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雙相障礙是一種高復(fù)發(fā)率（＞90% 的患者反復(fù)發(fā)作）、高自殺率（25%～50% 的患者自殺未遂，11%～19% 的患者自殺死亡）、高共病率（46% 的患者伴酒依賴，60% 的患者伴藥物依賴）的臨床常見病。雙相障礙的自然病程中，始終僅有躁狂或輕躁狂發(fā)作者很少（單純?cè)昕窦s占雙相障礙的 1%），這些患者的家族史、病前人格、生物學(xué)特征、治療原則及預(yù)后等與兼有抑郁發(fā)作的雙相障礙相似。Akiskal 疾呼：雙相障礙，尤其是雙相抑郁大多被臨床醫(yī)生所忽略。與之一致的是，芝加哥 1 項(xiàng)對(duì)首診為單相抑郁的成年及青年住院患者的隨訪研究顯示，其后 15 年中，15% 的患者出現(xiàn)躁狂發(fā)作，26% 出現(xiàn)輕躁狂發(fā)作。而雙相障礙臨床表現(xiàn)多樣，病程復(fù)雜多變，易與抑郁癥、精神分裂癥等相混淆，較高的漏診率和誤診率而易導(dǎo)致治療上的錯(cuò)誤。

雙相障礙漏診率和誤診率高的原因有以下 4 點(diǎn)：（1）假性單相抑郁：雙相障礙患者多以抑郁發(fā)作發(fā)病，可經(jīng)多次抑郁發(fā)作后才出現(xiàn)躁狂或輕躁狂發(fā)作，少數(shù)患者甚至長(zhǎng)達(dá)數(shù)年之后才顯示其雙相本質(zhì)。在分類學(xué)上，這類抑郁發(fā)作雖然屬單相，但具有成為雙相的潛在可能，稱假性單相抑郁。推測(cè)首次就診的抑郁患者中，假性單相抑郁占 50% 左右。（2）輕躁狂發(fā)作易被忽略：輕躁狂發(fā)作往往持續(xù)時(shí)間較短、癥狀程度較輕、對(duì)社會(huì)功能影響較小，有時(shí)難以與正常心境的境遇性變化明確分開，導(dǎo)致那些雙相障礙Ⅱ型的患者，因輕躁狂發(fā)作漏診而誤診為單相抑郁。（3）現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)轉(zhuǎn)相后的診斷歸屬缺乏明確界定：如國(guó)際疾病分類第 10 版（ICD-10）、美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第 4 版（DSM-Ⅳ）、中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第 3 版（CCMD-3）等均如此。自 Young 和 Klerman、Perugi 等相繼提出治療過程中出現(xiàn)轉(zhuǎn)躁者應(yīng)劃歸雙相障礙以來，這一觀點(diǎn)得到越來越多學(xué)者的認(rèn)可。（4）共病掩蓋或混淆輕躁狂癥狀：雙相抑郁患者常合并酒與藥物依賴、人格障礙及各種焦慮障礙。共病障礙的臨床表現(xiàn)往往與輕躁狂交織在一起，可能掩蓋或混淆輕躁狂癥狀而造成雙相抑郁的漏診。

