 ≤2 -- -- 亞胺培南-瑞來(lái)巴坦 ≤1/4 ≤2、4 -- -- 左氧氟沙星 ≤0.5 ≤1 -- ≤2 美羅培南 ≤1 ≤2 -- -- 美羅培南-韋博巴坦 ≤4/8 -- -- -- 米諾環(huán)素 ≤4 -- ≤4 ≤4 呋喃妥因 ≤32 -- -- -- 哌拉西林-他唑巴坦 ≤8/4 ≤16/4 -- -- 拉唑米星 ≤2 -- -- -- 替加環(huán)素 -- -- -- -- SMZ-TMP ≤2/38 -- -- ≤2/38 妥布霉素 ≤2 ≤1 -- -- Part. 4 產(chǎn)ESBL腸桿目細(xì)菌（ESBL-E） 問(wèn)題1.1：治療ESBL-E所致單純性膀胱炎的首選抗菌藥是什么？ 建議： 首選呋喃妥因和SMZ-TMP。 環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和碳青霉烯類(lèi)可作為替代方案（呋喃妥因或SMZ-TMP有效時(shí)不鼓勵(lì)使用這些替代方案）。 單劑量氨基糖苷類(lèi)和口服磷霉素（僅適用于大腸埃希菌）也可作為替代方案。 問(wèn)題1.2：治療ESBL-E所致腎盂腎炎和cUTI的首選抗菌藥是什么？ 建議： 首選SMZ-TMP、環(huán)丙沙星或左氧氟沙星。 當(dāng)耐藥性或藥物毒性導(dǎo)致SMZ-TMP或氟喹諾酮類(lèi)不可用時(shí)，則可首選厄他培南、美羅培南和亞胺培南西司他丁。 氨基糖苷類(lèi)是另一種治療選擇。 問(wèn)題1.3：治療ESBL-E所致尿路以外的感染，首選抗菌藥是什么？ 建議： 首選美羅培南、亞胺培南-西司他丁或厄他培南。 重癥和/或低白蛋白血癥患者，首選美羅培南或亞胺培南-西司他丁。 臨床有效、表現(xiàn)出敏感性的患者，應(yīng)考慮過(guò)渡到口服SMZ-TMP、環(huán)丙沙星或左氧氟沙星。 問(wèn)題1.4：哌拉西林-他唑巴坦在ESBL-E感染治療中有作用嗎？ 建議： 對(duì)于ESBL-E單純性膀胱炎，哌拉西林-他唑巴坦初始經(jīng)驗(yàn)性治療有臨床癥狀改善，則無(wú)需更換或延長(zhǎng)抗菌藥。 對(duì)于ESBL-E腎盂腎炎或cUTI，專(zhuān)家組建議使用SMZ-TMP、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星或碳青霉烯類(lèi)，而不是哌拉西林-他唑巴坦治療；并了解到一些數(shù)據(jù)表明哌拉西林-他唑巴坦臨床失敗風(fēng)險(xiǎn)可能較低。 即使哌拉西林-他唑巴坦敏感，也不建議其用于治療ESBL-E所致尿路以外的感染。 問(wèn)題1.5：頭孢吡肟在ESBL-E感染治療中有作用嗎？ 建議： 對(duì)于ESBL-E單純性膀胱炎，如果頭孢吡肟初始經(jīng)驗(yàn)性治療有臨床癥狀改善，則無(wú)需更換或延長(zhǎng)抗菌藥。 對(duì)于ESBL-E腎盂腎炎或cUTI，專(zhuān)家組建議避免使用頭孢吡肟。 即使頭孢吡肟敏感，也不建議其用于治療ESBL-E所致尿路以外的感染。 問(wèn)題1.6：頭霉素在ESBL-E感染治療中有作用嗎？ 建議： 在有更多頭孢西丁或頭孢替坦的臨床結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)且確定最佳劑量之前，不建議使用頭霉素治療 ESBL-E感染。 問(wèn)題1.7：β-內(nèi)酰胺酶抑制劑組合和頭孢地爾在ESBL-E感染治療中有作用嗎？ 建議： 優(yōu)先使用頭孢他啶-阿維巴坦、美羅培南-法硼巴坦、亞胺培南-西拉司丁-瑞來(lái)巴坦、頭孢地爾治療由表現(xiàn)出碳青霉烯類(lèi)耐藥微生物（CRO）所引起的感染。 