在門診和住院病人以及兒童和青少年中，雙相情感障礙常常被誤診為單相抑郁。對(duì)DSM-5及其前身DSM-IV的依賴是誤診問題的一部分，因?yàn)殡p相情感障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)未能捕捉到該疾病的許多“較輕”(不太明顯的躁狂和輕躁狂)臨床特征。例如，DSM-5對(duì)輕度躁狂發(fā)作(輕度雙相癥患者經(jīng)歷的輕度興奮)的標(biāo)準(zhǔn)要求發(fā)作持續(xù)“至少連續(xù)4天”，并且“幾乎每天大部分時(shí)間都存在”。而根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，大多數(shù)輕度躁狂發(fā)作的時(shí)間較短，從半天到兩天不等，平均約為1.5天。
DSM-5還要求輕度躁狂的嚴(yán)重性標(biāo)準(zhǔn)，而明確的輕度躁狂發(fā)作患者往往不符合這些標(biāo)準(zhǔn)。例如，他們可能無法體驗(yàn)到思維奔逸，或參與諸如“無節(jié)制的瘋狂購物、輕率的性行為或愚蠢的商業(yè)投資”之類的活動(dòng)。這些患者通常把這些輕微的興奮描述為感覺正常，并且報(bào)告一種更快樂的心情，更多的笑容和笑聲，精力更充沛，睡意更少，更健談，社交更活躍，完成未完成任務(wù)和項(xiàng)目的動(dòng)力更強(qiáng)。這些軟相(亞閾值)輕躁發(fā)作是真實(shí)的，如果臨床醫(yī)生沒有發(fā)現(xiàn)它們，可能導(dǎo)致誤診和不適當(dāng)?shù)闹委煛?/p>
抑郁癥患者往往無法報(bào)告這些短暫的閾下輕躁發(fā)作，或認(rèn)為它們與診斷和治療無關(guān)。而探究性問題常常會(huì)對(duì)此有所幫助。例如，應(yīng)該問一個(gè)抑郁癥患：“你上個(gè)月有過開心的一天嗎?”以及“那天你在哪里，做了什么?”“引起短暫情緒改善的歷史是區(qū)分單相抑郁癥和雙相抑郁癥的關(guān)鍵。篩選工具，如情緒障礙問卷和雙相情感障礙頻譜診斷量表，可能有助于區(qū)分單相和雙相抑郁癥。本文中，我們提出了我們對(duì)這一重要區(qū)別的看法。
區(qū)分這兩種類型的抑郁癥
雖然很難區(qū)分單相和雙相抑郁癥，尤其是在沒有明顯的躁狂或輕躁發(fā)作史的情況下，我們發(fā)現(xiàn)以下標(biāo)準(zhǔn)有助于作出診斷決定。
發(fā)病年齡。雙相情感障礙通常發(fā)病更早。兒童和青少年雙相情感障礙的典型表現(xiàn)是抑郁或激動(dòng)的混合狀態(tài)，具有躁狂和抑郁的特征，通常伴有快速的情緒循環(huán)。單相抑郁癥通常發(fā)生在較晚的年齡，患者在兒童期或青少年時(shí)期沒有明顯的抑郁發(fā)作或情緒波動(dòng)史。對(duì)于有抑郁癥主訴的病人，一定要問的一個(gè)重要問題是，“你第一次經(jīng)歷抑郁癥發(fā)作時(shí)多大?”
