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I導(dǎo)讀：王三虎老師本文首先分析了喉癌寒熱膠結(jié)、燥濕相混的病機(jī)，然后解讀了麻黃升麻湯的條文和方劑的組成，重點(diǎn)談了兩味君藥麻黃“除寒熱，破癥堅(jiān)積聚”治腫塊，和升麻治喉，最后舉了一例醫(yī)案。說理非常有說服力，好文章?。ň庉?王超）
作者/王三虎
喉癌，相當(dāng)于中醫(yī)的“喉菌”。這個(gè)病名首先見于清代醫(yī)家沈金鰲《雜病源流犀燭》：“喉菌狀如浮萍，色紫生喉旁”。在其后的《秘傳喉科十八證》中也提到，“軟如豬肺，或微痛，或不痛，硬塞咽喉間，飲食有礙”，這說明我們中醫(yī)在清代已經(jīng)認(rèn)識到了喉癌的局部表現(xiàn)。
一、病因病機(jī)
從傳統(tǒng)的病因病機(jī)上講，喉癌是嗜食膏粱厚味，熱毒積于心脾二經(jīng)，上蒸咽喉所致。百分之九十五以上的患者有吸煙喝酒的習(xí)慣。這種認(rèn)識只看到了內(nèi)熱成毒、上壅咽喉的一方面，沒有或者忽略了寒邪外束，寒熱膠結(jié)，導(dǎo)致肺胃不和的另一方面。天長日久，病情進(jìn)一步發(fā)展，寒熱膠結(jié)、氣機(jī)不利，肺氣不宣、衛(wèi)氣不和，津液不循常道，夾痰、夾瘀血成團(tuán)成塊，壅滯咽喉。簡而言之，內(nèi)熱外寒、寒熱膠結(jié)、肺衛(wèi)不和、燥濕相混，才是喉癌的基本病機(jī)。
二、選方用藥
《傷寒論·厥陰篇》的麻黃升麻湯證就是喉癌的有效方證。
《傷寒論》357條：傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。
這是全書中最難解的條文，眾說紛紜，莫衷一是，可謂千古疑案。雖然有些注家在某種程度上提出本方證的一些見解，只是解釋了一些難治的原因，沒有搞清究竟是什么病，對方藥的分析更是談不上什么奧妙。
比如說，尤在涇《傷寒貫珠集》強(qiáng)調(diào)了本方證陰陽寒熱相混，他說，“陰陽上下并受其病，而虛實(shí)冷熱，亦復(fù)混淆不清矣；是以欲治其陰，必傷其陽，欲補(bǔ)其虛，必礙其實(shí)?！庇仍跊芤呀?jīng)認(rèn)識到了陰陽相混虛實(shí)夾雜，非常難治。
曹穎甫《傷寒發(fā)微》強(qiáng)調(diào)了上熱下寒的尖銳矛盾：“欲清上熱，則增下寒，欲溫下寒，則增上熱。故曰難治?！?/span>
我在長期的腫瘤臨床上認(rèn)識到這一條論述的是喉癌。主要著眼點(diǎn)是“咽喉不利、唾膿血”，它在病位、病證上是相符的。它出自厥陰病篇，是疾病發(fā)展到后期階段的一種必然，也和腫瘤的實(shí)際相符合。麻黃升麻湯，恰恰是符合這種寒熱膠結(jié)、燥濕相混病機(jī)的有效方劑。
本方用麻黃散寒、宣肺、開解，升麻清熱、解毒、利咽，共為君藥。麻黃，《神農(nóng)本草經(jīng)》中是這樣說的：“主中風(fēng)傷寒頭痛溫瘧，發(fā)表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅(jiān)積聚”。后八個(gè)字更重要，因?yàn)樗潜晃覀兒雎粤说摹?/span>
“除寒熱”是什么意思？就是麻黃的發(fā)散作用，不僅僅是它辛溫能發(fā)汗，發(fā)散風(fēng)寒，更主要的是，它能直接解除寒熱膠結(jié)。所以后邊還有一句話，“破癥堅(jiān)積聚。”可以說這是治療惡性腫瘤的一種很直白的語言。
在其后的《日華子本草》中，麻黃的第一個(gè)作用就是通九竅。九竅，難道不包括喉嗎？還有，調(diào)血脈，開毛孔皮膚，逐風(fēng)，破癥堅(jiān)積聚，走五臟邪熱，退熱。升麻，清熱解毒、利咽止痛，是治療口瘡的首選藥，可惜被中醫(yī)輕視很久了。因?yàn)樯榈拿?，太容易讓人想起它的升提作用，而大家對于補(bǔ)中益氣湯中用升麻，均誤以為是升提作用，可謂一葉障目。
