肝膽濕熱證 濕熱之邪，內(nèi)蘊(yùn)肝膽，使肝膽疏泄失職，或橫逆侮土，脾胃運(yùn)化障礙，或濕熱下注，或樞氣不利所導(dǎo)致的脅肋脹痛，口苦，納差，尿短赤等癥狀。
膽郁痰擾證 因情志不遂，膽氣郁滯，疏泄失職，生熱化痰，膽氣不寧所導(dǎo)致的驚悸不寐或頭暈耳鳴等癥狀。
【病 因】
肝膽濕熱證 外感濕熱之邪，熏蒸肝膽，疏泄無權(quán)，或居處潮濕，冒雨涉水，濕邪內(nèi)困，日久釀濁化熱，或素體陽盛，感受濕邪則濕熱粘合，互結(jié)為患?；蛑薪?jié)駸幔⑽?，熏蒸肝膽，或暴飲暴食，宿食?nèi)停，或脾胃虛弱，不化飲食，食積內(nèi)停，郁而生濕化熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)肝膽，或過食辛辣肥甘厚膩之品，“有飲食之濕，酒水乳酪是也，胃為水谷之海，故傷于脾胃?！睗窭?，釀濕化熱，上蒸肝膽，而為肝膽濕熱證。
膽郁痰擾證 素由精神抑郁，情志不遂，導(dǎo)致肝膽氣滯，疏泄失職，氣郁生痰化熱，痰熱內(nèi)擾。肝與膽互為表里，膽附肝中，膽汁由肝之余氣所化生。膽汁的排泄和發(fā)揮正常作用，有賴于肝的疏泄功能，故肝氣郁滯，疏泄不及，?？捎绊懩懼呐判构δ?，導(dǎo)致膽氣郁滯，膽氣不寧，膽汁排泄不暢等。
【病 機(jī)】
肝膽濕熱證 其主要病機(jī)是濕熱內(nèi)蘊(yùn)脾胃，熏蒸肝膽，肝失疏泄，樞機(jī)不利，膽汁外溢，肝橫乘土，脾胃運(yùn)化功能失職，或濕熱內(nèi)蘊(yùn)胃腸，或濕熱下注膀胱及二陰等。若濕熱浸淫，內(nèi)蘊(yùn)臟腑，不僅使肝膽、脾胃的功能發(fā)生障礙，同時(shí)，也可外溢肌體、膚表，出現(xiàn)黃水瘡，或局部紅腫糜爛，皮膚濕疹，癰瘡等；若濕熱之邪流注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，痹阻經(jīng)脈，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，則可發(fā)為痹證：肢體關(guān)節(jié)紅腫熱痛，屈伸不利，發(fā)病勢(shì)急?！皾駸崃髦?，四肢痹痛”(《臨證指南醫(yī)案》)，甚則腰椎熱痛，“濕熱腰痛之癥，內(nèi)熱煩熱，自汗口渴，二便赤澀，痠痛沉重”(《癥因脈治》)。脾主四肢肌肉，濕熱內(nèi)著，浸淫筋脈，則肌肉失于營(yíng)養(yǎng)，痿廢不用，發(fā)為痿證。若濕熱阻塞，壅滯經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢，筋脈失于濡養(yǎng)，則攣急發(fā)痙，“濕熱證，三四日即口噤，四肢牽引拘急，甚則角弓反張，此濕熱侵入經(jīng)絡(luò)脈隧中”(《溫?zé)岵∑?。若濕熱交蒸于內(nèi)，使肝失疏泄，氣滯濕阻，或脾不制水，水氣壅滯，或膀胱氣化無權(quán)，則可發(fā)為水腫。若濕熱上冒，蒙蔽清竅，則易致頭痛。若外感濕熱，上擾于頭，清竅失于正常功能，也可形成眩暈?？傊?，濕熱為患，不僅可影響肝膽，也能影響筋脈、氣血、清竅等，出現(xiàn)氣滯濕阻，筋脈拘攣痿痹，頭痛，眩暈等病理轉(zhuǎn)歸。