建議不要使用頭孢扎洛-他唑巴坦治療ESBL-E感染，但多種微生物感染可能除外。 Part. 5 產(chǎn)AmpC 酶腸桿菌目細(xì)菌（AmpC-E） 問(wèn)題2.1：由于誘導(dǎo)ampC基因，哪種腸桿菌目細(xì)菌應(yīng)被視為具有產(chǎn)AmpC酶中高風(fēng)險(xiǎn)？ 建議： 陰溝腸桿菌復(fù)合群 、產(chǎn)氣克雷伯菌、弗氏檸檬酸桿菌是最常見(jiàn)的具有中高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)AmpC酶的腸桿菌目細(xì)菌 問(wèn)題2.2：因ampC基因誘導(dǎo)產(chǎn)AmpC酶中高風(fēng)險(xiǎn)的腸桿菌目細(xì)菌感染，抗菌藥選擇應(yīng)考慮哪些因素？ 建議： 幾種β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素誘導(dǎo)ampC基因的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。誘導(dǎo)ampC基因的能力和不能承受AmpC水解的能力，可為抗菌藥決策提供信息。 氨基青霉素（阿莫西林、氨芐西林）、窄譜（第一代）頭孢菌素和頭霉素是ampC強(qiáng)誘導(dǎo)劑；亞胺培南也是ampC強(qiáng)誘導(dǎo)劑，但可通過(guò)形成穩(wěn)定的酰基酶復(fù)合物對(duì)AmpC-E水解保持穩(wěn)定；哌拉西林-他唑巴坦、頭孢曲松、頭孢他啶、氨曲南、頭孢吡肟是ampC弱誘導(dǎo)劑；SMZ-TMP、氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)和其他非β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素不會(huì)誘導(dǎo)ampC，也不是AmpC水解的底物。 問(wèn)題2.3：頭孢吡肟在中高風(fēng)險(xiǎn)AmpC-E感染治療中的作用？ 建議： 頭孢吡肟被推薦用于治療由中高風(fēng)險(xiǎn)AmpC-E（即陰溝腸桿菌復(fù)合群、產(chǎn)氣克雷伯菌、弗氏檸檬酸桿菌）引起的感染。 有限的數(shù)據(jù)表明，當(dāng)頭孢吡肟MIC≥4μg/mL時(shí)，如果碳青霉烯類(lèi)敏感性已得到證實(shí)，則碳青霉烯類(lèi)可能是這些微生物所致感染的首選，因?yàn)榭赡艽嬖诨旌袭a(chǎn)ESBL，但數(shù)據(jù)仍在不斷變化。 問(wèn)題2.4：頭孢曲松在中高風(fēng)險(xiǎn)AmpC-E感染治療中的作用？ 建議： 不建議使用頭孢曲松（或頭孢噻肟或頭孢他啶）治療中高風(fēng)險(xiǎn)AmpC-E（即陰溝腸桿菌復(fù)合群、產(chǎn)氣克雷伯菌、弗氏檸檬酸桿菌）所致感染。 當(dāng)表現(xiàn)出敏感時(shí)，頭孢曲松是治療AmpC-E單純性膀胱炎的合理藥物。 問(wèn)題2.5：哌拉西林-他唑巴坦在中高風(fēng)險(xiǎn)AmpC-E感染治療中的作用？ 建議： 不建議使用哌拉西林-他唑巴坦治療中高風(fēng)險(xiǎn)AmpC-E（即陰溝腸桿菌復(fù)合群、產(chǎn)氣克雷伯菌、弗氏檸檬酸桿菌）所致感染。 問(wèn)題2.6：β內(nèi)酰胺酶抑制劑和頭孢地爾在中高風(fēng)險(xiǎn)AmpC-E感染治療中的作用？ 建議： 專(zhuān)家組建議優(yōu)先使用頭孢他啶-阿維巴坦、美羅培南-法硼巴坦、亞胺培南-瑞來(lái)巴坦、頭孢地爾優(yōu)治療CRO感染。 