前賢治胃，常從脾胃內(nèi)傷，清陽不升立論，治以升陽益氣為主，如李杲創(chuàng)補中益氣湯，為此論之代表。然升陽益氣，乃治法之一，而通降胃氣，則當(dāng)至重而彌效矣。
胃為水谷之腑，以通為用，以降為順。降則和，不降則滯，反升則逆。降則生化有源，出入有序；不降則傳化無由，壅滯成病。舒暢通降，則納食傳導(dǎo)能矣。故通降為胃之生理。葉天士曰：脾宜升則健，胃宜降則和。信哉！
腸胃為囊，無物不受，故邪氣易犯而盤踞其中。邪氣犯胃，胃失和降，脾亦不運。一旦氣機壅滯，邪正交擊，氣道閉塞，郁于中焦，則水反為濕，谷反為滯，而成氣滯、血瘀、濕滯、食積、痰結(jié)、火郁諸種胃痛，是皆為實滯。若脾胃虛弱，傳化失司，升降失調(diào)，清濁相干，郁滯自從中生，則屬虛而夾滯。故胃脘痛，無論寒熱虛實，必定內(nèi)有郁滯。如寒則凝而不通，熱則壅而失降，傷陽者滯而不運，傷陰者澀而不行，豈不皆見一“滯”字？
胃主納，納之后，又必吸取精微，輸出糟粕，故出入相對，而又相依。有入有出，出而復(fù)入，生機盎然。有入無出，只出不入，皆無生命。
胃主納，喜通利而惡壅滯。若病，機樞不運，則只入不出或少出，便無法再納，治之，則重在疏通氣機，令上下暢通無阻，當(dāng)升則升，當(dāng)降則降，應(yīng)入則入，應(yīng)出則出，則寒熱自除，陰陽調(diào)和。是故胃痛之病，雖病性有寒熱虛實之別，治法有溫清補瀉之分，但總以開其郁滯，調(diào)其升降為的，著眼于一個“通”字。
通者，調(diào)暢氣血，疏其壅塞，消其郁滯也。是以，則承胃腑下降之性，推陳出新，導(dǎo)引食濁瘀滯下降，給邪氣以出路也。胃腑實者，宜消積導(dǎo)滯，專祛其邪，切不可誤補。胃氣虛者，氣機不運，虛中有滯，宜補虛行滯，然又不可壅補。
氣滯為主者，常胃脘作脹，時輕時重，間或有夾食、夾濕、夾痰者也。治之法，宜理氣通降，香蘇飲主之，藥用香附蘇梗陳皮，適當(dāng)加入枳殼腹皮、香櫞佛手諸通降之品。偏寒者加良姜澄茄；兼痛者加金鈴元胡；脹甚者加內(nèi)金；食滯者加三仙；伴脅脹者，加柴胡青皮郁金；吞酸者，添左金烏賊瓦楞。
瘀血胃痛者，以痛為主，痛點固定。此乃胃痛日久，久則入絡(luò)所致。治之法，宜化瘀通絡(luò)止痛。病在氣者，其病較輕，以金元香附湯主之，藥用金鈴元胡香附、枳殼陳皮腹皮。瘀久入絡(luò)者，其病較重，以猥皮香蟲湯主之，藥用刺猬皮（炙）、九香蟲(炒)、制沒藥、五靈脂、元胡、香附、香櫞、佛手等品。兼脹者，加枳殼腹皮，兼熱者加梔子，陰不足加沙參，便結(jié)者加酒軍，出血多者加蒲黃炭、三七粉、烏賊骨、阿膠珠。
胃中積熱者，大便干結(jié)，舌紅苔黃。治宜通腑泄熱，常用酒軍連芩、枳殼腹皮、香櫞佛手、瓜蔞等品。氣熱口渴，大便不結(jié)者，去酒軍，加石膏知母；陰傷者合增液湯；服后大便不暢者，續(xù)進之。
胃失通降者，膽汁上犯，濕熱蘊結(jié)，食積阻滯，病者胃脘堵悶疼痛，口苦，舌紅，苔黃膩。此乃胃失通降于先，膽汁上犯于后，故降胃方是治本之圖，治宜降胃導(dǎo)滯，常用蘇梗荷梗香附、陳皮腹皮萊服、檳榔三仙連翹、半枝蓮等品。濕濁者加半夏，熱重者加黃連，痰熱者加全瓜蔞，便秘者加酒軍，兼瘀者合失笑散。
胃陰不足者，胃脘隱隱灼痛，口干，納少便干，舌紅少苔。治以加減益胃湯，滋陰通降。此方以甘涼濡潤，佐以行氣化滯之品為驗，藥用沙參麥冬石斛、白芍烏梅甘草、丹參香附金鈴諸品。