膽郁痰擾證 其主要病機(jī)多因情志不暢或精神刺激，導(dǎo)致肝膽氣滯，氣郁生痰，痰郁化熱，胃失和降，心神不安。痰濁中阻，也可隨肝氣上升，上犯神明，而發(fā)為頭痛?；蛞蛱禎醿?nèi)盛，阻痹胸陽，也可發(fā)為胸痹，出現(xiàn)胸部悶痛，身痛徹背或背痛徹心，若痰濁阻滯經(jīng)筋脈絡(luò)，則痰凝氣滯，痹阻不通，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈筋絡(luò)失于濡潤(rùn)滋養(yǎng)而發(fā)為痿證或痹證，若痰濁內(nèi)聚于心，或蒙蔽心竅，阻閉心神，或痰郁化火，痰火上擾心神，或痰火熾盛，引動(dòng)肝風(fēng)，則可形成癲、狂、、中風(fēng)等證?？傊懹籼禂_證雖由膽氣郁滯而起，但臨床證候?qū)嵱商禑崴鶖_，故痰邪作祟，百病叢生，可以出現(xiàn)頭痛，痿痹，心痛胸痹，癲狂，中風(fēng)等痰濁蒙蔽清竅，竄擾經(jīng)絡(luò)，痰凝氣滯，化熱化火等病理轉(zhuǎn)歸。
【鑒別要點(diǎn)】
肝膽濕熱證 脅肋部灼熱脹悶疼痛，腹脹，厭食，或脅下痞塊，惡心嘔吐，口苦，大便溏瀉或大便干結(jié)，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)?；虬橛衅つw、白睛黃染，或寒熱往來，或陰部濕疹，瘙癢難忍，或睪丸腫痛，或帶下色黃味臭等。肝膽濕熱證，以脅肋部灼熱脹痛，口苦厭食，舌紅苔黃膩為臨床特征。
膽郁痰擾證 驚悸失眠，脅痛脹悶，眩暈耳鳴，急躁易怒，太息，口苦嘔惡，心煩胸悶，舌紅苔黃膩，脈弦滑。以驚悸失眠，口苦脅脹，眩暈耳鳴，舌苔黃膩為臨床特征。
【鑒別分析】
肝膽濕熱證與膽郁痰擾證，均有肝膽氣滯，熱郁膽腑，樞機(jī)不利，胃失和降的病機(jī)，故具備脅痛脹悶，口苦，惡心嘔吐，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦等共同癥狀。但二者因致病邪氣不同(前者為濕熱，后者為痰熱)，故臨床表現(xiàn)各有特點(diǎn)。
肝膽濕熱證 因濕熱之邪，內(nèi)蘊(yùn)肝膽，肝木失于條達(dá)疏泄，氣機(jī)不利，而脅為肝臟之分野，故表現(xiàn)為脅肋部灼熱、脹悶疼痛。肝氣橫逆，克犯脾土，脾胃受納運(yùn)化功能障礙，故厭食，腹脹。若肝膽氣滯，氣病及血，氣滯血瘀，則可見脅下痞塊。肝膽之氣不利，橫逆犯胃，胃失和降，胃氣上逆，則惡心嘔吐，若膽汁隨之上溢，則口苦。濕熱內(nèi)蘊(yùn)，消化系統(tǒng)的功能障礙，大小腸腐熟、傳導(dǎo)、分清泌濁的功能失職，若濕甚于熱，則大便溏瀉。若熱甚于濕，則大便干結(jié)，小便短赤。舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)，均為濕熱內(nèi)蘊(yùn)肝膽之象。若濕熱熏蒸脾胃、肝膽，膽汁不循常道，則外溢于肌膚、白睛，形成黃疸。濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽，膽腑樞機(jī)不利，正邪交爭(zhēng)于半表半里之間，邪氣入里則惡寒，正氣抗邪則發(fā)熱。若濕熱循肝脈(肝脈過陰器，抵小腹)下注，浸淫陰部，則病發(fā)陰部濕疹，瘙癢難忍，或帶下色黃味臭。若濕熱郁蒸，脈絡(luò)氣血壅滯于下，則睪丸腫痛。