不建議使用頭孢洛扎-他唑巴坦治療AmpC-E 感染，多種微生物感染可能除外。 問(wèn)題2.7：非β內(nèi)酰胺酶抑制劑在中高風(fēng)險(xiǎn)AmpC-E感染治療中的作用？ 建議： AmpC-E單純性膀胱炎首選呋喃妥因或SMZ-TMP。 氨基糖苷類(lèi)藥物是AmpC-E單純性膀胱炎、腎盂腎炎和cUTI的替代療法。 SMZ-TMP或氟喹諾酮類(lèi)藥物可考慮用于產(chǎn)AmpC中高風(fēng)險(xiǎn)微生物引起的侵襲性感染治療。 Part. 6 碳青霉烯類(lèi)耐藥腸桿目細(xì)菌（CRE） 問(wèn)題3.1：不產(chǎn)碳青霉烯酶、對(duì)美羅培南和亞胺培南敏感但對(duì)厄他培南不敏感的腸桿菌目細(xì)菌感染，首選治療是什么？ 建議： 對(duì)美羅培南和亞胺培南敏感（即 MIC ≤ 1μg/mL）但對(duì)厄他培南不敏感的分離株（即 MIC ≥1μg/mL），如果未檢測(cè)到碳青霉烯酶，建議延長(zhǎng)輸注美羅培南（或亞胺培南-西司他丁）。 問(wèn)題3.2：CRE單純性膀胱炎的首選治療是什么？ 建議： 首選呋喃妥因、SMZ-TMP、環(huán)丙沙星或左氧氟沙星，盡管這些藥物敏感性較低。 單劑量氨基糖苷類(lèi)、口服磷霉素（僅用于大腸埃希菌）、黏菌素、頭孢他啶-阿維巴坦、美羅培南-法硼巴坦、亞胺培南-瑞來(lái)巴坦、頭孢地爾可作為替代選擇。 問(wèn)題3.3：CRE腎盂腎炎和cUTI的首選治療是什么？ 建議： 如果證明敏感，可首選SMZ-TMP、環(huán)丙沙星或左氧氟沙星。 也可首選頭孢他啶-阿維巴坦、美羅培南-法硼巴坦、亞胺培南-瑞來(lái)巴坦、頭孢地爾。 氨基糖苷類(lèi)是替代選擇。 問(wèn)題3.4：當(dāng)碳青霉烯酶檢測(cè)結(jié)果不可用或陰性時(shí)，CRE所致尿路以外感染的首選治療是什么？ 建議： 當(dāng)碳青霉烯酶未檢測(cè)到或?yàn)殛幮詴r(shí)，CRE尿路外感染的首選藥物為頭孢他啶-阿維巴坦、美羅培南-法硼巴坦、亞胺培南-瑞來(lái)巴坦。 對(duì)于在過(guò)去12個(gè)月內(nèi)產(chǎn)金屬β-內(nèi)酰胺酶患病率相對(duì)較高的國(guó)家/地區(qū)接受過(guò)治療的CRE感染患者，或者既往有過(guò)產(chǎn)金屬β-內(nèi)酰胺酶分離株的患者，首選頭孢他啶-阿維巴坦＋氨曲南或頭孢地羅爾單藥治療，同時(shí)等待碳青霉烯酶檢測(cè)結(jié)果。 問(wèn)題3.5：產(chǎn)KPC型CRE所致尿路以外感染的首選治療是什么？ 建議： 首選頭孢他啶-阿維巴坦、美羅培南-法硼巴坦、亞胺培南-瑞來(lái)巴坦。 頭孢地爾是替代選擇。 專(zhuān)家組還指出替加環(huán)素或依拉環(huán)素是治療不涉及血流或尿路CRE感染的替代選擇，其活性與碳青霉烯酶類(lèi)型無(wú)關(guān)。 問(wèn)題3.6：產(chǎn)NDM型CRE所致尿路以外感染的首選治療是什么？ 建議： 首選頭孢他啶-阿維巴坦＋氨曲南或頭孢地爾單藥治療。 雖然氨曲南對(duì)NDM有活性（NDM不能水解氨曲南），但可以被ESBLs、AmpC、KPC或 OXA-48-like（這些酶通常存在于產(chǎn)NDM分離株中）水解。 問(wèn)題3.7：產(chǎn) OXA-48-like型CRE所致尿路以外感染的首選治療是什么？ 建議： 首選頭孢他啶-阿維巴坦。頭孢地爾是替代治療選擇。 問(wèn)題3.8：CRE對(duì)新型β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物產(chǎn)生耐藥性的可能性有多大？ 