【方解】麻黃加術(shù)湯是發(fā)汗之法無(wú)疑，更需要強(qiáng)調(diào)的是它的目的并非像麻黃湯那樣治療風(fēng)寒束表，其針對(duì)的是寒濕在表。麻黃湯為風(fēng)寒表實(shí)而設(shè)，麻黃加術(shù)湯用之濕病，則為表實(shí)濕病，因此除身體煩疼之外，當(dāng)有無(wú)汗的癥狀；麻黃加術(shù)湯中麻黃與白術(shù)相伍，麻黃得術(shù)，則雖發(fā)汗而不致過(guò)汗；術(shù)得麻黃，并能行表里之濕，不僅適合于寒濕的病情，而且亦是濕病解表微微出汗的具體方法。
【方論】太陽(yáng)寒水，發(fā)于外者為汗，壅阻皮毛之內(nèi)即成濕。故太陽(yáng)傷寒，皮毛不開，無(wú)汗惡寒發(fā)熱體痛者，宜麻黃湯以汗之；濕家發(fā)熱身疼者，宜麻黃加術(shù)湯以汗之，加術(shù)者，所以去中焦之濕也。
該水濕凝冱肌肉，血絡(luò)停阻，乃病疼痛。癰疽之生，患處必先疼痛者，血絡(luò)瘀結(jié)為之也。故欲已疼痛者，必先通其不通之血絡(luò)，陰疽之用陽(yáng)和湯，亦即此意。
若急于求救，而灼艾以灸之，斷蔥以熨之，或熾炭以熏之，毛孔之內(nèi)，汗液被灼成菌，汗乃郁不得出，而血絡(luò)之瘀阻如故也。況火劫發(fā)汗，汗泄而傷血分，更有發(fā)黃、吐血、衄血之變乎?
[曹穎甫.金匱發(fā)微.北京：學(xué)苑出版社，2008：23-24]。
【臨床應(yīng)用與醫(yī)案】
1.慢性腎功能衰竭：
氮質(zhì)血癥根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率(Ccr) 血肌酐(Scr) 、BUN(血尿素氮) 已確診為CRF， 具有面色萎黃、尿少、皮膚干燥、微黃、舌質(zhì)淡、脈滑者20例。以麻黃加術(shù)湯為基本方。麻黃、桂枝、白術(shù)各15g，杏仁10g，甘草5g，
偏氣虛型加黃芪30g，偏血虛型加當(dāng)歸20g，
治療前后查BUN對(duì)照觀察。結(jié)果20例BUN均有下降和癥狀改善， BUN升高由重度降至中度4例，由中度降至輕度8例，輕度恢復(fù)正常1例，共13例，總有效率65%。
[謝薇西.麻黃加術(shù)湯治療慢性腎功能衰竭氮質(zhì)血癥20例臨床觀察.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，1994，4(3)：36]。
2.肺炎：
王姓，男，60歲，船員。6天前，患者在航行途中開始怕冷發(fā)熱，全身骨節(jié)酸痛，疲軟無(wú)力，左側(cè)胸痛，不能左側(cè)臥。近日略有咳嗽，干咳無(wú)痰，胸痛反見(jiàn)減輕，能左右側(cè)臥。無(wú)頭痛、咽痛。口渴喜熱飲，飲量不多，不欲進(jìn)食，小溲短少，色深。便秘已7天，但腹無(wú)脹痛。曾服某種藥片，藥后雖然得汗，但病未減輕。
檢查：體溫39.7C，無(wú)汗，咳聲響亮，口角有皰疹，唇干，舌質(zhì)暗，苔厚白膩，脈數(shù)帶弦(102次/分)。左肺中部輕度濁音，左上肺有支氣管呼吸音，第3~4肋間近胸骨緣有少量濕啰音，白細(xì)胞總數(shù)35×10'/L，中性粒細(xì)胞0.96。
胸部X線攝片：顯示左中肺第3前肋部位片狀陰影，邊緣不規(guī)則，密度深勻。印象：左舌葉肺炎。痰培養(yǎng)：甲型鏈球菌生長(zhǎng)。大便鏡檢：蛔蟲卵(+)。
診斷：左舌葉肺炎、蛔蟲癥(西醫(yī))。濕病一太陽(yáng)寒濕(中醫(yī))。
入院后，當(dāng)即給予麻黃加術(shù)湯加味：
麻黃3g、桂枝4.5g、杏仁12g、
炒蒼術(shù)9g、
姜半夏9g、茯苓9g、
生姜9g，
瓜蔞仁9g、
炒枳實(shí)9g、陳皮4.5g、
1劑；同時(shí)予補(bǔ)液。藥后汗出，至午夜熱退至37.2℃，睡眠佳。次日晨，熱已退盡，神爽，脈數(shù)轉(zhuǎn)緩，胸痛減，咳嗽少，舌苔依然，啰音未消失。
仍予原方1劑。至下午2時(shí)，體溫又復(fù)上升，高達(dá)40.2℃，骨楚，乏力，胸痛，咳嗽。下午5時(shí)服藥，藥后約1小時(shí)，發(fā)生嘔吐，吐出物主要為藥汁。熱不退，皮膚灼熱，脈滑數(shù)，苔轉(zhuǎn)微黃。
乃予麻黃加術(shù)與小柴胡合方：
原方加柴胡3g、黃芩12g，
1劑。藥后得汗。至午夜，熱退至39.1℃。
