| ◎ 特約記者 左佰常
早專家檔案
莊輝，中國工程院院士，流行病學(xué)、微生物學(xué)專家。曾任世界衛(wèi)生組織病毒性肝炎技術(shù)咨詢小組成員，現(xiàn)任中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會副會長、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病原生物學(xué)系教授。
主要從事病毒性肝炎研究。主持起草了我國第一部《慢性乙型肝炎防治指南》。
我國1.2億人感染乙型肝炎病毒(HBV)
記者：莊院士，您是乙型肝炎防治方面的專家，請您給我們介紹一下乙型肝炎(HBV)在我國的現(xiàn)狀。
莊輝院士：到目前為止，據(jù)權(quán)威的統(tǒng)計結(jié)果來看，我國有乙型肝炎病毒感染者1.2億，占我國總?cè)丝诘?span lang="EN-US">9.09%，其中有1/4是慢性乙肝，大約是3000萬人。我國每年有34萬人死于乙肝感染，有33萬人死于乙肝相關(guān)疾病，多數(shù)人死于勞動力最強(qiáng)的年齡，每年的經(jīng)濟(jì)損失比今年四川汶川地震還要大。
記者：目前乙肝人群還在擴(kuò)大嗎？
莊輝院士：沒有，自從我國開始接種疫苗以后，這類人群的總數(shù)是下降的。我國的防治工作還是很有成效的。1991年，我國還屬于乙肝高流行地區(qū)，經(jīng)過17年的努力，我們由乙肝高流行地區(qū)變?yōu)橹械攘餍械貐^(qū)，取得了很大的成績。有一些權(quán)威的統(tǒng)計，使用疫苗后全國的慢性乙肝少了2000萬。
記者：乙肝攜帶者發(fā)病有集中的年齡段嗎？
莊輝院士：在我主持編撰的我國第一部《慢性乙型肝炎防治指南》里面，我們把乙肝攜帶者分為兩類，一類是小孩，母親傳給他的，肝功能正常，我們稱之為病毒攜帶者，這些孩子病毒水平很高。等他到了二三十歲的時候，機(jī)體跟病毒對抗了，要把它清除出去，所以就會發(fā)病，機(jī)體在清除病毒的同時，肝細(xì)胞也受到了破壞，使轉(zhuǎn)氨酶升高。第二類，病毒清除期后，乙肝得到了控制，或者治療后把乙肝病毒降到很低了，轉(zhuǎn)氨酶也正常了，但是體內(nèi)還有少量的病毒。此時乙肝表面抗原能測出來，但是肝功能正常，肝組織基本正常，這些人大多是四五十歲的，當(dāng)然也有三十多歲的。這些攜帶者，有時會因?yàn)楹染?、抽煙、勞累、激烈的體育活動等導(dǎo)致發(fā)病。
乙肝“大三陽”“小三陽”的提法已經(jīng)過時
記者：談到乙肝，許多老百姓都知道有“大小三陽”之分，請問，有沒有最新的乙肝分類方法？
莊輝院士：對乙肝分類，我們最新的方法是，將乙肝分為e抗原陽性和e抗原陰性兩類。在我國提出這個分法算是個突破，為什么這么說呢？這個分法在國外是常規(guī)了，但我們國家很多醫(yī)生還接受不了，他們認(rèn)為這不是臨床分型，這是病理分型。但我認(rèn)為這樣的分類方法是科學(xué)合理的，因?yàn)檫@兩類病人預(yù)后不一樣，e抗原陽性的病人容易好。第一，治療效果不一樣。目前，e抗原陽性治療效果比較好。第二，治療的時間也不一樣，e抗原陰性治療時間長一些。第三，臨床表現(xiàn)也不一樣，e抗原陽性轉(zhuǎn)氨酶相對比較高，相對是早期的。一些在新生兒時期感染乙肝病毒的孩子在生活中根本感覺不出來，好多孩子都是上學(xué)體檢才查出來。對這些孩子，如果肝臟沒有病變就不要給他治，等到了免疫清除期，轉(zhuǎn)氨酶升高了，這個時候，再開始治療，療效就不一樣，預(yù)后好很多。
