話說(shuō)某大城市一條幽靜的馬路上，有家東方醫(yī)院。醫(yī)院里有位著名的鐘老醫(yī)生，為人正派，醫(yī)術(shù)高超，深為大家所尊敬。那天時(shí)值冬至，正是未申之交，病房里一片寧?kù)o。
“32 床來(lái)了新病人！”正坐在醫(yī)師辦公室里的實(shí)習(xí)醫(yī)生小張，聽(tīng)到馬護(hù)士長(zhǎng)在走廊里叫著，忙掩上《 景岳全書》 ，走向3 號(hào)病室。只見(jiàn)新病人臉色蒼白，微微氣急，無(wú)疑是患有急重病癥。額上深深的皺紋，顯示患者已年近花甲。小張簡(jiǎn)單地問(wèn)了病史，做了體檢。聽(tīng)病人咳聲響亮；看吐出的痰，量少色白。察舌：舌色暗紅，邊有齒印，苔厚白膩滿布，舌面濕潤(rùn)。按脈：兩手皆弦而帶數(shù)（102 次／分）。
小張回到辦公室，翻閱了新病人的門診卡。第一頁(yè)是血液化驗(yàn)單，白細(xì)胞35 , 000／立方毫米，中性96 ％。第二頁(yè)，X 線胸透報(bào)告：左肺大片陰影，邊緣不規(guī)則。小張喃喃自語(yǔ)：“確是個(gè)大葉性肺炎，炎癥好嚴(yán)重。”這種病人西藥得用青、鏈霉素，還要加激素。中藥非用大劑量清熱解毒藥不可。前幾夭有個(gè)肺炎病人，用麻杏石甘湯加黃連9 克、銀花、連翹各30 克，效果還可以。小張一邊想一邊翻到第三頁(yè)，T 39．7 ℃ 。下面是一段中醫(yī)脈案：素體濕勝，新感寒濕，內(nèi)外合邪，襲于太陽(yáng)之經(jīng)。…… 遵仲景法，予麻黃加術(shù)湯擴(kuò)充。小張匆匆看過(guò)，未予仔細(xì)體會(huì)。緊接著是一張藥方：第一味凈麻黃3 克，第二味桂枝4 . 5 克，第三味制蒼術(shù)9 克，以下是積實(shí)9 克，陳皮4 . 5 克，姜半夏9 克，獲等9 克，杏仁12 克，瓜萎仁9 克，生姜9 克。1 劑，除瓜萎之外，竟然沒(méi)有一味清熱解毒藥。不知哪位醫(yī)師把大葉性肺炎當(dāng)作風(fēng)寒感冒治了？再看下面卻沒(méi)有醫(yī)師的簽名，小張有點(diǎn)茫然。
醫(yī)師辦公室的門被輕輕推開，走進(jìn)一位戴眼鏡的中年醫(yī)師，白大褂顯得很合身，眼光敏銳而柔和。
“應(yīng)醫(yī)師，你回來(lái)得正好。32 床有個(gè)新病人，是大葉性肺炎，病情很重，門診上開的都是溫藥，你看能不能用？”小張急迫地向他求援。應(yīng)醫(yī)師聽(tīng)說(shuō)有重急病人，轉(zhuǎn)身就看病人去了。小張跟著到病房，在一旁看應(yīng)醫(yī)師給病人仔細(xì)地進(jìn)行體檢、察舌、按脈，詳細(xì)地詢問(wèn)病倩。小張已經(jīng)了解到患者口渴欲飲，應(yīng)醫(yī)師卻進(jìn)一步問(wèn)明了喜熱飲，量不多；小張已經(jīng)知道了患者便秘，應(yīng)醫(yī)師卻進(jìn)一步問(wèn)清楚了過(guò)去有便秘史，在發(fā)燒前一天起至今無(wú)大便，但腹部沒(méi)有脹痛。
回到辦公室，應(yīng)醫(yī)師在小張對(duì)面坐下，拿起門診卡細(xì)看，特別注意那一段脈案和下面的中藥方，深有體會(huì)地說(shuō)：“這個(gè)辨證精細(xì)確當(dāng)，這個(gè)處方果斷有力！我看準(zhǔn)是鐘老開的，別人開不出來(lái)，現(xiàn)在門診上善用經(jīng)方的不多?。?"