建議： 耐藥性的出現(xiàn)是所有β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物治療CRE感染的關(guān)注點(diǎn)?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，頭孢他啶-阿維巴坦的發(fā)生率可能最高（臨床暴露頭孢他啶-阿維巴坦和美羅培南-法硼巴坦后的耐藥率分別為10%~20%和3%）。 問(wèn)題3.9：四環(huán)素衍生物在CRE感染治療中的作用？ 建議： 雖然β-內(nèi)酰胺類(lèi)仍然是CRE感染的首選，但當(dāng)β-內(nèi)酰胺類(lèi)無(wú)效或不能耐受時(shí)，替加環(huán)素和依拉環(huán)素是替代選擇。 不建議將四環(huán)素衍生物用于治療CRE尿路感染或血流感染。 問(wèn)題3.10：多黏菌素在CRE感染治療中的作用？ 建議： 不建議使用多黏菌素B和黏菌素治療CRE感染。黏菌素可考慮作為CRE單純性膀胱炎的替代藥物。 出于對(duì)多黏菌素臨床有效性和敏感性試驗(yàn)準(zhǔn)確性，CLSI取消了黏菌素和多黏菌素B的折點(diǎn)。 問(wèn)題3.11：聯(lián)合用藥在CRE感染治療中的作用？ 建議： 不建議聯(lián)合用藥（即，將β-內(nèi)酰胺類(lèi)與氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素或多黏菌素聯(lián)合使用）治療CRE感染。 盡管聯(lián)合用藥經(jīng)驗(yàn)性治療可增加有治療活性藥物覆蓋的可能，但尚無(wú)數(shù)據(jù)表明聯(lián)合用藥帶來(lái)的獲益增加，相反聯(lián)合用藥可能增加不良事件風(fēng)險(xiǎn)。 Part. 7 難治性耐藥銅綠假單胞菌（DTR-PA） 問(wèn)題4.1：多重耐藥（MDR-PA）銅綠假單胞菌感染的首選治療是什么？ 建議： 當(dāng)PA分離株對(duì)傳統(tǒng)β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物（哌拉西林-他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南）和碳青霉烯類(lèi)均敏感時(shí)，前者優(yōu)于碳青霉烯類(lèi)。 對(duì)于任何碳青霉烯類(lèi)不敏感但對(duì)傳統(tǒng)β-內(nèi)酰胺類(lèi)敏感的PA分離株，建議使用高劑量延長(zhǎng)輸注傳統(tǒng)β-內(nèi)酰胺類(lèi)（如頭孢吡肟 2 g q8h，至少輸注3 h），并鼓勵(lì)重復(fù)藥敏試驗(yàn)。 對(duì)于危重患者或碳青霉烯類(lèi)耐藥但傳統(tǒng)β-內(nèi)酰胺類(lèi)敏感的PA分離株，使用新型β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物（頭孢洛扎-他唑巴坦、頭孢他啶-阿維巴坦、亞胺培南-瑞來(lái)巴坦）也是合理的治療選擇。 問(wèn)題4.2：DTR-PA單純性膀胱炎的首選治療是什么？ 建議： 首選頭孢洛扎-他唑巴坦、頭孢他啶-阿維巴坦、亞胺培南-瑞來(lái)巴坦和頭孢地爾。 單劑量妥布霉素或阿米卡星是替代治療選擇。 問(wèn)題4.3：DTR-PA腎盂腎炎和cUTI的首選治療是什么？ 建議： 首選頭孢洛扎-他唑巴坦、頭孢他啶-阿維巴坦、亞胺培南-瑞來(lái)巴坦和頭孢地爾。 問(wèn)題4.4：DTR-PA所致尿路以外感染的首選治療是什么？ 