事實(shí)上，升麻性微寒，在補(bǔ)中益氣湯中，讓我看，升麻不是升提中氣的，它是對補(bǔ)藥、溫補(bǔ)升陽藥的一種制約，相當(dāng)于張錫純升陷湯中大量用黃芪的時(shí)候用知母、升麻來制約它，中醫(yī)叫“方成知約”。不能因?yàn)樗种虚g有“升”字，我們就理解它是升提，升提中氣的根據(jù)不充分。中醫(yī)講究孤證不立，不能憑這一條證明它有升提作用，還有證據(jù)嗎？據(jù)我看，沒有。事實(shí)上，升麻性微寒，是治療咽喉病的首選藥。
《太平圣惠方》35卷，治療咽喉閉塞不通、喉痹等咽喉病癥的171個(gè)方中，用升麻者48方，位居第二；用射干者35方，屈居第三；而升麻、射干同見于一方者27方，過半也。升麻、射干的藥對，值得我們記住。相比之下，玄參21個(gè)方子用，牛蒡子15個(gè)方子用，桔梗和半夏才8個(gè)方子和7個(gè)方子用，比較一下升麻就值得我們另眼相看。
在這本書的代表方中，有治咽喉風(fēng)熱不利、疼痛、咽干舌澀的射干煎；有治療咽喉熱毒上攻、干燥疼痛的含化升麻散；有治療咽喉腫如有物噎塞的射干散，均以升麻和射干對藥出頭。即使是治療眩暈?zāi)[痛、不下飲食的玄參散，也用射干和升麻，只不過是外加大黃和甘草而已。
另外，治療咽喉閉塞、胸膈熱毒所致疼痛的方劑，也用這兩味藥，全方僅僅有三味藥，還有樸硝，說明升麻和射干配伍是清熱利咽止疼的藥。
《金匱要略》中治療陰陽毒的升麻鱉甲湯，有咽喉不利、唾膿血；《傷寒論》的麻黃升麻湯中，有咽喉不利、唾膿血，均說明升麻的清熱利咽作用是不容忽視的。而我們大家更熟悉的清胃散用升麻，純粹就是清熱解毒。這個(gè)時(shí)候還要升提陽氣嗎，所以《神農(nóng)本草經(jīng)》講升麻主解百毒，是有深刻含義的?；馃釤胧⒅^之毒，在這里得到了證明。
本方中用桂枝干姜助麻黃辛開，黃芩知母助升麻苦降，使寒熱之邪各自解散，共為臣藥。
麻黃本來就使寒熱之邪同時(shí)都能解除。當(dāng)然，麻黃作為君藥直接使寒熱之邪散解的情況下，寒熱并用有助于君藥達(dá)到作用。更主要的是，本方中用當(dāng)歸、玉竹、芍藥、天冬養(yǎng)肺胃之陰，照顧到了病程日久、陰液耗傷重的特點(diǎn)，這就是我所謂的“燥濕相混致癌論”的“燥”。與此相反，白術(shù)、茯苓燥濕化痰。滋陰而不致膩、化痰而不傷陰，主次分明，恰到好處，為佐藥。如果說君藥麻黃、升麻是辨病論治的，那么臣藥就是辨證了，針對寒熱膠結(jié)，佐藥就是針對燥濕相混。甘草，解毒利咽，非此莫屬，為使藥。
三、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)
自從我2016年初在腫瘤臨床上豁然開朗，突然意識到麻黃升麻湯證就是喉癌以后，終于峰回路轉(zhuǎn)，就開始應(yīng)用麻黃升麻湯，基本上是原方不動(dòng)。這樣前后一年多以來，我在門診上至少治療了二十多例喉癌患者，基本上都反映藥性平穩(wěn)、止疼開音，病情都得到了一定程度的緩解。[1]
我仿照張仲景的原意和我的臨床經(jīng)驗(yàn)制定基本劑量：麻黃12g，升麻12g，當(dāng)歸12g，知母9g，黃芩9g，玉竹10g，芍藥10g，天冬12g，桂枝6g，茯苓6g，甘草15g，石膏15g，白術(shù)6g，干姜6g。
在實(shí)際臨床上，我們還能經(jīng)常遇到的就是張仲景的桔梗湯、半夏散及湯，陰虛的我們平時(shí)用的玄麥桔甘湯，還有咳嗽氣喘的話，我們也用射干麻黃湯。牛蒡子是我們非常常用的，12g、15g、20g不等。
還有一味藥，山豆根，這一味藥效果不錯(cuò)，但是它還是有一定的腎毒性，所以我一般不超過6g。我個(gè)人覺得方有配伍之奧妙，藥有輕重的變化，不是所有藥都是越大越好。量越大越好，不一定，合適為度。這就像廚師做菜，要把這盤菜做好，好多味都要配合、要調(diào)和，不能某一個(gè)過分出頭，即使有出頭的，也要有根據(jù)。
四、典型醫(yī)案
董某，男，43歲，陜西渭南人。2017年11月5日初診：喉癌手術(shù)后半個(gè)月，皮膚癌十余年，銀屑病。全身多處皮膚結(jié)節(jié)，伴大面積皮疹發(fā)紅發(fā)癢。怕冷，自汗，眠可，大便可，食欲可，咳粘稠白痰。舌淡紅苔薄，脈數(shù)。
