(2016-06-10 10:52:28)轉(zhuǎn)載▼ 分類： 經(jīng)方臨床 一、原文助讀 傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。（357） 【釋】傷寒六、七天，表證尚未解除，誤用瀉下重劑而成壞?。阂蛱撈淅?，故腹瀉不止；因邪熱不得外解而上攻，因致咽喉不爽利，吐膿血；邪熱內(nèi)陷、郁而不能達(dá)表，故寸脈沉而遲、摸不到尺部的脈搏；手足發(fā)涼也系熱厥而非寒厥。證屬內(nèi)熱郁厥，寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)互見。若單治其寒則助其熱，單治其熱又增其寒，欲補(bǔ)其虛必實(shí)其實(shí)，欲瀉其實(shí)則虛其虛，故說(shuō)“難治”，只能隨證用藥，宜用本方治療。 【按】此條恐非仲景原樣條文。仲景為文，即言難治，或不出治法方藥，或言“與之”某劑，而未見先言難治，又以“主之”示以肯定治法。不過(guò)，據(jù)醫(yī)家適證用方治驗(yàn)可知，本條所述麻黃升麻湯證可信。 二、辨證要點(diǎn) 上熱下寒證見咽喉不利、唾膿血，手足厥逆，腹瀉不止，或發(fā)熱惡寒、無(wú)汗，寸脈沉遲、下部脈不至者。 李翰卿先生說(shuō)：“必須根據(jù)患者的體質(zhì)、年齡、得病久暫、治療經(jīng)過(guò)，以及飲食之喜冷、喜熱，脈搏之有力、無(wú)力，全面細(xì)心分析，肯定屬于上熱下寒、熱多寒少之證方可試用”。本方不單治上述證候，因其內(nèi)含麻黃湯、當(dāng)歸四逆湯、白虎湯、甘姜苓術(shù)湯諸方義及合并證，證情尚可擴(kuò)展，宜參照各方證而活用之，方為妥當(dāng)。 （二）組成服法 麻黃1.5～3克，升麻1.5～3克，當(dāng)歸3～4.5克，黃芩3～4.5克，玉竹3～4.5克，知母3～4.5克，生石膏3～4.5克，炙甘草3～4.5克，桂枝3～4.5克，芍藥3～4.5克，干姜3～4.5克，白術(shù)3～4.5克，茯苓3～4.5克，天門冬3～4.5克。以水三茶杯，煎半茶杯，去滓溫服，汗出即愈。 以上劑量及煎服法為李翰卿先生推薦。此推薦劑量與《傷寒論》所載劑量有所不同，主要是適當(dāng)縮小了麻黃、升麻與其余藥物的懸殊配比，提高了后者在方中份量。 三、用藥大意 麻黃、升麻、桂枝疏散內(nèi)郁之熱，也能發(fā)汗解表；干姜、白術(shù)、茯苓、甘草溫中利水以止瀉；黃苓、知母、石膏清上焦郁熱；白芍、當(dāng)歸、玉竹、天冬益血滋津。本方以發(fā)越內(nèi)陷郁熱為主，藥后可使汗出邪而病解。故此為表里不和，上熱下寒的治劑。方中升麻主解百毒，辟溫疾、瘴邪，為治咽喉腫痛的要藥。 四、醫(yī)案選例 案一，謝某，男，38歲。初診于1989年5月6日。 素患肺結(jié)核，常服抗結(jié)核藥，病情控制平穩(wěn)。上周感冒，咽喉紅腫疼痛，咽部潰瘍而有膿點(diǎn)，服抗生素后，咽痛好轉(zhuǎn)，但增瀉痢頻作，日三四行，腸鳴腹痛，而手足厥冷，胸悶咳嗽，痰黃量多，舌淡邊紅苔薄膩，脈寸浮滑，尺遲無(wú)力。辨為陽(yáng)氣內(nèi)郁，肺熱脾寒，虛實(shí)互呈。選用麻黃升麻湯。 麻黃8克，升麻4克，白芍、天冬、黃芩、知母、生石膏、玉竹、當(dāng)歸各2克，干姜、桂枝、白術(shù)、茯苓各4克，炙甘草2克。 上方服用3劑，咽痛止，咳嗽輕，胸滿除，腹瀉減少，腹痛止，效不更方，繼服上方14劑病愈。（張長(zhǎng)恩·《傷寒論臨證指南》，中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2011.9） 案二，高某，男，38歲，農(nóng)民。患者素有脾虛便溏（慢性腸炎），去年曾因潮熱盜汗，經(jīng)拍診斷為肺結(jié)核。