小張坐在對(duì)面，聽(tīng)得愕然，射出疑問(wèn)的目光。“小張，《 素問(wèn)? 生氣通天論》 里有一句話，叫做‘體若潘炭，汗出而散’，這張方就是用辛溫發(fā)汗的方法退高燒。我們照這個(gè)方用，一味不動(dòng)。另外，給他補(bǔ)液。”應(yīng)醫(yī)師講得干脆利落，好象對(duì)這個(gè)病胸有成竹。
小張有點(diǎn)似懂非懂。拿出處方箋，抄好藥方寫上一個(gè)“急”字，帶著一肚子疑問(wèn)，匆匆走向藥房。
當(dāng)天晚上，小張學(xué)習(xí)《 傷寒論》 直到深夜。23 點(diǎn)，小張去探視32 床。病人已經(jīng)睡著，遍身大汗，腋下體溫36.7 ℃ 。
第二天早晨，天空飄著小雪。鐘老與往日一樣，七點(diǎn)半就到病房來(lái)了。他穿上白大衣，脫下絨帽，露出一頭銀發(fā)，與窗外皚皚瑞雪交相映輝。小張看到鐘老來(lái)了，泡上一杯熱茶遞給鐘老，說(shuō)：“鐘老，昨天下午那個(gè)肺炎病人，是你處的方吧？" “是我開的方。病人出汗了沒(méi)有？病情怎么樣？”鐘老慢條斯理地說(shuō)。小張把病人的情況作了簡(jiǎn)要的匯報(bào)，又問(wèn)道：“鐘老，內(nèi)科學(xué)上說(shuō)，肺炎與風(fēng)溫相似，早期治療用辛涼宣肺，沒(méi)有用辛溫發(fā)汗的。對(duì)這個(gè)肺炎病人的辨證用藥，為什么與教科書講的不一樣？”小張有一肚子問(wèn)題，急于要解決。
“內(nèi)科書上講的也沒(méi)有錯(cuò)，它指的是大多數(shù)，昨天這個(gè)病人是一個(gè)老水手，平時(shí)風(fēng)里來(lái)雨里去，受的寒濕很多，這次又是在航行途中發(fā)的病，這是第一點(diǎn)。也就是《 內(nèi)經(jīng)? 至真要大論》 所說(shuō)的：“必伏其所主，而先其所因。”第二看證候：雖然高燒，但沒(méi)有面紅目赤等熱象，惡寒很明顯；雖然口渴，但只喜小量熱飲。”鐘老說(shuō)到這里，喝了口茶。這時(shí)有三個(gè)實(shí)習(xí)醫(yī)生也圍上來(lái)聽(tīng)鐘老繼續(xù)講解：“再看，舌不紅，苔不干，白膩滿布，口淡無(wú)味，頭不痛而重，寒濕見(jiàn)癥非常明顯，發(fā)病雖然六天，仍發(fā)熱惡寒，骨楚無(wú)汗，表示邪猶在表。這個(gè)病不是風(fēng)溫而是濕病，目前辨證是太陽(yáng)寒濕。”
昨天夜里，我把《 傷寒論》 太陽(yáng)篇都看過(guò)了。太陽(yáng)病分傷寒、中風(fēng)、溫病三種，沒(méi)有太陽(yáng)寒濕呀！”小張最善于提問(wèn)。“太陽(yáng)寒濕在《 金匾要略》 第二篇，要知道，《 傷寒論》 中有雜病的內(nèi)容，《 金遺要略》 也有外感的條文，兩者原是一本書?。?#8221;鐘老總是那樣誨人不倦。“這個(gè)病人也有熱象??！大便秘結(jié)，小便短赤，脈數(shù)，病已六天，是否已經(jīng)化熱了呢？”小張反問(wèn)道。“這個(gè)問(wèn)題提得好?。?#8221;鐘老感到小張對(duì)病情觀察得很仔細(xì)，分析能力也有所提高，因而高興而詳盡地解答說(shuō)：“大便秘結(jié)，有虛實(shí)寒熱之分。這個(gè)病人在發(fā)病前就有便秘，發(fā)病六天，便秘已七天，這不是外邪入里熱結(jié)陽(yáng)明，而是老年腸液不足。腹無(wú)脹痛也是一個(gè)重要的鑒別點(diǎn)。因而只宜潤(rùn)腸，不宜攻下。小便短赤是高熱所引起，高熱病人絕大多數(shù)見(jiàn)數(shù)脈，