膽郁痰擾證 總由肝膽氣郁，氣滯化火，灼津?yàn)樘担驓庥羯?，痰郁化熱，痰熱?nèi)擾，膽氣不寧，則病發(fā)驚悸。痰熱內(nèi)擾心神，神不守舍，故失眠心煩。膽氣郁滯，經(jīng)氣不利，氣機(jī)阻滯，故可見胸悶，脅痛脹悶。痰熱上擾清竅，則眩暈耳鳴。肝主疏泄，具有調(diào)暢情志的作用，也是其調(diào)暢氣機(jī)功能所派生的。若氣機(jī)郁結(jié)，肝失條達(dá)，失其柔順舒暢之性，則善太息，情緒急躁易怒。膽熱犯胃，胃失和降，胃氣上逆，肝氣隨之上逆，則口苦嘔惡。
肝膽濕熱證與膽郁痰擾證，就其臨床癥狀而言，除具備共癥外，前者以脾胃運(yùn)化功能障礙和濕熱內(nèi)蘊(yùn)所致的臨床癥狀為特點(diǎn)，如脾胃健運(yùn)失調(diào)，則腹脹，厭食，大便不調(diào)；濕熱內(nèi)蘊(yùn)于膀胱，氣化不利，則小便短赤；濕熱循經(jīng)下注于陰器，則陰部濕疹，帶下黃臭。而后者是以膽失疏泄，氣機(jī)郁滯，痰熱內(nèi)擾所致的臨床癥狀為特點(diǎn)，如膽郁不舒，則胸悶，急躁易怒，善太息；痰熱內(nèi)擾心神清竅，則驚悸失眠，眩暈耳鳴，心煩。此外，肝膽濕熱證，常易引起膽汁不循常道而形成黃疸，或肝膽氣滯，氣滯血瘀，瘀停脅下而為癥積，或邪郁少陽，樞機(jī)不利，邪正交爭(zhēng)的寒熱往來，即可兼有黃疸，癥塊等兼證。
肝膽濕熱證與膽郁痰擾證，就其病機(jī)病勢(shì)而言，肝膽濕熱證的主要病機(jī)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，結(jié)于肝膽，氣機(jī)郁滯，樞機(jī)不利，膽汁外溢，脾失健運(yùn)，胃失和降，濕熱下注，浸淫陰器或膀胱氣化不利。膽郁痰擾證的病機(jī)為膽失疏泄，氣機(jī)郁滯，郁而化火，或氣郁生痰，痰火內(nèi)擾，膽氣不寧，心神不安，痰因火動(dòng)，上沖清竅。肝膽濕熱證和膽郁痰擾證，均屬里證、實(shí)證、熱證，但前者系濕熱為患，后者系痰火為患，兩者病位雖均系肝膽，但前者尚與脾胃有關(guān)，后者側(cè)重在膽，與心相關(guān)。肝膽濕熱證，因濕熱之邪郁蒸、浸淫、蔓延，可繼發(fā)濕熱諸癥：皮膚濕疹，肢體痿痹，關(guān)節(jié)痙攣，頭痛，眩暈等。膽郁痰擾證，因痰火內(nèi)攻、上逆、橫竄，可繼發(fā)頭痛、心痛、胸痹、癲狂、癇、中風(fēng)、肢體痿痹等。正如《醫(yī)方論》所說：“膽為清凈之腑，又氣血皆少之經(jīng)，痰火擾之則膽熱而諸病叢生?！?/p>
肝膽濕熱證與膽郁痰擾證，就其病因病史而言，肝膽濕熱證，多因濕熱之邪外襲，或脾胃運(yùn)化失職，蘊(yùn)濕生熱所致，有感受濕熱的病史，膽郁痰擾證，多因情志不暢，肝氣郁結(jié)所致，故有情志不和的因素。
肝膽濕熱證，治療宜疏肝利膽，清化濕熱，方用龍膽瀉肝湯(《蘭室秘藏》)；膽郁痰擾證，治療宜清熱化痰，和膽利氣，方用溫膽湯?！皽啬憸涡奶撃懬?，觸事易驚，夢(mèng)寐不祥，異象感惑，遂使心驚膽怯，氣郁生痰，涎與氣搏，復(fù)生諸證，或短氣悸乏，或復(fù)自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安”(《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》)。
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