脾胃陽虛者，胃痛喜暖喜按，饑時痛甚，得食痛緩，舌暗苔薄，脈細弦或沉弦。當(dāng)此時也，非甘溫不能扶其衰，不和營不能緩其急，宜以辛甘通陽，培土泄木為重，以加味黃芪建中湯主之，藥用芪桂白芍炙草、飴糖良姜大棗，加金鈴元胡陳皮等品。若有形之滯填塞其中，宜先標(biāo)后本，積去方可議補，醫(yī)者當(dāng)慎之。
中氣下陷者，體瘦納少，食則不運，腹脹如墜，病久不愈。此乃虛中夾滯，治宜升清降濁，藥用黃芪黨參白術(shù)、當(dāng)歸升麻柴胡、枳殼腹皮甘草。若一味補益提升，則胃氣愈加壅滯；如單用疏理，則胃氣愈加虛陷，胃亦隨疏隨滯。故應(yīng)脾胃同治，升降并調(diào)，把握分寸為是。若腹脹便稀，當(dāng)以升清為主；腹脹便干，則以降濁為要。
寒熱錯雜者，胃痛喜暖喜按，得溫痛減，舌紅苔黃。此上熱下寒之證，宜辛開苦降之法。若純用清熱，則胃熱未除而中寒更甚；若一味溫補，則寒邪未散而胃火更熾，故寒熱互用以和其陰陽，苦辛并進以調(diào)其升降。藥用黃芩黃連、半夏干姜、吳萸黨參、枳殼砂仁、陳皮諸品。腸鳴便稀者加白術(shù)扁豆，泛酸者加烏賊瓦楞，痰熱者合小陷胸湯，虛象不減者去黨參也。
肝胃不和者，痰濁內(nèi)阻，胃氣上逆，病者噯氣頻作，或惡心嘔吐，并大便干結(jié)，苔膩。此乃虛實夾雜，本虛標(biāo)實之證。胃虛宜補，痰濁宜滌，氣逆宜降，補瀉并用，虛實兼顧，用平肝降逆之法，藥用旋覆赭石、半夏生姜、黨參甘草、蘇梗香附、大黃等物。
寒邪犯胃者，胃痛暴作，痛勢較劇，喜暖喜按，苔薄白。素有胃病，復(fù)感寒邪者，最多此證。此乃實，治當(dāng)散寒通陽，藥用良姜吳萸、生姜澄茄、蘇梗香附、砂仁陳皮。若寒食交阻，酌加三仙；化熱者加黃連，或改用辛開苦降之法。
再論補法與通降
胃為后天之本，后天有病，多由氣血、陰陽、臟腑功能失調(diào)所致，當(dāng)先調(diào)整，使之歸于平衡。非必以補，方能助其后天。
胃與脾互為表里，臟腑絡(luò)屬。胃主納，脾主運，胃宜降脾宜升，胃喜潤脾喜燥。其納、運、升、降、潤、燥六字，為脾胃生理與喜惡之概括，亦為治法之體現(xiàn)。其中運、升、潤三字，寓補法之意，亦示人不宜呆補、漫補、壅補。故治胃病之補法，當(dāng)補中有通，靜中有動，使補而不滯，潤而不膩，能升能運，以順脾胃升降之性。
胃之病，雖初病多實，久病必虛，然久病未必皆虛也。又有久病由氣入絡(luò)，表現(xiàn)不一，或為瘀痛實證，或為血瘀氣滯?；蚓貌◇w虛，痰濁困之；或久病及脾，運化失司，氣滯于中，水濕不化，若復(fù)加情志、飲食所傷，往往又兼氣滯、痰濕、濕滯等，則又呈實證，或虛實夾雜之證。
治之法，雖有脾虛，若氣滯明顯，則不可一味補之，否則滯氣生滿，而致滯痛、脹滿諸癥加重。若氣虛挾滯，食積難化，亦不可一味補氣健脾，否則累及消導(dǎo)，反加脹痛。若脾虛挾濕，或痰濁阻中，雖病由脾虛不運所致，臨床如不細察舌苔，急于進行圖本，過用甘膩之品，則反滋脘痞腹脹，乃至厭食，泛惡。再如中焦脾胃氣虛，兼見濕熱，或胃火內(nèi)熾，或胃陰不足，虛火內(nèi)擾，或脾胃伏熱內(nèi)蘊，又兼脾虛，諸虛實寒熱錯雜之證，不可只見其虛，忽視其實；只顧其本，不顧其標(biāo)。如誤用補法，或甘膩滋濕戀邪，邪不易撤；或壅氣生火，助長其熱，所謂“氣有余便是火”也。此僅例舉，臨證尚更復(fù)雜。故胃病虛證之用補法，當(dāng)“先其所因，伏其所主”，又當(dāng)權(quán)衡標(biāo)本、緩急、輕重；或先祛邪而后補虛，或補瀉兼施。