記者：這種乙肝分類方法是不是意味著終結(jié)了“大小三陽”的說法？
莊輝院士：大三陽、小三陽是十幾年前的提法，已經(jīng)跟不上醫(yī)學(xué)的進(jìn)展。“兩對半”檢測不能反映乙肝病毒復(fù)制水平和傳染性強(qiáng)度。部分大三陽肝功能正常，屬病毒攜帶者，但并不嚴(yán)重；而有些小三陽病毒復(fù)制水平高且伴肝功能不正常的情況，可能是肝硬化。
很多?？拼蠓虿粫我腋?span lang="EN-US">
記者：患者乙肝都需要抗病毒治療嗎？
莊輝院士：抗病毒治療對乙肝的治療至關(guān)重要。2002年，調(diào)查顯示只有19%的病人實(shí)行了抗病毒治療，81%的病人沒有進(jìn)行抗病毒治療?！堵砸倚透窝追乐沃改稀钒l(fā)布后，抗病毒治療的病人增加到40%。另外，64%的病人治療效果不好就停藥了，這樣就不能達(dá)到治療效果。我們對病人、醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)宣傳，告訴他們乙肝的治療關(guān)鍵是抗病毒治療，而且要長期堅持。
慢性乙肝病人進(jìn)行抗病毒治療，無論從預(yù)防的角度，還是治療的角度，都應(yīng)該對病人進(jìn)行抗病毒治療。從群體來說這也是一種預(yù)防手段。因?yàn)榻?jīng)過抗病毒治療，病人的病毒水平低了，傳染給別人的機(jī)會少了，這就是預(yù)防。乙肝病人不抗病毒治療是治不好的。
記者：作為從事臨床一線的醫(yī)生，您對目前乙肝的抗病毒治療效果滿意嗎？
莊輝院士：不滿意。據(jù)肝病學(xué)會和傳染病學(xué)會調(diào)查，在這3000萬患者中，只有19%的進(jìn)行了抗病毒治療。為什么這么少的病人抗病毒治療呢？第一，大夫，就算是搞肝病的大夫也沒有真正認(rèn)識到抗病毒治療的重要性。這個抗病毒治療也是近幾年的治療方案，比如《慢性乙型肝炎防治指南》從2004年6月份啟動，最后到2005年12月10日才發(fā)布的。為什么要一年半時間呢？就是要統(tǒng)一思想。第二，病人不知道。有的乙肝患者，到醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，大夫給就他降酶的藥，他一看轉(zhuǎn)氨酶下來了，就認(rèn)為好了。
記者：從目前的治療水平來看，我們是否可以這樣認(rèn)為，病毒水平下降是乙肝治療效果的一個主要標(biāo)志？
莊輝院士：對。乙肝抗病毒治療總的要求是，把病毒水平降下來，使轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)到正常，光轉(zhuǎn)氨酶降下來，病毒沒有降下來不行。另外，e抗原陽性變成e抗原陰性，這也是治療的目的。
記者：有多少經(jīng)過治療的患者可以達(dá)到您剛才說的這幾條治療標(biāo)準(zhǔn)。達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后就可以停藥了嗎？
莊輝院士：有20%～30%的病人，經(jīng)過治療可以達(dá)到這幾條標(biāo)準(zhǔn)。達(dá)到以上的幾條標(biāo)準(zhǔn)以后，還不能馬上停藥，還要繼續(xù)治療，半年以后再查2～3次，如果仍然不變，才可以停藥。但要根據(jù)患者治療的時間、病人病情的程度。個體的情況不一樣。
