肺結核如何預防？

結核病是人類疾病中最古老的傳染病之一，人類與之斗爭了數(shù)千年，但至今結核病仍在全球流行，對人類健康與生命均構成嚴重威脅。目前在全球范圍內(nèi)，由于耐藥結核菌的產(chǎn)生與擴展，結核菌與人體免疫缺陷病毒(HIV)的以重感染以及許多國家結核病控制規(guī)則的不完善，使得全球結核病商情呈明顯上升趨勢。在全球所有傳染性疾病中，結核病已成為成年人的首要死因。每年全球的因結核病死亡的人數(shù)超過艾滋病、瘧疾、腹瀉、熱帶病死亡的總和，并導致30萬兒童的死亡。據(jù)WHO發(fā)表的公報，1997年全世界共查出新的結核病700多萬例，近300萬人死于結核病。

愈來愈多的結核菌有耐藥性，是使結核病可能再次成為難治之癥及疫情上升的主要因素。化學藥物是目前控制結核病的最有力武器，95%以上新發(fā)病患者通過合理的藥物治療可獲得治愈，并能防止耐藥性的發(fā)生。但如果用藥不當或管理不善，如患者不規(guī)則服藥等均可導致治療失敗，進而產(chǎn)生耐藥病例及對多種藥物耐藥的結核菌的進一步傳播。因受耐藥結核菌感染而發(fā)病的患者，化學藥物往往難以發(fā)揮作用。

此外，據(jù)估計目前全球有5000萬難民及移民，其中一半已感染結核菌，由于其生活的流動性與特殊性，一旦發(fā)病通常難以接受合理治療，亦是造成結核病特別是耐藥結核病播散的原因之一。WHO估計，當今全球至少有2/3以上患者處于發(fā)生多種藥物耐藥的危險中。高耐藥率及多種藥物耐藥結核菌的不斷擴散，將使結核病難以用現(xiàn)有的化學療法加以控制。

結核病疫情迅速增長的全球性趨勢，已對國際公共衛(wèi)生提出了嚴峻挑戰(zhàn)。為此，WHO于1993年4月向全世界宣布：全球處于結核病緊急狀態(tài)。WHO迫切希望能通過其歷史上首次采取的這一不尋常的舉措，喚起世界各國政府與各國際組織對控制結核病疫情的高度關注。

建國以來，我國結核病防治工作逐步開展與加強，取得顯著成績，但至今結核病仍然嚴重危害我國人民的健康，流行形勢也十分嚴峻。全國結核菌感染者近3.3 億，現(xiàn)有肺結核患者590余萬，約占世界結核病患者的1/4。每年因結核病死亡的人數(shù)高達25萬，為各種傳染病死亡人數(shù)總和的2倍。尤其值得注意的是，由于一些地區(qū)對結核病的診斷不規(guī)范、治療不徹底，致使我們結核病患者中耐藥者所占比例高達28%～41%，出現(xiàn)大量復治患者。

肺結核的病因明確，防有措施，治有辦法，但只有認真作好治療、管理、預防及檢查各個環(huán)節(jié)，切實做到查出必治、治必徹底，才有可能使結核病流行情況有所改善，直至控制。

控制傳染源、切斷傳染途徑及增強免疫力、降低易感染等，是控制結核病流行的基本原則?？ń槊缈杀Ｗo未受感染者，使受感染后不易發(fā)病，即使發(fā)病也易愈合。有效化學藥物治療(化療)對已患病者，能使痰菌較快陰轉，但在其陰轉之前，尚須嚴格消毒隔離，避免傳染。為此，抓好發(fā)現(xiàn)患者、正確治療與接種卡介苗等均至關重要，各級防治網(wǎng)可為落實上述各項措施提供保證。

一、防治系統(tǒng)

建立與健全各級防癆組織是防治工作的關鍵。防治機構(衛(wèi)生防疫站、結核病防治所)的工作包括：調查結核病流行情況、制訂防治規(guī)劃、開展宜傳教育、培訓防治骨干以及評估防治效果與經(jīng)驗交流等。應將結核病納入初級基層衛(wèi)生保健，使防治工作落實在廣大農(nóng)村。

二、發(fā)現(xiàn)患者

結核病的傳染源是排菌患者。一個涂片陽性排菌者，每年可傳染5～10人。因此，當前全球的防治策略，是將發(fā)現(xiàn)與治愈涂片陽性(排菌)肺結核患者作為主要問題。治愈排菌患者，有助于控制傳染原及改善疫情。

無癥狀患者，須主動尋找。集體肺部X線檢查可發(fā)現(xiàn)早期患者，但大多仍因某些癥狀就診后才發(fā)現(xiàn)，可疑者應進一步作查痰等相關檢查。對結素強陽性兒童的家庭成員，或痰涂片陽性耐 水經(jīng)治療者的密切接觸者進行檢查，?？砂l(fā)現(xiàn)肺結核患者。有的患者有癥狀而就診于綜合醫(yī)院，經(jīng)X線檢查確診，是我國目前發(fā)現(xiàn)患者的主要渠道。確診病例應及時合理化療或介紹至結核病防治機構接受督導化療，定期隨訪，直至痊愈。