今感冒10日，初發(fā)熱惡寒，頭痛無(wú)汗，后漸有胸悶、咳嗽、痰多色黃?，F(xiàn)發(fā)熱惡寒，頭痛無(wú)汗，胸悶喘咳，痰稠黃，帶血絲，口渴不欲多飲，咽痛煩躁，腸鳴腹痛，大便溏薄，舌苔薄白，舌尖稍紅，脈寸浮小滑，關(guān)尺遲弱。證屬表里同病，宜表里同治，用麻黃升麻湯，外可解太陰寒邪，內(nèi)可清陽(yáng)明之熱，下可溫太陰之寒，又配有養(yǎng)肺陰之品，實(shí)為恰當(dāng)。 麻黃、桂枝、白術(shù)、茯苓各8克，知母、黃芩、干姜、天冬、玉竹、白芍、炙甘草各6克，升麻、當(dāng)歸各3克，生石膏20克。 水煎服，1劑后全身漐漐汗出，2劑后表邪盡解，3劑后諸證悉平，再以金水六君與湯善后。（張玉明醫(yī)案） 案三，陸中行室（妻），年20余。臘月中旬患咳嗽，過(guò)半月，病勢(shì)少減。后又重，日復(fù)咳倍前，自汗體倦，咽喉干痛，至除夕，忽微惡寒發(fā)熱，明日轉(zhuǎn)為腹自利，手足厥冷，咽痛異常。又三日則咳唾膿血。張（張路玉）診其脈，輕取微數(shù)，尋之則仍不數(shù)，扣似動(dòng)而軟，尺部略重則無(wú)，審其脈證，寒熱難分，頗似仲景厥陰例中麻黃升麻湯證。蓋始本冬溫，所傷原不為重，故咳至半月漸減，乃免力支持歲事，過(guò)于勞役，傷其脾肺之氣，故咳復(fù)甚前，至夜忽憎寒發(fā)熱，來(lái)日遂自利厥逆者，當(dāng)是病中體疏、復(fù)感寒邪之故。熱邪既傷于內(nèi)，寒邪復(fù)加于外，寒閉熱邪，不得外散，勢(shì)必內(nèi)奔而為自利、唾膿血也。雖傷寒大下后，與傷熱后自利不同，而寒熱錯(cuò)雜則一也。遂與麻黃升麻湯，服一劑，肢體微汗，手足溫暖，自利即止。明日診之，脈亦向和，嗣后與異功、生脈合服數(shù)劑而安。（〈清〉俞震·《古今醫(yī)案按》，上海科技出版社，1959年版）案四，李某，曾二次患喉痰，一次患溏泄，治之愈。今復(fù)患寒熱病，歷十余日不退，邀余診，切脈未竟，已下利二次。頭痛、腹痛、骨節(jié)痛，喉頭盡白而腐，吐膿樣痰挾血。六脈浮中兩按皆無(wú)，重按亦微緩，不能辨其至數(shù)，口渴需水，小便少，兩足少陰脈似有似無(wú)，診畢無(wú)法立方，且不明其病理，連擬排膿湯、黃連阿膠湯、苦酒湯、皆不愜意；復(fù)擬干姜黃連黃芩人參湯，終覺未妥；又改擬小柴胡湯加減，以求穩(wěn)妥。繼因雨阻 ，宿于李家，然沉思還得寐，復(fù)訊李父，病人曾出汗幾次？曰：始終無(wú)汗。曾服下劑否？曰：曾服瀉鹽三次，而至水瀉頻仍，脈忽變陰。余曰：得之矣，此麻黃升麻癥也。病人脈弱易動(dòng)，素有喉痰，是下寒上熱體質(zhì)。新患太陽(yáng)傷寒而誤下，表邪不退，外熱內(nèi)陷，觸動(dòng)喉痰舊疾，故喉間白腐，膿血交并。脾虛濕重之體，復(fù)因大下而成水瀉，水走大腸，故小便不利。上焦熱甚，故口渴。表邪未退，故寒熱頭痛，骨節(jié)痛各癥仍在。熱閉于內(nèi)，故四肢厥冷。大下之后，氣血奔集于里，故陽(yáng)脈沉弱，水液趨于下部，故陰脈亦閉歇。本方組織，有桂枝湯加麻黃，所以解表發(fā)汗；用黃芩、知母、石膏以消炎清熱，兼生津液；有苓、術(shù)、干姜化水利小便，所以止利；用當(dāng)歸助其行血通脈；用升麻解咽喉之毒；用玉竹以祛膿血；用天冬以清利痰膿。明日即可照服此方。李終疑脈有敗征，恐不勝麻桂之溫，欲加高麗參。余曰：脈沉弱肢冷，是陽(yáng)郁，非陽(yáng)虛也。加參轉(zhuǎn)慮製消炎解毒之肘，不如不用，經(jīng)方以不加減為貴也。后果服之而愈。（熊寥笙·《傷寒名案選新注》，四川人民出版社，1981年版）
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