記者：肝硬化之后如何治療？肝癌可以做肝臟移植嗎？
莊輝院士：乙肝不及時治療，到了不可逆的肝硬化時，治療目的就是延長壽命，改善生活質(zhì)量，防止發(fā)生肝癌。
乙肝導(dǎo)致的肝癌不要做肝移植，因?yàn)楦我浦餐暌院?，需要長期服用免疫類藥物，從乙肝病毒感染到發(fā)生肝硬變、肝癌，要30～50年，所以肝癌發(fā)生的高峰是四五十歲。如果做了肝移植，用了免疫抑制劑，機(jī)體免疫力降低了，對預(yù)后更加不好。
記者：干擾素是乙肝治療的常用藥物，它是不是抗病毒藥物呢？另外，常用的抗病毒藥物有哪些？
莊輝院士：干擾素類也是抗病毒藥。我們所說的抗病毒藥物，有4種藥。第一種是干擾素，包括普通干擾素和長效干擾素，第二種是拉米夫定，第三種是阿德福韋，第四種是恩替卡韋。這個先后順序是按照藥物審批的先后。干擾素用的時間比較長了，而且大家經(jīng)驗(yàn)比較豐富，對這個藥了解得比較多。它不發(fā)生耐藥，療程固定。長效干擾素，一般使用六個月到一年。
記者：干擾素停用以后，將來會不會有復(fù)發(fā)的可能？
莊輝院士：也有復(fù)發(fā)的。如果干擾素治療一年以后停了，病人還要繼續(xù)觀察，如果復(fù)發(fā)，還可以用干擾素治療，還有效。但是核苷類藥物如果用過了，就沒有效了，得換其他藥了。干擾素沒有耐藥的問題。復(fù)發(fā)的病人再用，效果跟第一次用還是一樣的。
干擾素還有另外一個特點(diǎn)，就是停藥以后，還有后效應(yīng)，尤其是長效干擾素。因?yàn)楦蓴_素的作用其實(shí)跟核苷酸類不一樣，具有免疫調(diào)節(jié)劑的作用。長效干擾素的優(yōu)點(diǎn)可以概括為三個，第一療程固定，第二有后效應(yīng)，不單單有抗病毒作用，還有免疫調(diào)節(jié)作用。第三就是用長效干擾素的患者7%可以造成表面抗原轉(zhuǎn)陰，表面抗體轉(zhuǎn)陽。
記者：您認(rèn)為在接受抗病毒治療的患者中間還存在什么樣的問題？
莊輝院士：在19%接受抗病毒治療的患者中，治療時間都不夠長，不規(guī)范，有些患者注射干擾素三個月就不注射了。這里有醫(yī)生的問題，有病人的問題，醫(yī)生和病人要相互配合。長效干擾素不是打三個月就可以停止治療的。
記者：核苷類藥物主要特點(diǎn)是什么？
莊輝院士：與干擾素相比，核苷類藥物沒有固定的療程，而且可能出現(xiàn)耐藥的問題。但是現(xiàn)在新的核苷類藥物，抗病毒作用強(qiáng)，毒性也低。比如拉米夫定這種藥使用四五年以后耐藥性可達(dá)到70%，但是阿德福韋這個藥耐藥性就低一些了。
提到乙肝就繞不過“乙肝歧視”的問題
記者：乙肝患者能結(jié)婚生育嗎？
莊輝院士：這個問題，很多人在問，提到乙肝就繞不過“乙肝歧視”的問題。我們一再呼吁，在入托、就醫(yī)、升學(xué)、就業(yè)、婚育方面不要歧視患者以及乙肝病毒攜帶者。肝功能正常的乙肝患者可以結(jié)婚生子。生育前進(jìn)行系統(tǒng)的抗病毒治療，將傳染性降低就可以了。但要提醒一點(diǎn)，由于乙肝治療時間較長，例如核苷類藥物治療可能會花5年時間，治療期間最好避孕，以免藥物導(dǎo)致胎兒畸形。
為了避免乙肝的母嬰傳播，乙肝母親生育后，孩子在出生三小時后應(yīng)進(jìn)行HBIG的注射，三天后再系統(tǒng)接種疫苗，85%的寶寶不會感染乙肝，而且打一次疫苗，即使以后抗體水平下降，變成弱陽性，仍然是有保護(hù)作用的。