三、管理患者

對肺結核患者進行登記，加強管理。結核病需長期治療，因此，尋求一種安全、有效、順應性好、不易產(chǎn)生耐藥且經(jīng)濟的抗結核病療法很重要。WHO于1995年提出“控制傳染源”和“監(jiān)督治療+短程化學治療” (directly observed treatment+short course chemotherapy,DOTS)的戰(zhàn)略，其優(yōu)越性在于增進醫(yī)患雙方合作，對非住院患者實行經(jīng)濟、統(tǒng)一、制度化的全面監(jiān)督化學治療。我國及其他一些國家采用DOTS療法取得的經(jīng)驗認為，DOTS應將治療結核病主要責任落實到醫(yī)務工作者身上，從而可保證患者規(guī)律用藥，提高治愈率。

四、治療場所

合理的抗結核藥物治療不僅可治愈結核病，且使痰菌陽陰轉，消除傳染源。高效抗結核藥物在家中或在醫(yī)院治療效果同樣滿意。目前僅少數(shù)癥狀嚴重或有并發(fā)癥者，才需短期住院。

五、卡介苗接種

卡介苗(BCG)是活的無毒力牛型結核菌疫苗，接種后可使人體產(chǎn)生對結核菌的獲得性免疫力。其接種對象是未受感染的新生兒、兒童及青少年。已受結核菌感染者(結素試驗陽性)已無必要接種。

卡介苗不能預防感染，但能減輕感染后的發(fā)病與病情。新生兒及嬰兒接種卡介苗后，較未接種過的同齡人群結核病發(fā)病率減少80%，其保護力可維持5～10 年?？ń槊绲拿庖呤恰盎罹庖摺苯臃N后，隨活菌在人體內(nèi)逐漸減少，免疫力隨之減低，故隔數(shù)年對結素反應陰性者尚需復種。復種對象為城市和農(nóng)村中7歲、農(nóng)村中12歲兒童?？ń槊绲拿庖咝Ч强隙ǖ模嗍窍鄬Φ?。

建國以來，我國大規(guī)模推廣接種卡介苗，使兒童急性粟粒型結核及結核性腦膜炎的發(fā)病率與死亡率均大幅度下降。由于不直接減少社會源(兒童患者痰菌多呈陰性)，故對總的人群結核病疫情無多大影響。

接種方法：液體菌苗的有效期為4～6周，凍干菌苗有效期1年。菌苗應在低溫(2～10℃)及避光條件下運輸、保存(“冷鏈”);不可用過期失效菌苗。接種部位一律取左上臂三角肌外緣下端。常用皮內(nèi)注射法，接種后結素反應陽轉率高達90%以上。接種卡介苗后2～3周，一般局部出現(xiàn)紅腫、破潰、數(shù)周內(nèi)自行結痂痊愈。

肺結核的臨床治愈與痊愈有不同的含義。肺結核病變經(jīng)治療或輕微病變未經(jīng)治療均可愈合。其愈合方式因病變性質、范圍、類型、治療合理與否及機體免疫功能等差異而有不同。愈合方式有以下幾種：①吸收(消散)，參出性病變因肺組織結構未破壞可完全吸收(消散)而痊愈;②纖維化，病變吸收過程中伴纖維組織增生，嗜銀成纖維細胞顯著增多并發(fā)生膠原纖維化，最后形成條索狀或星芒狀瘢痕而愈合;③鈣化，指干酪樣壞死性結核時，當機體抵抗力增強，病灶中結核菌低下，繁殖力減弱時，碳酸鈣和磷酸鈣沉積于壞死灶內(nèi)，病灶失水、干燥而形成鈣化;④形成纖維干酪灶，較大干酷樣病變不易完全吸收或纖維化、鈣化，而是由灶周增生的纖維與肉芽組織包繞，形成纖維干酪灶，較大的成為結核瘤，雖可長期穩(wěn)定，但病灶內(nèi)可長期有靜止或冬眠狀態(tài)的結核菌存活，而藥物難以滲透至病灶內(nèi)發(fā)揮殺滅細菌作用，成為復燃的根源;⑤空洞愈合，空洞形成是干酷樣壞死病變液化后排空所致，其愈合可由周圍纖維增生并漸收縮而使之閉合; 亦可因與空洞相通的支氣管阻塞，洞內(nèi)空氣吸收，使洞壁纖維化與壞死組織而閉合。此種愈合并不可靠，其內(nèi)常有結核菌長期生存，空洞內(nèi)壁有支氣管上皮延伸被覆，稱凈化空洞或開放愈合。

肺結核的臨床治愈是指上述各種形式的愈合而使病灶穩(wěn)定，并停止排菌、結核毒性癥狀完全消失，但病灶內(nèi)仍可能有結核菌存活，尤其是纖維干酪灶及支氣管阻塞形成的空洞閉合，常有靜止狀態(tài)的結核菌潛伏生存，一旦機體抵抗力下降，結核菌有再次活躍的可能，并繁殖而造成復燃與播散，此種情況并非真正的痊愈，故僅能稱為臨床治愈。

肺結核痊愈是指病灶徹底消除，包括完全吸收或手術切除，或在上述種種形式的愈合后確證病灶內(nèi)已無結核菌存活，亦即病理學上的真正的治愈，才能稱結核病痊愈。