由以上 4 點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，從抑郁癥（單相重癥抑郁）中識(shí)別雙相障礙、從首發(fā)抑郁發(fā)作中盡早預(yù)測(cè)雙相障礙，對(duì)避免誤診尤其重要。然而如何進(jìn)行有效地篩選，在臨床中敏感地發(fā)現(xiàn)雙相障礙患者呢？有以下 10 條線索可以幫助防止誤診和漏診：（1）早年發(fā)病：通常是指＜25 歲起病。Burke 等的研究顯示，雙相障礙Ⅰ型平均起病年齡為 18.0 歲，雙相障礙Ⅱ型為 21.7 歲，而單相抑郁為 26.5 歲。（2）發(fā)作性心境不穩(wěn)定：指心境波動(dòng)很大，抑郁、焦慮、欣快、煩躁不安、緊張、激越、易激惹、沖動(dòng)、憤怒等病理情緒呈短暫發(fā)作，持續(xù)數(shù)小時(shí)或 1～2d。Perugi 和 Akiskal 指出，心境不穩(wěn)定是雙相障礙Ⅱ型臨床表現(xiàn)的核心，抑郁患者若有突出的心境不穩(wěn)定，往往預(yù)示雙相障礙Ⅱ型。（3）抑郁發(fā)作伴不典型特征：包括食欲亢進(jìn)，體質(zhì)量增加，睡眠過多，灌鉛樣肢體麻痹體驗(yàn)，短暫欣快發(fā)作，伴精神病性特征，伴各類焦慮如恐懼、強(qiáng)迫、驚恐發(fā)作等，伴經(jīng)前期煩躁障礙、癔癥樣煩躁，抑郁發(fā)作具有季節(jié)性等。（4）抑郁頻繁發(fā)作：指 1 年內(nèi)抑郁發(fā)作＞4 次。Bowden 認(rèn)為，抑郁如果發(fā)病急驟、頻繁發(fā)作、緩解時(shí)間短暫，往往提示為雙相抑郁。（5）抗抑郁藥治療引起轉(zhuǎn)躁：抗抑郁藥治療轉(zhuǎn)躁率雙相障礙Ⅰ型高于雙相障礙Ⅱ型，多數(shù)學(xué)者贊成單相患者在抗抑郁藥治療過程中出現(xiàn)轉(zhuǎn)相，應(yīng)視為雙相。（6）雙相障礙家族史陽性：雙相障礙患者一級(jí)親屬中雙相障礙的患病率遠(yuǎn)高于一般人群。（7）病前情感氣質(zhì)：Akiskal 認(rèn)為，情感旺盛氣質(zhì)、心境惡劣氣質(zhì)、環(huán)性情感氣質(zhì)與易于激惹氣質(zhì)等 4 種情感氣質(zhì)與心境障礙關(guān)系最為密切，是病前最主要、最核心的情緒與行為類型。并強(qiáng)調(diào)應(yīng)特別重視抑郁伴情感旺盛氣質(zhì)或循環(huán)氣質(zhì)者，因?yàn)檫@類患者很容易自然轉(zhuǎn)躁或在接受抗抑郁藥治療后轉(zhuǎn)躁。（8）邊緣性人格障礙：比較邊緣性人格障礙的共患率發(fā)現(xiàn)，雙相障礙Ⅱ型抑郁患者較單相抑郁高 8 倍。有研究顯示，在全部邊緣性人格障礙患者中，曾有雙相障礙Ⅰ型和雙相障礙Ⅱ型者占 44%，加上抗抑郁藥所致輕躁狂發(fā)作者，該比例上升到 69%。（9）輕躁狂發(fā)作的病期標(biāo)準(zhǔn)：DSM-Ⅳ規(guī)定的輕躁狂發(fā)作的病期標(biāo)準(zhǔn)為至少 4d。近年來有學(xué)者認(rèn)為這一規(guī)定過于嚴(yán)格。Benazzi 提出，輕躁狂狀態(tài)只要持續(xù) 2～3d 就對(duì)雙相障礙具有診斷意義。（10）煩悶性躁狂：與欣快性躁狂相比，臨床上煩悶性躁狂更常見，其主要表現(xiàn)為煩躁、焦慮、沮喪、易于激惹、沖動(dòng)、自控下降、缺乏理智、活動(dòng)性增高、思維過分活躍等，這些表現(xiàn)可以在抑郁相中間插或交替出現(xiàn)，易被誤診為激越性抑郁。