性別差異。具有更微妙（更柔軟）呈現(xiàn)的雙相情感障礙，例如亞閾值高，在女性中比男性更常發(fā)生。然而，男性雙相情感障礙的總體發(fā)病率可能略高于女性。單相抑郁癥在男性和女性中發(fā)生的頻率大致相同。
發(fā)病的速度。雙相抑郁發(fā)作比單相抑郁發(fā)展得更快。雙相情感障礙患者通常會(huì)在一夜之間從正常狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榉浅Ｒ钟舻臓顟B(tài)，而在我們的臨床經(jīng)驗(yàn)中，單相情感障礙的進(jìn)展要慢得多，通常需要幾個(gè)月的時(shí)間。
自殘自傷。患有雙相情感障礙的青少年和年輕人經(jīng)常進(jìn)行自我傷害行為，通常用刀、剃刀甚至鋒利的指甲切割。雖然這些患者也可能有自殺念頭，并試圖自殺，但他們通常認(rèn)為切割是一種從緊張和痛苦中獲得解脫的方法。這些行為通常與人格障礙的診斷有關(guān)；然而，在我們看來，它們是雙相情感障礙的特征。
多動(dòng)癥。雙相情感障礙常與注意缺陷多動(dòng)障礙(ADHD)同時(shí)發(fā)生。成人雙相情感障礙患者往往有ADHD癥狀，這可能使他們的治療復(fù)雜化，甚至在他們的情緒障礙得到穩(wěn)定之后，也會(huì)導(dǎo)致功能障礙。
物質(zhì)使用障礙。過度使用酒精和藥物在各種精神疾病患者中很常見，但雙相情感障礙患者同時(shí)出現(xiàn)藥物使用障礙的比例異常高——40%至50%。
食欲和體重差異。單相抑郁癥患者通常會(huì)出現(xiàn)食欲下降和體重減輕的情況，而在我們的臨床經(jīng)驗(yàn)中，雙相抑郁癥患者往往會(huì)暴飲暴食，渴望攝入碳水化合物，體重增加。
睡眠問題。雙相抑郁癥患者對(duì)睡眠的需求增加(與他們在躁狂時(shí)所經(jīng)歷的相反)，無論他們睡了多長時(shí)間，白天還是昏昏欲睡，并且早上起床困難。單相抑郁癥患者也有睡眠障礙：他們可能容易入睡，睡幾個(gè)小時(shí)，然后醒來，但無法再次入睡。然而，這些病人通常不會(huì)抱怨白天嗜睡。
情緒的日間變化。單相抑郁癥患者經(jīng)常報(bào)告說，他們的抑郁癥狀以晝夜節(jié)律的方式波動(dòng)。例如，他們可能報(bào)告說他們的抑郁在早上更嚴(yán)重，但在晚上會(huì)有所改善。這種晝夜節(jié)律的規(guī)律性變化在雙相抑郁癥患者中通常不明顯，他們的情緒可能會(huì)出現(xiàn)不可預(yù)測的變化或?qū)毫σ蛩刈鞒龇磻?yīng)。然而，一些雙相情感障礙患者表現(xiàn)出超快的情緒循環(huán)，這可能與單相抑郁癥患者的晝夜情緒變化相混淆。
復(fù)發(fā)傾向。盡管單相和雙相抑郁發(fā)作都會(huì)復(fù)發(fā)，但早期生活中多次復(fù)發(fā)發(fā)作的模式是雙相情感障礙的特征。
行為史。雙相抑郁癥患者比單相抑郁癥患者更有可能有多段婚姻、多段戀愛關(guān)系、濫交事件、法律問題或財(cái)務(wù)揮霍的歷史。
對(duì)抗抑郁藥的反應(yīng)。雙相抑郁癥患者對(duì)抗抑郁癥單藥治療表現(xiàn)出非典型反應(yīng)，如抑郁癥狀惡化，情緒初步改善，隨后效果喪失，對(duì)抗抑郁藥過早反應(yīng)（如開始服用抗抑郁藥后1至2天情緒改善），抑郁癥狀（情緒循環(huán)）的波動(dòng)。我們認(rèn)為，多次失敗的抗抑郁藥物試驗(yàn)，是雙相情感障礙誤診為單相抑郁的有力證據(jù)。
遺傳學(xué)。雙相情感障礙是最容易遺傳的疾病之一。家族史很重要，但受影響的親屬可能被誤診為單極抑郁癥或精神分裂癥，或者據(jù)說經(jīng)歷過“神經(jīng)衰弱”。
邁向更好的診斷
1980年，隨著《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》(DSM-III)的出版以及隨后的修訂和更新，基于標(biāo)準(zhǔn)的精神病學(xué)體系的出現(xiàn)，構(gòu)成了精神病學(xué)診斷的重大進(jìn)展。隨著我們對(duì)精神癥狀和綜合征的病理生理學(xué)、遺傳學(xué)和表觀遺傳學(xué)的了解越來越多，未來的診斷系統(tǒng)將改善尚未解決的有效性問題。
在很大程度上，DSM-5比之前的診斷迭代更先進(jìn)，但我們認(rèn)為，就雙相情感障礙的診斷而言，DSM-5有2個(gè)問題。主訴抑郁癥的患者通常被診斷為“重度抑郁癥，排除雙相情感障礙”。我們認(rèn)為，這個(gè)公式應(yīng)該被推翻。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為大多數(shù)就診的抑郁癥患者是雙相抑郁癥，而不是單相抑郁。我們的經(jīng)驗(yàn)和觀察結(jié)果來自治療超過25年的數(shù)千名患者，我們希望這可能對(duì)臨床醫(yī)生有幫助，為更多的情緒障礙患者帶來緩解。
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