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⊙作者 / 趙卉霖

⊙單位 / 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院

感染性心內(nèi)膜炎（Infective Endocarditis, IE）顧名思義是一種累及心臟的感染性疾病，是指致病微生物（如細(xì)菌、真菌、衣原體等）感染心內(nèi)膜引起的炎癥性疾病，可累及心臟瓣膜或房室壁內(nèi)膜表面，以包含有病原微生物的血栓在內(nèi)的贅生物形成為典型表現(xiàn)。

常見病原菌包括金葡菌、草綠色鏈球菌等。

多發(fā)生在患有心血管疾病的基礎(chǔ)上，如風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、人造瓣膜置換術(shù)后等，但部分患者無心臟病基礎(chǔ)。

通常起病隱匿，癥狀多變，且病情危重，進(jìn)展較快，死亡率高（>30%），診斷和治療往往具有很大的挑戰(zhàn)性，易發(fā)生漏診、遲診或誤診。

感染的解剖位置和感染源的識別是決定預(yù)后的最重要因素。

超聲心動圖對于 IE 及其并發(fā)癥的診斷、治療預(yù)后的評估，以及隨訪觀察都起著至關(guān)重要的作用。

病例 1

三尖瓣前葉、后葉、隔葉及腱索可探及稍高回聲團(tuán)，活動度大，隨心臟舒縮抖動，瓣葉對合不攏（圖 1~圖 4 ）。

病例 2

二尖瓣后葉可探及稍高回聲團(tuán)，活動度大，隨心臟舒縮抖動，瓣葉對合不攏（圖 5 ~圖 6 ）。

病例 3

肺動脈瓣可探及稍高回聲團(tuán)，活動度大，隨心臟舒縮抖動，瓣葉對合不攏（圖 7 ~圖 8 ）。

圖 1 三尖瓣隔葉及腱索可探及大小約 11×5mm 稍高回聲團(tuán)，活動度大，隨心臟舒縮抖動

圖 2 三尖瓣后葉可探及大小約 8×16mm 稍高回聲團(tuán)，活動度大，隨心臟舒縮抖動

圖 3 三尖瓣前葉、隔葉及腱索分別可探及大小約 6mm×6mm 、11×5mm 稍高回聲團(tuán)，活動度大，隨心臟舒縮抖動

圖 4 收縮期三尖瓣瓣葉對合不攏，可探及大量反流

圖 5 二尖瓣后葉可探及大小約 26×15mm 稍高回聲團(tuán)，活動度大，隨心臟舒縮抖動，瓣葉對合不攏

圖 6 收縮期二尖瓣瓣葉對合不攏，可探及大量反流

圖 7 肺動脈瓣可探及大小約 18×6mm 稍高回聲團(tuán)，活動度大，隨心臟舒縮抖動，瓣葉對合不攏

圖 8 舒張期肺動脈瓣葉對合不攏，可探及大量反流

一、常見病因

感染性心內(nèi)膜炎可發(fā)生在正常瓣膜人群，但更容易發(fā)生在心臟有疾病的患者。目前，以下三組人群容易受到影響：

1. 心臟基礎(chǔ)疾病患者：如風(fēng)心病、二尖瓣脫垂、老年退行性變以及先心病等;

2. 機(jī)體免疫力下降患者：如腫瘤患者，服用免疫抑制劑等;

3. 其他：人工瓣膜術(shù)后、先心病術(shù)后、心內(nèi)裝置植入術(shù)后、靜脈藥癮者等。

細(xì)菌性 IE 的發(fā)生須同時滿足有瓣膜血栓、循環(huán)中細(xì)菌、瓣膜上有細(xì)菌生長這三個條件。

心臟瓣膜血栓的形成可由于異常的血流、異常的瓣膜或異常的心內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)。

侵入性操作（起搏器、留置的心臟導(dǎo)管、移植物和其他人工物）由于噴射束損傷或機(jī)械損傷接觸的表面或其他位置可致血栓。濫用靜脈藥物可致細(xì)菌反復(fù)侵入機(jī)體。

二、病理改變

病原體導(dǎo)致的瓣膜和腱索上形成贅生物是 IE 的特征性表現(xiàn)，左心更易受累，順序一般為二尖瓣（心房面）、主動脈瓣（心室面）、三尖瓣、肺動脈瓣，人造瓣膜中以主動脈瓣易受累。

受累瓣膜常表現(xiàn)為瓣膜脫垂、瓣周膿腫、瓣膜穿孔、腱索斷裂等。若贅生物脫落，可導(dǎo)致體循環(huán)動脈栓塞。

三、 IE 的超聲心動圖表現(xiàn)

IE 的臨床診斷目前推薦使用修正的 Duke 標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)綜合了臨床情況、超聲表現(xiàn)和血培養(yǎng)三大方面的內(nèi)容。

其中，超聲心動圖在診斷中的作用不容低估，DUKE診斷標(biāo)準(zhǔn)中IE的典型超聲表現(xiàn)包括贅生物、膿腫、新出現(xiàn)的人工瓣膜撕裂等（圖 9 ）。