然而，怎樣從抑郁癥中篩選雙相障礙？以及使用哪些有效、簡(jiǎn)便的方法進(jìn)行篩選？一直是學(xué)界所關(guān)注的問題。當(dāng)前，可供利用的工具主要是某些篩選量表，主要有：心境障礙問卷（the Mood Disorder Questionnaire，MDQ）、輕躁狂癥狀自評(píng)量表（the multi-lingual Hypomania Check list，HCL-32）以及簡(jiǎn)明國(guó)際神經(jīng)精神訪談（International Neuropsychiatric Interview，MINI）。MDQ 是根據(jù) DSM-Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)制定的用于診斷廣泛的雙相譜系障礙的患者自評(píng)篩查工具。13 個(gè)問題覆蓋了輕躁狂 / 躁狂癥狀、癥狀群以及功能不全。在雙相障礙譜系內(nèi)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：出現(xiàn)≥7 個(gè)陽性問題，加上 1 個(gè)以上癥狀同時(shí)發(fā)生，存在中度～重度的功能受損。MDQ 簡(jiǎn)便易操作，患者可以自行完成。HCL-32 由 32 項(xiàng)輕躁狂癥狀組成，用于門診患者篩查輕躁狂（≥14 項(xiàng)為篩查陽性）；在識(shí)別輕躁狂方面敏感性優(yōu)于 MDQ?？删_檢測(cè)輕躁狂癥狀，區(qū)分雙相障礙Ⅰ型與復(fù)發(fā)重癥抑郁（major recurrent depressive disorder，MDDR）、雙相障礙Ⅰ型與雙相障礙Ⅱ型，亦可用于篩查重癥抑郁障礙（MDD）共病雙相障礙的患者，可用于流行病學(xué)研究，以及篩查非臨床環(huán)境下的普通人群。而 MINI 是由 Sheehan 和 Lecrubier 設(shè)計(jì)、針對(duì) DSM-Ⅳ和 ICD-10 中 16 種軸Ⅰ精神疾病的快速、簡(jiǎn)便和可靠的定式訪談工具。具有較好的信效度以及較高的研究者之間一致性，可以在很短的時(shí)間內(nèi)完成。經(jīng)簡(jiǎn)單培訓(xùn)后，該量表可被臨床醫(yī)生熟練使用，已被廣泛用于多中心臨床藥物研究和臨床實(shí)踐中。MINI 的使用確保了診斷過程的準(zhǔn)確性和一致性，并且可以發(fā)現(xiàn)潛在的精神科共病。

最后，綜合所有與雙相障礙相關(guān)的臨床特征，對(duì)于具有以下特點(diǎn)的抑郁癥患者，需要警惕向雙相轉(zhuǎn)變的可能：發(fā)病早（首次抑郁發(fā)作年齡＜25 歲）；抑郁頻繁發(fā)作（發(fā)作次數(shù)≥5 次），且發(fā)作時(shí)間短；雙相障礙一級(jí)親屬家族史；病前具有情感旺盛和（或）循環(huán)氣質(zhì)和（或）邊緣性人格障礙；季節(jié)性情緒變化；既往抗抑郁藥治療療效差和（或）治療后心境快速變化和（或）誘發(fā)躁狂或輕躁狂；睡眠過多和（或）日間困倦；貪食或體質(zhì)量增加；精神運(yùn)動(dòng)性遲滯；有精神病性癥狀；產(chǎn)后抑郁。

雙相障礙的臨床現(xiàn)象復(fù)雜，臨床醫(yī)生須謹(jǐn)記該病以不穩(wěn)定（unstable）和搖擺（swing）為病程特征，而不為當(dāng)前表象（躁狂發(fā)作 / 抑郁發(fā)作）所迷惑，更需要重視隱藏在現(xiàn)象“冰山”下的本質(zhì)演變規(guī)律；盡早識(shí)別、診斷和治療潛在的雙相障礙患者，以促進(jìn)其擺脫困境、恢復(fù)健康、重返社會(huì)、幸福生活。