第3天早晨，熱退至37.6℃，大便自解，質(zhì)軟，呼吸平靜，神情軟弱，咳嗽消失，胸痛不明顯，略有惡心，苔黃膩，脈滑略數(shù)。予小柴胡湯加味：
生姜9g，
姜半夏9g、廣霍香9g、茯苓9g、蔻仁3g、
柴胡9g、黃芩4.5g、
六曲9g、
太子參9g、
1劑。至第4天，身熱退至正常。
此后，用二陳湯加杏仁、蔻仁、薏苡仁等藥，調(diào)理1星期后出院。
出院時(shí)復(fù)查：肺炎已消散吸收，癥狀、體征均消失。
按：①根據(jù)患者職業(yè)、發(fā)病時(shí)的環(huán)境及惡寒、發(fā)熱、無(wú)汗、骨節(jié)酸痛、渴喜少量熱飲、口淡、納呆、苔膩等證候，太陽(yáng)寒濕的診斷是能夠成立的。所以用《金匱》麻黃加術(shù)湯治療。麻黃與術(shù)配伍的意義，如喻嘉言曾說(shuō)：“麻黃得術(shù)，雖發(fā)汗而不致過(guò)汗；術(shù)得麻黃，能并行表里之濕?！北咀C不但表有寒濕，從苔膩、口淡、納呆等癥來(lái)看，內(nèi)濕亦不少。雖已加入二陳同用，但仍以蒼術(shù)、白術(shù)并用更為合適。
②服麻黃加術(shù)湯后，患者迅速汗出熱退，但半天后發(fā)熱又起。這種熱型，從西醫(yī)學(xué)來(lái)看，是大葉性肺炎體溫下降時(shí)常見(jiàn)的一種征象，并不表示病有惡化。故仍用麻黃加術(shù)湯發(fā)汗。一方面結(jié)合當(dāng)時(shí)嘔吐、不惡寒、苔轉(zhuǎn)黃、脈滑數(shù)等癥，根據(jù)《傷寒論》“頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也”之義，表明病有傳經(jīng)趨勢(shì)，所以加用柴胡、黃芩。我們考慮到，此時(shí)癥情，既不宜用柴胡桂枝湯，更不宜用白虎湯，所以用麻柴合方?；颊叽蟊阋?日未通，如何通其大便是應(yīng)該考慮的，但病非陽(yáng)明熱結(jié)，雖有傳經(jīng)趨勢(shì)，仍不宜用承氣。再根據(jù)“先表后里”的原則和“傷寒嘔多，雖有陽(yáng)明證，不可攻之”的理論，此時(shí)即使確有陽(yáng)明熱結(jié)，也未必一定能用承氣。而我們加柴胡、黃芩，即有通大便的意義在內(nèi)。治療的結(jié)果，不但身熱退而且大便通。
③在本例的治療過(guò)程中，我們并不因?yàn)槠錇榉窝?，又不因?yàn)槠浒准?xì)胞大量增高而舍棄太陽(yáng)寒濕的辨證，誤用涼藥。仍按《傷寒》、《金匱》的理法方藥施治，終于獲得比較滿意的療效。[柯雪帆.用麻黃加術(shù)湯治療肺炎1例的分析.上海中醫(yī)藥雜志，1966，(4)：140]。
4.蕁麻疹：
尹月芳，女，38歲，北宅村人，1977年4月22日就診。患者自述：3年前春天參加勞動(dòng)出汗后用冷水洗擦身上而得蕁麻疹。一年四季均發(fā)，春天尤重。癢疹先從背起漸延至全身，兩腿最重，癢甚，搔抓后加重并流出黃水，多日不愈，夜間不能入睡，痛苦非常。曾用脫敏藥及中藥治療無(wú)效。有人介紹來(lái)診。發(fā)病已1個(gè)月，周身有大片疹塊，下肢與胸腹部最多，舌苔薄白，脈浮緩，
此系風(fēng)濕之邪郁于肌表不得透發(fā)而致。用微汗除風(fēng)濕之法調(diào)治，擬用麻黃加術(shù)湯2劑。4月4日復(fù)診：病人服藥2劑后身出汗，周身癢疹消退大半、癢減，夜已能安睡，脈轉(zhuǎn)緩。囑以原方繼服3劑。用后病人告之，癢疹全部消退痊愈。今春查訪病人，2年以來(lái)未再?gòu)?fù)發(fā)。[劉柏.麻黃加術(shù)湯治療蕁麻疹.山東中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1980，(3)：66]。
【臨證提要】麻黃加術(shù)湯治療寒濕之邪郁于表里而導(dǎo)致的各種疾病。根據(jù)原書“濕家身煩疼”的描述，本方可主要應(yīng)用于痹證以寒濕痹，且體內(nèi)素有濕邪者為佳。又因?yàn)楸痉铰辄S與白術(shù)的巧妙配伍，發(fā)汗而不至于過(guò)汗，并行表里之濕，很適合于濕邪纏綿難愈的致病特點(diǎn)，因此對(duì)于慢性頑固性的蕁麻疹、慢性的腎功能衰竭凡具有如上病機(jī)者，往往可獲效。此外，對(duì)于夾濕的外感病，識(shí)證準(zhǔn)確及時(shí)選用麻黃加術(shù)湯微微發(fā)汗亦可收良效。
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