診斷完畢后，這里有一個(gè)小插曲，我針對患者皮膚的病情，專門詢問了一句：“回憶一下，你在發(fā)病以前，有沒有淋過大雨吹過大風(fēng)之類的情況呢？”患者恍然大悟地說：“我在16歲的時(shí)候，有一次在大雨中趕路，大風(fēng)大雨中走了很長時(shí)間，當(dāng)時(shí)沒在意，三年后開始長牛皮癬，緊接著全身的皮膚包括手心手背都潰爛流水，然后結(jié)硬痂子，厚的深入到肉里面像釘子一樣，而且紅腫發(fā)癢，就這樣痛苦的過了十多年后，又被診斷出得了皮膚癌，再后來得了喉癌，半個(gè)月前剛做完手術(shù)?！?/span>
我說：“風(fēng)邪入里，我們整天說風(fēng)邪入里，這種皮膚癌和喉癌的病因，就是典型的風(fēng)邪入里成瘤，歷久不散，進(jìn)而致癌。那么邪從哪里來，就要從哪里去，這個(gè)不用麻黃來宣散邪氣是不行的，再結(jié)合喉癌的病情，我看用麻黃升麻湯合桂枝湯化裁：“麻黃10g，升麻10g，紅參12g，射干12g，桔梗12g，牛蒡子12g，蟬衣12g，山豆根6g，杏仁12g，白蒺藜30g，防風(fēng)12g，荊芥12g，桂枝12g，白芍12g，炙甘草12g，甘草12g，25劑。水煎服，每日一劑?！?/span>
2017年12月3日第二診，人還未到聲先到。自訴：“吃了藥見效太快太神奇了，服藥第三天，身上的癢就止住了，第五天開始，惡風(fēng)惡寒消失。繼續(xù)服藥全身潰爛后長硬塊的皮膚就開始陸續(xù)脫落，有的地方用手輕輕一搓，就嘩嘩的往下掉硬皮，會露出里面已經(jīng)長好的新皮膚。25付藥喝完，全身的皮膚全部退換了一層，現(xiàn)在已經(jīng)正常了。
這個(gè)病讓我痛苦十幾年了，每年皮膚癌都需要做一次手術(shù)治療，把潰爛后變硬結(jié)痂地方連肉挖掉，但是不行，每次挖掉后很快就又潰爛結(jié)硬痂，14年做了14次手術(shù)。”我結(jié)合主訴，繼續(xù)診斷：精神狀態(tài)好，口干，脅痛，放療后白細(xì)胞數(shù)下降，舌淡紅苔薄，脈弦。上方加柴胡12g，黃芩12g，姜半夏12g，生石膏40g，35劑。水煎服，每日一劑。冀小柴胡湯疏利樞機(jī)，助邪外出，石膏清熱散結(jié)。
2018年3月4日第5診，精神煥發(fā)，全身舒泰，皮膚平整光滑，癥狀消失。一籃子土雞蛋表達(dá)了他的感激之情。我還是要寵辱不驚，守方再進(jìn)。
2018年10月7日第12診，狀如常人，近日復(fù)查未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移跡象。守方再進(jìn)。
按語：兩種以上癌癥同時(shí)或先后出現(xiàn)在一個(gè)人身上的情況愈來越多見。這正是發(fā)揮中醫(yī)整體觀念的時(shí)機(jī)。不要說麻黃升麻湯是個(gè)難解之謎，就連《傷寒論·厥陰病篇》也幾乎成為千古疑案。
臨床實(shí)踐才是創(chuàng)新的源頭，也是揭開眾多醫(yī)學(xué)難題包括經(jīng)典著作無解之處的必由之路。我自從發(fā)現(xiàn)麻黃升麻湯證幾乎就是喉癌的主要臨床表現(xiàn)后，用這個(gè)看似雜亂無章，因而被眾多醫(yī)家誤解的方劑，寒熱并用，補(bǔ)瀉兼施，潤燥同調(diào)，對于數(shù)十個(gè)喉癌患者帶來了和緩穩(wěn)定的臨床療效。
本案的關(guān)鍵是我們找到了典型的風(fēng)邪入里成瘤，歷久不散，進(jìn)而致癌的活生生的證據(jù)。而且依照邪從哪里來，就要從哪里去的原則，麻黃升麻湯合桂枝湯取效。
方中麻黃宣散邪氣，升麻清熱解毒，紅參扶正祛邪，射干、桔梗、牛蒡子、蟬衣、山豆根，利咽解毒，杏仁助麻黃宣肺，白蒺藜、防風(fēng)、荊芥祛風(fēng)止癢，桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)，潤燥同調(diào)，甘草炙生同用，既能補(bǔ)虛又能解毒利咽。有了理論自信，就有了相應(yīng)的回報(bào)。第二診根據(jù)脈弦用小柴胡湯疏利樞機(jī)，助邪外出。石膏清熱散結(jié)其一得益于木防己湯的靈感。而清熱也是熄風(fēng)的高招，這從風(fēng)引湯中的石膏、小續(xù)命湯中的黃芩就可看出端倪。要不然，風(fēng)火相煽何時(shí)了？
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