建議： 首選頭孢洛扎-他唑巴坦、頭孢他啶-阿維巴坦和亞胺培南-瑞來(lái)巴坦。 頭孢地爾是替代治療。 問(wèn)題4.5：產(chǎn)金屬酶型DTR-PA感染的首選治療是什么？ 建議： 首選頭孢地爾。 問(wèn)題4.6：DTR-PA分離株對(duì)新型β-內(nèi)酰胺類(lèi)產(chǎn)生耐藥性的可能性有多大？ 建議： 耐藥性的出現(xiàn)是所有用于治療DTR-PA 的受關(guān)注問(wèn)題?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，頭孢洛扎-他唑巴坦、頭孢他啶-阿維巴坦的耐藥概率最高。 問(wèn)題4.7：聯(lián)合用藥在DTR-PA感染治療中的作用是什么？ 建議： 如果已確認(rèn)DTR-PA對(duì)頭孢洛扎-他唑巴坦、頭孢他啶-阿維巴坦、亞胺培南-瑞來(lái)巴坦或頭孢地爾敏感，不建議聯(lián)合治療。 問(wèn)題4.8：霧化抗菌藥在DTR-PA呼吸道感染治療中的作用是什么？ 建議： 專(zhuān)家組不建議使用霧化治療。 Part. 8 碳青霉烯類(lèi)耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB） 問(wèn)題5.1：CRAB感染的一般治療方案是什么？ 建議： 建議使用高劑量氨芐西林-舒巴坦（舒巴坦每日總劑量6-9 g）與至少一種其他藥物聯(lián)合。 問(wèn)題5.2：聯(lián)合療法在CRAB感染治療中的作用？ 建議： 由于支持單藥治療的臨床數(shù)據(jù)有限，專(zhuān)家組建議在可能的情況下，使用至少兩種活性藥物聯(lián)合治療，至少直至觀察到臨床改善。 問(wèn)題5.3：氨芐西林-舒巴坦在CRAB感染治療中的作用？ 建議： 建議將高劑量氨芐西林-舒巴坦作為CRAB聯(lián)合治療的組成部分，無(wú)論其是否表現(xiàn)出敏感性。 高劑量可增加達(dá)到PBP靶標(biāo)的可能性。氨芐西林-舒巴坦為2:1 配方（即3 g氨芐西林-舒巴坦含有2 g氨芐西林和1 g舒巴坦），建議每天劑量為18-27 g（即舒巴坦6-9 g），采用延長(zhǎng)或持續(xù)輸注（氨芐西林-舒巴坦 9g，q8h，持續(xù)4h）。 問(wèn)題5.4：多黏菌素在CRAB感染治療中的作用？ 建議： 可考慮將多黏菌素B與至少一種其他藥物聯(lián)合用于CRAB感染治療。 多黏菌素包括黏菌素（多黏菌素E）和多黏菌素B。由于PK特征更好（多黏菌素E需在腎臟中轉(zhuǎn)化或活性形式），專(zhuān)家小組更傾向于優(yōu)選多粘菌素B；但尿路感染優(yōu)選多黏菌素E。 問(wèn)題 5.5：四環(huán)素衍生物在CRAB感染治療中的作用？ 建議： 可考慮將高劑量米諾環(huán)素或高劑量替加環(huán)素與至少一種其他藥物聯(lián)合用于CRAB感染治療。 由于已有長(zhǎng)期的臨床使用經(jīng)驗(yàn)和CLSI敏感性解釋標(biāo)準(zhǔn)的可用性，專(zhuān)家組更傾向于選擇米諾環(huán)素。然而，替加環(huán)素也是一個(gè)合理的選擇。 對(duì)于CRAB，替加環(huán)素和依拉環(huán)素尚缺乏CLSI折點(diǎn)可用，薈萃分析顯示替加環(huán)素治療肺炎可能增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，依拉環(huán)素的臨床試驗(yàn)較為有限，PK/PD研究顯示奧馬環(huán)素活性有限，專(zhuān)家組不建議使用。 問(wèn)題5.6：頭孢地爾在CRAB感染治療中的作用？ 