下列胃病用補法之情形。一者，脾氣虛弱，中氣下陷，病者必腹脹作墜，食后不化，形瘦納少，或伴內(nèi)臟下垂諸癥，治以加味補中益氣湯。方用黨參黃芪白術(shù)甘草益氣升陽，當(dāng)歸補血，配升麻柴胡以助升提，陳皮枳殼腹皮、香櫞佛手以助通降，使補中有通，升中有降，脾陽升發(fā)，胃氣下行，清升濁降，則壅塞得通。
二者，脾胃陽虛，病人常胃脘冷痛或綿綿隱痛，喜溫喜按，饑時痛甚，得食痛緩，舌淡脈沉細。此當(dāng)以辛甘或甘溫，建中通陽以緩其急，以黃芪建中湯加良姜陳皮、元胡金鈴主之。
三者，胃陰不足，病人胃脘灼痛或隱痛，口干納少，大便干結(jié)，舌紅少苔，治以加減益胃湯。藥用沙參麥冬石斛甘涼濡潤，養(yǎng)陰生津，白芍烏梅甘草酸甘化陰，配金鈴香附丹參行氣和血，舒肝止痛。
至于胃病之虛實兼夾，多著重祛邪。應(yīng)先治其標(biāo)，俾胃復(fù)通降，脾得健運，則食進胃強。得水谷之充養(yǎng)，則不補自補，脾胃自復(fù)。若過早用補，則祛邪不盡，反窒塞脾胃升降氣機。
如脾虛兼氣滯，先用香附蘇梗、枳殼陳皮、香櫞佛手、腹皮諸品，以行氣通降。虛證明顯者，方可用黨參、炙草，以顧其本。
又如脾虛而中焦?jié)駶岵换?，則當(dāng)用藿香佩蘭、半夏厚樸、滑石通草、茯苓諸藥，以芳化淡滲。脾虛明顯者，方可加山藥扁豆苡仁，以運脾助中。
再有脾虛夾有食積者，宜先用雞內(nèi)金萊菔子谷麥芽、制大黃胡黃連吳茱萸、枳殼陳皮諸品，以消導(dǎo)化積。脾虛明顯者，才可增太子參、白術(shù)諸物，以消中兼補。
由是觀之，胃病之治法，著重于“通”，補法亦需寓通于中。高士宗曰：“通之法，各有不同，調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也。上逆者使之下行，中結(jié)者使之旁達，亦通也。虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也。”朱丹溪曰“痛無補法”，“諸痛不可補氣”，后又言“脾虛正氣不行，邪著為病……若不補氣，氣由何行？”其論因變于臨床，實踐出真知也。
故治胃宜通降，假令有可補之征，一者必確乃虛證，此仍需觀其是否受補；二者須補之得當(dāng)，補之得法；三者應(yīng)補中兼通，不可漫補、呆補、壅補。
胃病診治，舌診尤重。若病人雖病痛日久，但舌有瘀點瘀斑，或舌色暗，便不可以久病必虛而妄補，當(dāng)標(biāo)本兼顧。若病人舌淡而苔膩，是脾虛濕阻，也不可單純補脾，應(yīng)健脾化濕同施，或先化濕后補虛。臨床若見苔膩，皆可用藿香佩蘭芳香化濕。就胃病而言，辨苔為重，多數(shù)情況亦可“舍脈從苔”。
如病人胃中嘈雜燒灼，口干，舌紅，苔黃而干，常用石膏知母等甘寒清熱生津；若口不甚干而苦，舌紅苔黃而膩，則須用山梔、黃芩、黃連苦寒清熱燥濕；若舌紅苔剝或無苔（鏡面舌），乃陰津內(nèi)傷，常用烏梅甘草諸品酸甘化陰，或用益胃湯生津養(yǎng)陰。
又如胃痛患者，若見舌色暗，或舌有瘀點瘀斑，即可用香附郁金理氣活血；以氣痛為主者，用元胡金鈴；以瘀痛為主者，則加靈脂乳沒，或加猬皮香蟲。
此吾長期臨證所得，為文以之。
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