*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參考
壁內(nèi)夾層血腫（IDH）是一種罕見的急性心肌梗死后并發(fā)癥，文獻(xiàn)中描述的術(shù)語略有不同，如壁內(nèi)血腫、心肌內(nèi)夾層血腫。
IDH可能發(fā)生在PCI術(shù)后或胸部創(chuàng)傷后，可擴(kuò)展至左室游離壁、室間隔或右心室?？烧J(rèn)為IDH是室間隔和游離壁破裂之前的一個過程，其尚未擴(kuò)展至心外膜，橫斷層上只是局限于心肌內(nèi)。類似室間隔破裂，IDH死亡率高，但治療選擇可能有所不同，可保守性治療，外科血腫清除和左室修補(bǔ)。IDH的治療方法須根據(jù)血腫的大小、左室功能和患者的臨床及血流動力學(xué)狀況而進(jìn)行個體化選擇。
BMC Cardiovascular Disorders雜志發(fā)表了一例心肌梗死后左室壁內(nèi)血腫的案例討論，一起來看看吧。
男，45歲，因間歇性胸痛1個月，加重1天而到急診室就醫(yī)，伴有勞力性呼吸困難。
既往有糖尿病、高血壓、血脂異常、經(jīng)常吸煙以及與冠心病相關(guān)的缺血性心臟病史，在四年前就需要PCI治療。有早發(fā)冠心病家族史。有使用非依賴性藥物史，但在過去兩年內(nèi)沒有使用任何藥物；目前服用藥物包括抗血小板藥物、他汀類藥物、高血壓和糖尿病藥物。
在急診室，患者仍持續(xù)有心絞痛，伴大汗淋漓，呼吸困難。
查體：體溫37℃，血壓162/122mmhg，心率100次/分，呼吸 16次/分，血氧飽和度為99%。焦慮狀態(tài)，出汗和呼吸急促。心肺檢查顯示頸靜脈壓力力升高，輕度的足部水腫?？陕劶皾窳_音區(qū)域不足肺野的1/3，余無顯著異常。
12導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示：竇性心動過速和右束支傳導(dǎo)阻滯伴胸前V 4和 V5導(dǎo)聯(lián)臨界性的ST 段抬高，II、III、 avF導(dǎo)聯(lián)有Q波，如圖1所示。
圖1 心電圖顯示竇性心動過速，qRBBB圖形，V4和V5導(dǎo)聯(lián)有邊緣性ST段抬高。
患者在急診室接受了負(fù)荷量的阿司匹林，氯吡格雷和普通肝素治療。
最初的急診室實驗室檢查結(jié)果如下：
患者診斷為NSTEMI而入住心臟監(jiān)護(hù)病房(CCU)，并按照NSTEMI管理指南開始普通肝素持續(xù)靜脈注射，給予靜脈注射利尿劑。
圖2 a）圖為胸骨旁長軸切面的超聲心動圖，顯示回聲清晰的空間，表明壁內(nèi)血腫涉及心尖區(qū)，入口處沿室間隔。b）胸骨旁短軸切面的超聲心動圖（調(diào)整角度以包括IDH的最大寬度），顯示壁內(nèi)血腫，在心尖區(qū)從腔內(nèi)水平延伸。
圖3：a）胸骨旁短軸切面的超聲心動圖顯示沒有流過心內(nèi)膜到心室內(nèi)區(qū)域。b）使用perflutren脂質(zhì)微球（DEFINITY ?）可注射懸浮造影劑的超聲心動圖顯示左心室腔和壁內(nèi)空間之間沒有溝通。
繼續(xù)抗血小板藥物口服和肝素靜脈注射治療，緊急心臟科會診。
心臟磁共振檢查評估心肌存活情況，顯示49%的左室透壁性梗死，累及下壁、心尖部、室間隔中段(前外側(cè)和下外側(cè))、下側(cè)壁和前壁。證實有累及心尖部的大塊的壁內(nèi)血腫，并有心肌破裂累及心外膜，但心內(nèi)膜完整，左旋支供血區(qū)有存活心肌組織，左前降支供血區(qū)有部分存活組織，如圖4所示。
圖4 心臟MRI顯示壁內(nèi)解剖性血腫與左心房頂相通。
由于血腫的范圍和血流動力學(xué)穩(wěn)定，患者計劃進(jìn)行保守治療，定期進(jìn)行左室IDH的影像學(xué)檢查隨訪，并對冠心病相關(guān)的缺血性心臟病腫進(jìn)行藥物治療。
患者在醫(yī)院監(jiān)護(hù)1周后隨訪經(jīng)胸超聲心動圖顯示血腫穩(wěn)定，隨后患者出院，出院時患者藥物劑量達(dá)最大耐受量，包括：
高強(qiáng)度他汀類藥物、單抗血小板藥物(阿司匹林)、
β受體阻滯劑、沙庫巴曲纈沙坦、
硝酸酯類、利尿劑，
佩戴了可穿戴式體外除顫器，進(jìn)行密切隨訪。
建議患者戒煙。
患者出院后復(fù)查經(jīng)胸超聲心動圖顯示左室壁內(nèi)血腫大小沒有變化。