這兩個(gè)見(jiàn)癥，對(duì)表寒、表熱的辨證意義不大。病人有這些現(xiàn)象，比較容易化熱，因此，在治療上更應(yīng)該積極地透表祛邪。”聽(tīng)到這里，小張思想上豁然開朗。
八時(shí)正，鐘老帶著大家一起查房?？吹?2 床熱退神爽，脈靜身涼?？墒巧嗵衲仢M布，仍然潤(rùn)滑。回到辦公室，鐘老對(duì)應(yīng)醫(yī)師說(shuō)：“我看32 床還會(huì)有反復(fù)。一是舌苔未化，熱病要重舌??！二是昨夜汗出太多，濕病不宜大汗。《 金匾要略》 濕病篇有一段話很值得我們思考：‘汗大出者，但風(fēng)氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風(fēng)濕者，但微微似欲汗出者，風(fēng)濕俱去也。夕第三，我感到濕病與風(fēng)寒外感不同，風(fēng)寒外感可以一汗而解，濕病沒(méi)有那么快。今天先給原方1 劑，蒼術(shù)加到12 克，桂枝減到3 克，你看好不好？此外，要注意傳變。今天已經(jīng)第七天了，正好一經(jīng)，是容易傳經(jīng)的時(shí)候。我下午有外院會(huì)診，希望你們密切觀察。”
………………………
今天星期五，下午是政治學(xué)習(xí)時(shí)間。大家正在學(xué)文件，三時(shí)正，電話鈴響。小張拿起聽(tīng)筒，馬護(hù)士長(zhǎng)清脆的嗓音又在耳邊響起：" 32 床高熱40.2 ℃ ，現(xiàn)在正在嘔吐。”小張趕緊告訴應(yīng)醫(yī)師。兩個(gè)人一起趕到病房，發(fā)現(xiàn)病人惡寒發(fā)熱，皮膚灼熱無(wú)汗，煩躁，咳嗽，脅痛，吐出物主要是二煎藥汁。脈弦滑帶數(shù)，苔白膩轉(zhuǎn)微黃，大便未通，但腹部柔軟無(wú)壓痛?；氐睫k公室，還沒(méi)有坐下，小張口快：“傳經(jīng)了。昨天我看過(guò)《 傷寒論》 ，第四條說(shuō)：‘頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也。’32 床完全符合。太陽(yáng)傳經(jīng)應(yīng)該先傳陽(yáng)明吧！"
應(yīng)醫(yī)師一邊作病程記錄，一邊接著小張的話說(shuō)：“對(duì)！已經(jīng)傳經(jīng)了。但還沒(méi)有離開太陽(yáng)，不象傳陽(yáng)明，而是傳少陽(yáng)，屬于太少合病。”小張又問(wèn)道：“太少合病是否要用柴胡桂枝湯？”應(yīng)醫(yī)師沉吟地說(shuō)：“這個(gè)病人，高熱無(wú)汗，不能用桂枝湯??！仲景說(shuō)過(guò)：‘桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。常須識(shí)此，勿令誤也。’" “那該用什么方呢？”小張感到?jīng)]有頭緒。看看應(yīng)醫(yī)師的臉色，也有些猶豫不決。