圖 9 IE 的 DUKE 診斷標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)胸超聲心動圖或經(jīng)食管超聲心動圖的敏感性不是 100％，經(jīng)食管敏感性更高，能可靠發(fā)現(xiàn)大小 2~5mm 贅生物。

沒有發(fā)現(xiàn)異常并不能完全排除 IE ，可能需要重復(fù)檢查。

IE 的診斷除了對心臟進(jìn)行結(jié)構(gòu)及功能的常規(guī)檢查外，更需要識別任何異?；芈暭捌涮卣饕约白R別新的瓣膜病變并進(jìn)一步對這些瓣膜進(jìn)行多平面探查，描述瓣膜反流程度并找出其原因，查找并發(fā)癥（膿腫、瘺管、積液、凝塊等），受累腔室的大小和功能等。

1、贅生物

對贅生物的識別是超聲心動圖最重要的檢查內(nèi)容，贅生物是感染性心內(nèi)膜炎的標(biāo)志。

典型超聲特征為一個區(qū)別于內(nèi)在心臟結(jié)構(gòu)的稍高回聲團(tuán)塊，形狀常常不規(guī)則，附著于瓣膜、內(nèi)皮表面或心內(nèi)人工裝置，隨心臟舒縮而擺動，可見于整個心動周期和多個切面。

瓣膜贅生物通常附著于瓣膜上游（二尖瓣和三尖瓣的心房側(cè)以及主動脈瓣和肺動脈瓣的心室側(cè)），另一些會牢固地附著于瓣葉并與瓣膜一起運(yùn)動。

有些贅生物位于反流束的通路上，湍流會導(dǎo)致贅生物抖動更加劇烈。使用高幀率設(shè)備更容易識別這種運(yùn)動。

2、瓣膜繼發(fā)改變

瓣膜局部組織損害甚至穿孔，造成瓣膜反流。超聲心動圖可顯示瓣體的連續(xù)中斷及瓣葉對合不良。

如腱索及乳頭肌斷裂，可顯示瓣葉脫垂及連枷樣運(yùn)動。有時可發(fā)現(xiàn)瓣周漏。

3、嚴(yán)重的并發(fā)癥

瓣周膿腫可表現(xiàn)為瓣環(huán)周圍大小不等、形態(tài)各異的局限性異常透亮回聲區(qū)，在瓣周組織內(nèi)，不與血循環(huán)相通，且可表現(xiàn)為非均質(zhì)回聲，其周圍常見瓣膜贅生物回聲。

形成竇道或者瘺管可見無回聲區(qū)與相應(yīng)的腔室相通。

四、外科手術(shù)指征及藥物治療原則

根據(jù)專家共識手術(shù)指征有：

① 心力衰竭，心力衰竭是感染性心內(nèi)膜炎最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥；

② 嚴(yán)重瓣膜功能不全；

③ 人工瓣膜出現(xiàn)瓣周膿腫或瘺管；

④ 再次出現(xiàn)系統(tǒng)栓塞；

⑤ 大的、易脫落的贅生物；

⑥ 超過 5 ~7 d 抗生素治療仍有持續(xù)的敗血癥。一旦手術(shù)指征明確，手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行。

IE 藥物治療原則

長時間、大劑量、聯(lián)合應(yīng)用敏感殺菌劑。

五、鑒別診斷

1. 贅生物與瓣膜鈣化

后者無高熱史，前者多有。瓣膜鈣化多見于老年人或風(fēng)濕性心臟病患者，通常為無活動的強(qiáng)回聲斑；

贅生物隨瓣葉啟閉而活動，且除后期鈣化表現(xiàn)為強(qiáng)回聲外，一般回聲相對較弱。

2. 贅生物與原發(fā)瓣葉小腫瘤

較大的贅生物，尤其是三尖瓣的贅生物，常有蒂，可隨瓣膜在房室間作往返運(yùn)動，易與原發(fā)瓣葉小腫瘤相混淆。

附著在瓣葉上的小腫瘤可為黏液瘤、纖維彈性組織瘤等，通常為單發(fā)，形態(tài)較規(guī)則，常為圓形或類圓形；贅生物多為多發(fā)，且形態(tài)不規(guī)則。

同時需結(jié)合臨床癥狀、體征及密切觀察病情演變加以鑒別，短期內(nèi)小腫瘤的大小不會有明顯變化，而贅生物在治療過程中大小可有明顯變化。必要時須依靠手術(shù)證實(shí)。

六、小結(jié)

1. IE 診斷一定要結(jié)合病史?；颊呓^大部分有高熱病史，大部分血液培養(yǎng)陽性。

2. 診斷 IE 易感的基礎(chǔ)心臟病如先天性心臟病、二尖瓣脫垂、風(fēng)濕性心臟病等。

3. 二維超聲心動圖能明確贅生物的附著部位、大小形態(tài)及其活動范圍，被認(rèn)為是目前臨床上發(fā)現(xiàn)贅生物的最敏感方法。

4. 診斷 IE 并發(fā)癥超聲心動圖能清楚顯示各種并發(fā)癥引起的心臟結(jié)構(gòu)改變及心臟血動力學(xué)變化。

5. 通過專業(yè)知識進(jìn)行預(yù)后判斷、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測和手術(shù)時機(jī)選擇。

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策劃 / 蘇姍

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