患肺部疾病患者中約8％伴有咯血，其中10％～15％的病例發(fā)生威脅生命的大咯血。一次咯血量超過500m1，或24小時(shí)達(dá)2000m1者稱之為大咯血。大咯血發(fā)生窒息者死亡率極高。出血速度是影響預(yù)后的重要因素，出血速度越快，危險(xiǎn)性越大，肺功能差者病死率亦高 醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng)收集整理 。綜合性治療死亡率為22％～50％；手術(shù)治療的存活率為80％以上。因此，救治大咯血病人，若已明確病變性質(zhì)和出血部位，宜積極手術(shù)治療。據(jù)作者300余例的資料證明，對(duì)支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、慢性肺化膿癥、肺癌或罕見的肺血管病變所致之大咯血，經(jīng)藥物治療不能止血而改行介入栓塞或外科急診手術(shù)治療者，其搶救存活率可達(dá)86％。
1 診斷要點(diǎn)
1.1 病史 根據(jù)病史判斷大咯血的可能病因。既往有結(jié)核病史則提示為空洞型肺結(jié)核；若咯血中伴有大量膿痰，或痰量隨體位的改變而有所變化，應(yīng)考慮肺膿腫或支氣管擴(kuò)張癥。年齡在40歲以上，出現(xiàn)不明原因的頑固性咳嗽、氣促、胸悶并大咯血，應(yīng)考慮原發(fā)性肺癌之可能；曾有心臟病史，再發(fā)生大咯血，多系心臟瓣膜病變或先天性心臟病患者。
醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)1．2 體檢 咯血初期聽診肺一側(cè)有羅音、管狀呼吸音，而對(duì)側(cè)呼吸音正常，提示出血在陽性病征的一側(cè)。由氣管或支氣管病變所致之出血，聽診病側(cè)肺有各種羅音，而全身癥狀不重。由肺部病變所致之咯血，聽診肺部變化不多，但有較明顯的全身癥狀。
1.3 影像學(xué)檢查 常規(guī)攝胸部正、側(cè)位片，對(duì)比兩側(cè)的肺野有否病灶。必要時(shí)加攝病灶區(qū)之?dāng)鄬覺片、CT、MRI，了解病變性質(zhì)。在大咯血期不宜行支氣管造影檢查。
1．4 纖維支氣管鏡檢查 老式硬質(zhì)氣管支氣管鏡檢已很少采用。近年多采用纖維支氣管鏡檢。鏡管較細(xì)，具有可曲性，病人易于接受。宜在咯血間隙期或咯血停止后短期內(nèi)進(jìn)行。不僅可見氣管隆突，各肺葉開口區(qū)之結(jié)構(gòu)，而且可深入到五級(jí)支氣管，對(duì)確定出血部位和病變性質(zhì)有較大幫助。進(jìn)行此項(xiàng)檢查的技術(shù)關(guān)鍵是麻醉要充分，檢查技術(shù)要熟練，防止物鏡與氣管壁相碰。
1．5 支氣管動(dòng)脈造影 資料表明咯血大部分來自體循環(huán)，主要是支氣管動(dòng)脈。因此，常用選擇性支氣管動(dòng)脈造影來了解咯血的來源。診斷咯血部位的直接根據(jù)是見到造影劑從血管滲至肺實(shí)質(zhì)中，隨血痰咯至支氣管中；間接征象是支氣管動(dòng)脈增粗，分支增多，呈網(wǎng)狀或叢狀，有血管瘤形成，向肺動(dòng)脈分流。此項(xiàng)檢查的優(yōu)點(diǎn)是可急診進(jìn)行；病人取平臥位，不必移動(dòng)體位；對(duì)呼吸道無刺激，不致誘發(fā)大咯血；可適用于結(jié)核性支氣管擴(kuò)張、年老體弱或心肺功能不全者，并允許在短期內(nèi)重復(fù)進(jìn)行。缺點(diǎn)是咯血若來自支氣管外的體循環(huán)血．管或肺動(dòng)脈，則造影意義不大。
1．6 其他檢查 痰致病菌或癌細(xì)胞檢查有助于確診肺結(jié)核以及支氣管癌。心血管造影，放射性同位素Ga67肺部掃描檢查，在大咯血時(shí)難以進(jìn)行。
2 咯血的病因
醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)2．1 外傷性咯血 因胸部刺傷、槍彈傷、嚴(yán)重胸骨或肋骨骨折、支氣管斷裂或肺挫裂傷，直接損傷胸內(nèi)血管。