經(jīng)過(guò)反復(fù)推敲，應(yīng)醫(yī)師自言自語(yǔ)又自信地說(shuō)：“按照傷寒六經(jīng)辨證的原則，在方藥上來(lái)個(gè)靈活運(yùn)用。”毅然提筆處方。小張?jiān)谝慌圆⑾⒛竦乜粗?。第一味柴? 克，第二味黃答12 克，以下藥物與上午的處方相同，即原方加了柴、芬二味。小張禁不住脫口而出：“柴胡麻黃湯，《 傷寒論》 中哪一條呀？”
“《氣傷寒論》 中沒(méi)有這個(gè)方。是根據(jù)太陽(yáng)表實(shí)證兼少陽(yáng)證這個(gè)辨證結(jié)果，靈活運(yùn)用而來(lái)的。”應(yīng)醫(yī)師認(rèn)真地回答，并在處方右上角寫上一個(gè)“急”字。
病人服藥后，全身微微有汗，到午夜體溫退至39.1 ℃ 。第三天早晨體溫退至37.6 ℃ ，大便自解，質(zhì)軟量多。
鐘老一早查房，稱贊應(yīng)醫(yī)師的處方既不離原則，又不拘一格，用得及時(shí)?；颊呱袂檐浫?，呼吸平靜，咳嗽消失，胸痛輕微，略有惡心，苔轉(zhuǎn)黃膩，但已化薄，脈弦細(xì)滑，但不甚數(shù)。鐘老認(rèn)為，病已化險(xiǎn)為夷。按疾病發(fā)展過(guò)程來(lái)辨證，是太陽(yáng)已罷，轉(zhuǎn)屬少陽(yáng)，用小柴胡湯加味（柴胡9 克，太子參9 克，姜半夏9 克，黃等4.5 克，獲荃9 克，蔻仁3 克，六曲9 克，生姜9 克）。第四天，體溫正常。再用二陳湯加味調(diào)理一周，癥狀、體征全部消失，X 線復(fù)查，病人的肺炎已消散吸收，乃出院。
小張回顧整個(gè)治療經(jīng)過(guò)，寫出院小結(jié)的時(shí)候又產(chǎn)生了兩個(gè)問(wèn)題：入院第二天下午，應(yīng)醫(yī)師用柴麻合方的時(shí)候，患者大便已9 日未通，為什么不用硝黃承氣？為什么在麻黃加術(shù)湯中加了柴胡黃等，大便就通了？小張問(wèn)應(yīng)醫(yī)師，應(yīng)醫(yī)師不象鐘老那樣原原本本詳盡答復(fù)，而是啟發(fā)小張說(shuō)：“這兩個(gè)問(wèn)題，你去翻了《 傷寒論》 陽(yáng)明病篇就知道了。”
小張隨手翻開《 陽(yáng)明篇》 ，看到：" 204 條，傷寒嘔多，雖有陽(yáng)明證，不可攻之。”" 230 條，陽(yáng)明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身截然汗出而解。”
到這時(shí)，小張對(duì)這個(gè)病人治療過(guò)程中的理法方藥才得到全部理解?；仡櫴惶斓闹委熯^(guò)程，一深有感觸。她寫下兩句古詩(shī)：“運(yùn)筆不靈看燕舞，行文無(wú)序賞花開。”我們?cè)\病施治，既要象花序那樣開得井井有條，具有規(guī)律性，又要象輕燕飛舞那樣敏捷… …
還沒(méi)有來(lái)得及寫結(jié)束，電話鈴響了。應(yīng)醫(yī)師拿起聽(tīng)筒問(wèn)道：“是急診室??？有心力衰竭病人！我們馬上來(lái)。”
應(yīng)醫(yī)師放下聽(tīng)筒，匆匆對(duì)小張說(shuō)：“快到圖書館，請(qǐng)鐘老到急診室會(huì)診。我也一起去。”這正是：慢郎中原是輕蔑話，救急診扁鵲有遺風(fēng)。
要知他們老、中、青三人到急診室如何用中醫(yī)中藥治療心力衰竭，且聽(tīng)下回分解。