建議： 頭孢地爾應(yīng)僅限于治療對(duì)其他抗菌藥耐藥的CRAB感染，或者在對(duì)其他藥物不耐受或無(wú)法使用的情況下。 專(zhuān)家小組建議將該藥物作為聯(lián)合用藥方案的一部分。 問(wèn)題5.7：延長(zhǎng)輸注美羅培南或亞胺培南-西司他丁在CRAB感染治療中的作用？ 建議： 不建議使用高劑量、持續(xù)輸注的美羅培南或亞胺培南-西司他丁治療 CRAB 感染。 專(zhuān)家組認(rèn)為在MIC升高的情況下，美羅培南或亞胺培南-西司他丁的聯(lián)合用藥不太可能增加療效。由于高劑量氨芐西林-舒巴坦被建議作為CRAB的主要聯(lián)合用藥，專(zhuān)家組建議不要使用美羅培南或亞胺培南-西司他丁，因?yàn)槠淇赡軐?dǎo)致β-內(nèi)酰胺毒性增加，而沒(méi)有臨床益處。 問(wèn)題5.8：利福霉素在CRAB感染治療中的作用？ 建議： 不建議使用利福布汀或其他利福霉素治療CRAB感染。 鑒于與利福霉素相關(guān)的已知毒性和藥物相互作用，以及在現(xiàn)有臨床試驗(yàn)中觀察的臨床獲益有限，專(zhuān)家組不贊成使用利福霉素治療CRAB感染。 問(wèn)題5.9：霧化吸入在CRAB呼吸道感染治療中的作用？ 建議： 不建議使用霧化抗菌藥治療CRAB呼吸道感染。 由于臨床試驗(yàn)中觀察到的獲益有限，肺部感染分布不均以及可能存在的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（如支氣管收縮），專(zhuān)家組建議不要使用霧化抗菌藥作為CRAB肺炎的輔助治療。 Part. 9 嗜麥芽窄食單胞菌 問(wèn)題6.1：嗜麥芽窄食單胞菌感染治療的基本方案是什么？ 建議： 建議采用兩種方案中任意一種：（1）使用下列藥物中兩種：SMZ-TMP、米諾環(huán)素/替加環(huán)素、頭孢地爾或左氧氟沙星；（2）當(dāng)病情不穩(wěn)定或?qū)ζ渌幬锊荒褪芑驘o(wú)活性時(shí)，使用頭孢他啶-阿維巴坦和氨曲南。 問(wèn)題6.2：SMZ-TMP在嗜麥芽窄食單胞菌感染治療中的作用？ 建議： 優(yōu)選SMZ-TMP 作為聯(lián)合用藥的組成，直至至少觀察到臨床改善。 問(wèn)題6.3：四環(huán)素衍生物在治療由嗜麥芽窄食單胞菌引起的感染中作用如何？ 建議： 優(yōu)選高劑量米諾環(huán)素（200 mg Q12 h 靜脈/口服）作為聯(lián)合治療的組成，直至至少觀察到臨床改善。 由于米諾環(huán)素的體外數(shù)據(jù)、CLSI折點(diǎn)的可用性、口服制劑以及米諾環(huán)素相對(duì)于替加環(huán)素的耐受性可能更好，盡管替加環(huán)素也是嗜麥芽窄食單胞菌感染的合理治療選擇，但專(zhuān)家組更傾向于米諾環(huán)素而不是替加環(huán)素。 問(wèn)題6.4：頭孢地爾在嗜麥芽窄食單胞菌感染治療中的作用？ 建議： 優(yōu)選頭孢地爾作為聯(lián)合治療的組成，直至至少觀察到臨床改善。 問(wèn)題6.5：頭孢他啶-阿維巴坦和氨曲南在嗜麥芽窄食單胞菌感染治療中的作用？ 建議： 當(dāng)疾病嚴(yán)重或觀察到對(duì)其他藥物不耐受或不敏感時(shí)，建議聯(lián)合頭孢他啶-阿維巴坦和氨曲南治療。 問(wèn)題6.6：頭孢他啶在嗜麥芽窄食單胞菌感染治療中的作用？ 不建議使用頭孢他啶，由于嗜麥芽窄食單胞菌固有的β-內(nèi)酰胺酶基因的存在可能使其失活。 來(lái)源：《感染醫(yī)線(xiàn)》 聲 明
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