2．2 各種病因所致之急、慢性炎癥和組織充血、水腫、潰瘍、壞死，當(dāng)侵及血管壁后可引起血管破損，或致動(dòng)脈瘤、靜脈瘤，或支氣管動(dòng)脈、靜脈代償性曲張。一旦劇烈咳嗽或過度活動(dòng)后導(dǎo)致大咯血。常見如肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等。
2．3 心血管疾病 二尖瓣狹窄或左心衰竭引起肺靜脈高壓，肺血管壁缺氧致通透性改變，或因肺靜脈與支氣管靜脈間側(cè)支相通破裂出血。肺梗死及栓子阻塞動(dòng)脈小支引起出血性肺梗死。主動(dòng)脈瘤可破入呼吸道引起致死性大咯血。高血壓、動(dòng)脈硬化、肺血管瘤致血管破裂。
2．4 血液病 出血性紫癲、白血病、粒細(xì)胞減少癥和血友病。
醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng)收集整理 2．5 腫瘤 發(fā)生于氣管、支氣管、縱隔等部位之惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移癌，因其壞死、感染、潰瘍形成出血；或因腫瘤侵蝕血管；或腫瘤壓迫致近心端血管膨脹，破裂出血。
2．6 某些病毒、微生物的毒性作用 鉤端螺旋體或出血熱病毒，使肺毛細(xì)血管麻痹、擴(kuò)張、疏松、崩解，大量血細(xì)胞漏出。加之病毒引起組織損害致肺循環(huán)障礙缺氧。循環(huán)功能障礙和凝血機(jī)制紊亂相互影響而致咯血。
3 急救處理
3．1 臥床休息 大咯血病人應(yīng)臥床休息，盡可能減少搬動(dòng)，若急于往外地運(yùn)送，可致途中因受顛簸、劇烈震動(dòng)加重咯血。
3．2 藥物治療
3．2．1 垂體后葉素：可直接作用于血管平滑肌，使小動(dòng)脈、毛細(xì)血管、小靜脈收縮。由于肺小動(dòng)脈收縮，肺內(nèi)血流量銳減，降低肺靜脈壓。也可使心肌收縮力減弱，心排血量減少，使肺循環(huán)壓力降低，促使肺血管破裂處血塊形成。常規(guī)用腦垂體后葉素5～10u加入10％葡萄糖液300～500ml中緩慢滴注維持。用藥中病人可能出現(xiàn)面包蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、便意及過敏等副作用。若病人曾患高血壓、冠心病、動(dòng)脈硬化、肺心病、心力衰竭或腸結(jié)核時(shí)，宜慎用或禁用。
3．2．2 止血芳酸：0．1～0．2g加入10％葡萄糖液20～40ml中緩慢滴注，每日2～3次。本藥有很強(qiáng)的抗血纖維蛋白溶解作用，適用于纖維蛋白溶解所引起的肺出血。
3．2．3 6-氨基己酸：4～6g加入10％葡萄糖液250ml中靜滴，15～30分鐘內(nèi)滴完。維持量每小時(shí)滴1g。
本藥能阻止纖維蛋白溶解酶的形成，抑制纖維蛋白溶解。適用于肺出血，血液病的咯血。
3．2．4 止血敏：250～750mg肌注或加入10％葡萄糖液500 ml中靜滴。本藥可促進(jìn)血小板增加，增加血小板功能及血小板粘合力，減少血管滲透性。
3．2．5 其他藥物：阿托品、氯丙嗪、Vit K、腎上腺皮質(zhì)激素、高滲氯化鈉注射液。
3．3 窒息的急救處理 大咯血病人的主要危險(xiǎn)在于窒息。當(dāng)出現(xiàn)下述情況時(shí)應(yīng)警惕窒息的發(fā)生：⑴肺部病變廣泛并心肺功能不全，且有痰血積聚；⑵支氣管狹窄、扭曲，引流不暢；⑶體質(zhì)極度衰弱，咳嗽無力，或已用大劑量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳劑，于沉睡中突然大咯血；⑷反復(fù)噴射性大咯血，⑸咯血過程中病人精神過度緊張，或血塊刺激引發(fā)支氣管或喉痙攣。當(dāng)病人出現(xiàn)胸悶、極度煩躁不安、喉部作響，或咯血驟然減少或中止，隨即呼吸變淺或停止，呼吸音消失，全身皮膚發(fā)紺，目瞪，雙手亂抓，大汗淋漓，大小便失禁，即為窒息征，應(yīng)立即進(jìn)行搶救。
3．3．1 體位引流：病人頭端低置45度，輕托病人的頭向背部屈曲，并拍擊背部倒出滯留于氣道的血液。