乙肝治療陷阱多
記者：目前，很多醫(yī)院都有乙肝?？疲颊咴诰歪t(yī)的時候需要注意什么問題？
莊輝院士：現(xiàn)在乙肝治療很不規(guī)范，虛假醫(yī)療廣告、醫(yī)療信息滿天飛，幾乎每家醫(yī)院都有肝病、感染病科，不管有沒有人才都上馬，實(shí)際治療水平參差不齊。
比如，乙肝“兩對半”的試劑準(zhǔn)確性對病情很重要。HBV-DNA檢測旨在確認(rèn)病毒活躍性，是抗病毒治療前的權(quán)威依據(jù)。經(jīng)國家批準(zhǔn)、可開展HBV-DNA檢測的醫(yī)院并不多，但卻有很多醫(yī)院聲稱他們也能做檢測，首先準(zhǔn)確度就得打個問號。再如拉米夫定，療程不夠的話，病人一停藥，病情就會反彈，補(bǔ)救治療更麻煩，不正規(guī)的乙肝?？漆t(yī)生是不懂這些的，臨床上很多患者是因不規(guī)范治療導(dǎo)致藥物性肝損害。這些都需要患者在就醫(yī)時注意。
記者：目前有不少醫(yī)療廣告說，有特效乙肝治療藥物，可以根治乙肝？
莊輝院士：到目前為止，還沒有任何根治乙肝的特效藥，所謂的特效藥物都是騙人的。臨床上個別乙肝患者各項(xiàng)檢查指標(biāo)轉(zhuǎn)陰的現(xiàn)象，有可能是偶然性、誤診、暫時性轉(zhuǎn)陰等3種情況，不能以此作為“根治”手段有效的依據(jù)。但是，乙肝難以根治并不能否定治療乙肝的巨大意義，因?yàn)橥ㄟ^抗病毒以及免疫調(diào)節(jié)和抗纖維化等各種治療，可以大大延緩乙肝向肝硬化和肝癌的轉(zhuǎn)化，并可減輕肝功能受損帶來的一系列癥狀。由于乙肝治療難，社會上在乙肝治療過程中“吹牛皮”的現(xiàn)象較為普遍，不少人甚至打出了“根治乙肝”的幌子。提醒乙肝患者，警惕乙肝治療的陷阱，治療乙肝應(yīng)該到正規(guī)的醫(yī)療單位進(jìn)行。
記者：不少患者治病心切，認(rèn)為聯(lián)合幾種藥物治療效果好，是不是這樣？
莊輝院士：乙肝患者需要及時治療，但積極治療不等于過度用藥。過度用藥后患無窮。據(jù)不完全統(tǒng)計，43.5%的乙肝患者在治療過程中存在過度用藥。主要體現(xiàn)在以下幾個方面：
不合理的聯(lián)合用藥：有的乙肝患者打干擾素的同時，還口服核苷類似物，例如拉米夫定、阿德福韋和恩替卡韋等。這種聯(lián)合用藥是非常不合理的。目前，還沒有研究表明幾種抗病毒藥物聯(lián)合使用效果更好。
重復(fù)使用同類藥物：乙肝患者使用最多的是降酶藥物，此類藥物的主要成分和功效大多類似。例如，含有中藥五味子的降酶藥就有幾十種，如五酯膠囊，聯(lián)苯雙酯、降酶靈膠囊等。含有甘草酸成分的降酶藥物也有幾十種，例如甘利欣、美能、甘草酸苷等。這些藥物最好只用一種，不宜聯(lián)合使用。
過多使用保肝藥：這些藥物并不能從根本上起到保肝作用。目前有七成患者單一采取護(hù)肝降酶這種治標(biāo)不治本的姑息療法，嚴(yán)格來講是一種誤治。它將錯失乙肝抗病毒治療的最佳時機(jī)。。
隨意聯(lián)用中西藥：中藥和西藥如何搭配、怎樣聯(lián)合，非常有講究。搭配不好藥效會減弱，甚至有害。很多乙肝患者使用西藥的同時又加服中藥，這種組合未必對治療有益。
無證據(jù)用藥和濫用藥：目前不主張乙肝病毒攜帶者使用抗病毒藥物，但是許多人都在使用，有的還用兩種以上。此外，核苷類抗病毒藥物不能用于兒童，干擾素不能用于肝硬化患者，但是臨床上不少患者在違規(guī)使用。 | 