多學(xué)科團(tuán)隊進(jìn)一步評估了患者的治療方案，建議心臟移植。
表1：IDH的超聲心動圖和MRI特征和鑒別診斷。
左室IDH是一種罕見的、可怕的急性心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥。大多數(shù)病例血腫累及左心室，其次是左心房(消融術(shù)后)，或右心房。原發(fā)性IDH最常見的病因是急性心肌梗死，然而其他原因如自發(fā)性的、主動脈根部手術(shù)后、Takotsubo 心肌病和創(chuàng)傷等均有報道。
有學(xué)者尸檢研究顯示最常受累及的部位是室間隔，其次是左室游離壁，其中大多數(shù)病例為急性前壁心肌梗死，而急性下壁心肌梗死只占很小的比例。大多數(shù)為首次發(fā)生心肌梗死的女性患者，通常為單支血管受累，同時無側(cè)支循環(huán)形成。
IDH由心肌組成，心外膜和心包構(gòu)成它的外側(cè)壁，心肌和心內(nèi)膜構(gòu)成它的內(nèi)側(cè)壁，朝向心室腔。IDH形成的病理生理學(xué)機(jī)制主要是梗死的心肌支撐作用減弱導(dǎo)致心肌組織發(fā)生分離，梗死組織內(nèi)小血管重塑、梗死組織腔內(nèi)壓力升高等。
超過半數(shù)的病例心電圖可見束支傳導(dǎo)阻滯和持續(xù)性的ST段抬高。在本案病例中經(jīng)胸超聲心動圖仍然是診斷的主要手段。根據(jù)壞死組織重吸收和血栓形成的不同階段，經(jīng)胸超聲心動圖可以顯示不同類型的IDH。在本案病例壁內(nèi)重吸收區(qū)域經(jīng)胸超聲動圖檢查也表現(xiàn)為顯著的透亮回聲區(qū)。超聲心動圖特征包括：一側(cè)是薄層的可自由活動的心內(nèi)膜或心肌，另一側(cè)是心包及較厚的心肌，多普勒可證實腔內(nèi)有彩色血流。偶爾可見到血流入口點(diǎn)，像如本案病例。入口點(diǎn)在正常心肌和梗死的室間隔的交接處。其他的影像學(xué)方法，如心臟磁共振成像特別有用，因為左室腔血栓和左室動脈瘤和IDH非常相似。
據(jù)報道，IDH總死亡率約47%，累及室間隔的病例死亡率可高達(dá)78%。治療方案包括保守治療讓血腫重吸收，手術(shù)清除血腫和左室修復(fù)。根據(jù)血流動力學(xué)穩(wěn)定性、血腫范圍和左室功能障礙程度作出治療決策。由于缺乏確定的治療方案，對于病情穩(wěn)定的患者選擇保守治療和連續(xù)影像檢查隨訪可能是合理的。手術(shù)死亡的風(fēng)險很高，尤其伴隨體外循環(huán)、血栓收縮和室壁修復(fù)情況下。
預(yù)后不良的標(biāo)志包括：心源性休克、室間隔破裂、左室功能障礙和心包積液。有猝死的風(fēng)險的患者室性心律失常很常見，應(yīng)該進(jìn)行密切的監(jiān)護(hù)。文獻(xiàn)報道的大多數(shù)病例中，尤其是累及左室心尖部的病例，可以觀察到血腫自發(fā)性的消散。在這種情況下，應(yīng)采用多學(xué)科協(xié)作的方法。在本案病例中，患者血流動力學(xué)穩(wěn)定、心臟磁共振檢查顯示無存活心肌和手術(shù)死亡高風(fēng)險是最初選擇保守治療而隨后又轉(zhuǎn)而進(jìn)行心臟移植的主要原因。
左室IDH是一種罕見的心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥。
造影劑增強(qiáng)超聲心動圖仍然是診斷左室IDH的主要手段，并可用于左室血栓或動脈瘤的鑒別診斷。
心臟磁共振成像可做為輔助診斷方法用于評估IDH范圍和進(jìn)行鑒別診斷。
由于缺乏確定的治療指南，治療方法包括個體化的保守治療如等待血腫的再吸收，以及外科手術(shù)清除血腫。手術(shù)并發(fā)癥高風(fēng)險的患者也可以考慮心臟移植。
來源：
Post myocardial infarction left ventricular intramural dissecting hematoma: a case report describing a very rare complication. BMC Cardiovasc Disord. 2022;22(1):83. doi: 10.1186/s12872-022-02523-x.