3．3．2 清除積血塊：用開口器撬開緊閉的牙關(guān)，清除口咽部積存的血塊。若堵塞部位較低，采用經(jīng)鼻插管吸引。由于窒息時(shí)病人聲門大多開放，局部反射減弱，可用有頂孔并側(cè)孔的導(dǎo)管經(jīng)鼻腔通過聲門進(jìn)入氣管，邊插邊吸，能迅速吸出鼻咽腔及氣管內(nèi)的血液和凝血塊。在行導(dǎo)管吸引過程中注意：⑴若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管不通應(yīng)立即更換；⑵插管深度必須適中，過淺則吸引不徹底，過深會(huì)刺激隆凸，致迷走神經(jīng)興奮，發(fā)生心動(dòng)過緩或心博驟停，⑶腳踏吸引器每次吸引持續(xù)時(shí)間不得超過10秒；⑷病人神志未清醒前應(yīng)有專人監(jiān)護(hù)，留置氣管質(zhì)管防止再窒息。
3．3．3 吸氧。
3．3．4 當(dāng)上述急救措施仍不能解除窒息時(shí)，應(yīng)盡快行氣管切開或環(huán)甲膜切開。
4 手術(shù)治療
對(duì)絕大部分大咯血病人通過藥物和一般急救治療可達(dá)止血效果。但對(duì)少部分病人無效，且其咯血仍威脅病人生命者，應(yīng)考慮積極的外科手術(shù)治療(程邦昌，中華外科雜志，1992，30(8)：490)。
4．1 肺切除術(shù) Crocco認(rèn)為，綜合性藥物治療(雌性激素、腦垂體后葉素、魚精蛋白等)均無控制來自支氣管動(dòng)脈大咯血的生理證據(jù)。支氣管內(nèi)冰鹽水灌洗及球囊填塞也只能暫時(shí)控制肺出血。萎陷療法可以控制肺結(jié)核空洞內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血，而無法控制和解決空洞壁被侵蝕支氣管動(dòng)脈引起的大出血。因此強(qiáng)調(diào)肺切除術(shù)是治療大咯血的理想術(shù)式。它具有切除病變肺，消除出血源，防止病變復(fù)發(fā)，降低并發(fā)癥率或死亡率諸優(yōu)勢(shì)。
4．1．1 手術(shù)適應(yīng)證：⑴24小時(shí)內(nèi)咯血遠(yuǎn)大于l 500ml或一次咯血量超過500ml，經(jīng)藥物治療無止血趨向。⑵反復(fù)大咯血，有窒息先兆。⑶一葉肺或一側(cè)肺存在不可逆性病變，如纖維空洞、肺不張、毀損肺、支氣管擴(kuò)張、慢性肺化膿癥。⑷已確定出血部位，無心肺功能衰竭，咯血嚴(yán)重威脅生命者。手術(shù)時(shí)機(jī)宜選擇在咯血的間隙期為好。手術(shù)宜小不宜大，既要達(dá)到止血和切除病變肺而又要最大限度地保全健康肺組織。
4．1．2 手術(shù)禁忌證：①晚期彌漫性肺癌已有遠(yuǎn)灶癌轉(zhuǎn)移。②心源性大咯血。③有全身出血傾向或合并其他嚴(yán)重疾病而不能耐受開胸手術(shù)者。④心肺功能不全。肺活量低于40％。⑤雙側(cè)肺廣泛病灶并大出血。⑥出血源于全身出血性疾病。
4．1．3 術(shù)前禁用嗎啡和氨茶堿，前者抑制咳嗽反射易致窒息；后者使肺小動(dòng)脈擴(kuò)張，加重咯血。
4．1．4 病灶定位方法：①曾患某側(cè)肺病變，得知病變性質(zhì)并接受過藥物治療；②癥狀、體征符合；③X線檢查已顯示肺部病變；④支氣管造影在未咯血前進(jìn)行，有片可閱；⑤內(nèi)鏡下可見出血來自某肺葉支氣管開口。⑥支氣管動(dòng)脈造影錄象。
4．1．5 麻醉：麻醉成功的關(guān)鍵是防止窒息或血液淹沒。多采用復(fù)合麻醉，去氮快速誘導(dǎo)插Carlan雙腔管或支氣管插管。
4．1．6 術(shù)中注意事項(xiàng)：①根據(jù)術(shù)前對(duì)病變的性質(zhì)、部位、失血量和全身情況，分析制定手術(shù)方式，采取不同的肋間切口快速進(jìn)胸。②探查各肺葉、段的病變性質(zhì)、硬度，肺擴(kuò)張度，支氣管的粗細(xì)，淋巴結(jié)的大小，肺和胸壁粘連的致密度和側(cè)枝循環(huán)狀況。由于出血可造成肺段、一葉或更多肺葉的不張，給術(shù)中判斷出血的來源造成困難?？筛鶕?jù)肺內(nèi)病灶、鈣化灶、支氣管旁淋巴結(jié)鈣化位置與支氣管的關(guān)系，再結(jié)合術(shù)前肺出血定位綜合判斷需要切除某肺。③爭取首先控制病變肺的支氣管，以雙10號(hào)粗絲線繞病肺葉支氣管環(huán)扎鎖緊。暫時(shí)控制該葉支氣管的供血，阻斷大咯血的來源；而且可以使支氣管動(dòng)脈、肺動(dòng)脈連接的小量出血局限于病肺內(nèi)，避免其血吸入同側(cè)健肺或?qū)?cè)肺。④葉門或肺門往往有一些大小不等的淋巴結(jié)圍繞，不必如同作肺癌手術(shù)樣的逐一摘除，可在動(dòng)脈分叉之高位總干處結(jié)扎切斷，然后再在近端加縫扎。⑤對(duì)肺靜脈的處理，不必分出每個(gè)分支。可提起病肺葉，在其肺靜脈總干處，游離其周圍。先于近心包側(cè)以7號(hào)線結(jié)扎控制，再加上2把胸腔止血鉗在其中切斷。近心端殘株必須認(rèn)真結(jié)扎加縫扎，遠(yuǎn)心端之肺靜脈切斷但不必松鉗，可連同病肺一并切除。⑥無需過多的游離支氣管，因大咯血期之支氣管炎性水腫浸潤較多明顯，支氣管動(dòng)脈粗大，淋巴結(jié)亦大，只要在其高位結(jié)扎，或切斷后縫扎，再侈去整塊病肺。摘除多余的淋巴結(jié)。非出血肺段因吸入血液引起肺葉或肺段不張，可經(jīng)切除的支氣管殘端插一導(dǎo)管，吸凈該段支氣管內(nèi)積血，使肺復(fù)張。這樣可保留更多的健康肺組織。⑦因左下葉支氣管擴(kuò)張大咯血而行左下肺葉切除術(shù)的病例，同時(shí)加作左上葉舌段切除為好。筆者經(jīng)驗(yàn)，85％左下葉支氣管擴(kuò)張者合并有不同程度的左上葉舌段支氣管病變。當(dāng)左下肺葉切除后，左上葉代償性擴(kuò)大填充殘腔，此時(shí)左上葉舌段支氣管易于下墜成角，引流不暢，炎性阻塞性病變趨向加重，引起反復(fù)咯血，最后還需再次手術(shù)，切除舌段肺。⑧對(duì)胸壁粘連剝離后的所有滲血點(diǎn)均需逐個(gè)予以電凝或縫扎止血，不能疏忽，認(rèn)為關(guān)胸后滲血自然停止是錯(cuò)誤的。相反，關(guān)胸后恢復(fù)了胸內(nèi)生理負(fù)壓，使胸內(nèi)滲血難以終止。個(gè)別病例術(shù)后失血量遠(yuǎn)比術(shù)中失血多，不得不再次開胸止血。
4．2 肺動(dòng)脈結(jié)扎術(shù) 對(duì)經(jīng)藥物治療不能控制的結(jié)核性大咯血，病灶范圍比較散在，全身情況差，無法行肺切除而又急需止血的病例，可施行較為簡單的肺動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。目前本術(shù)式已被摒棄。
4．3 支氣管結(jié)扎術(shù) 是人為地造成肺不張，促使肺纖維性變。同時(shí)也結(jié)扎了并行的支氣管動(dòng)脈。支氣管結(jié)扎后，咯血停止，空洞閉鎖，也不再排菌。此術(shù)缺點(diǎn)為支氣管易再遁，肺萎陷后胸腔內(nèi)余腔不易消失。目前已很少采用此術(shù)。只是在給大咯血病人急診作肺切除術(shù)中，首先游離控制和結(jié)扎出血肺段、肺葉或一側(cè)肺支氣管，避免血液淹沒健肺，然后處理肺血管，切除病肺。
5 輔助治療
5．1 支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù) 術(shù)前應(yīng)先進(jìn)行選擇性支氣管動(dòng)脈造影。常用造影劑為碘肽葡胺。常用的栓塞物質(zhì)分為兩大類：一類為不吸收物質(zhì)，如不銹鋼絲圈、硅球和鉭粉；另一類為可吸收物質(zhì)，如明膠海綿、自體凝血塊和皮下組織。
5．2 支氣管內(nèi)氣囊堵塞止血 此法是一種暫時(shí)止血和作為過渡性術(shù)前的準(zhǔn)備措施。適用于不能耐受開胸手術(shù)而又需迅速止血的危重病例。
5．3 金屬氣管鏡冰鹽水灌洗 吸凈血后注入4℃生理鹽水40ml，30—60秒后吸出。此時(shí)將金屬氣管鏡回插至健側(cè)肺支氣管維持通氣。用上述交替插管法反復(fù)進(jìn)行沖洗，平均灌注量約500 ml，一般出血可獲終止，為進(jìn)一步手術(shù)創(chuàng)造條件。
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