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乙肝“大三陽(yáng)”與“小三陽(yáng)”的新概念
乙肝“大三陽(yáng)”與“小三陽(yáng)”的說(shuō)法幾乎已經(jīng)家喻戶曉。但是真正了解乙肝“大三陽(yáng)”或“小三陽(yáng)”的似乎還不多，能作出正確解釋的則更少，甚至部分醫(yī)務(wù)人員（包括少數(shù)專(zhuān)業(yè)醫(yī)生）也不能完全掌握這方面的最新知識(shí)，一些媒體的不實(shí)廣告更起了不少誤導(dǎo)。

     所謂乙肝“大三陽(yáng)”就是指乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝e抗原（HBeAg）和乙肝核心抗體（抗HBc）三項(xiàng)指標(biāo)陽(yáng)性，這通常表示乙肝病毒（HBV）復(fù)制活躍，具有較強(qiáng)的傳染性，多發(fā)生在急性乙型肝炎的早期，可持續(xù)1～3個(gè)月。經(jīng)母嬰傳播而來(lái)的或在幼年期發(fā)生的乙型肝炎病毒感染，由于身體的免疫系統(tǒng)尚不完善，難以自然消除病毒，往往會(huì)較長(zhǎng)時(shí)期固定在這種乙肝“大三陽(yáng)”狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)，16歲之前的兒童和少年，乙肝“大三陽(yáng)”中的e抗原，每年自然陰轉(zhuǎn)率低于2％，也就是說(shuō)自然消失的機(jī)會(huì)極少，即使用任何藥物也大多無(wú)濟(jì)于事。同時(shí)也觀察到，在這個(gè)年齡組中，乙型肝炎發(fā)病也相當(dāng)少見(jiàn)，有發(fā)病者e抗原常會(huì)隨之消失。一般說(shuō)，當(dāng)年齡超過(guò)16歲，即身體發(fā)育逐步成熟后，免疫系統(tǒng)也會(huì)相應(yīng)完善，就會(huì)自發(fā)地去清除乙肝病毒，這時(shí)“大三陽(yáng)”中的e抗原就可能自然轉(zhuǎn)陰。研究發(fā)現(xiàn)，從16歲至45歲期間，e抗原每年的自然陰轉(zhuǎn)率可達(dá)到20％，如在e抗原陰轉(zhuǎn)后出現(xiàn)相應(yīng)的e抗體，即變成了乙肝“小三陽(yáng)”。在這種轉(zhuǎn)換期中，常伴有乙型肝炎的發(fā)病，輕者可不出現(xiàn)癥狀，僅僅表現(xiàn)為一過(guò)性的血清轉(zhuǎn)氨酶升高；典型者，則可出現(xiàn)乏力、納差、右上腹不適、尿色加深，或出現(xiàn)黃疽，少數(shù)甚至引起重癥肝炎。但也有一些乙肝“大三陽(yáng)”者，一直不轉(zhuǎn)為“小三陽(yáng)”，也一直不引起肝炎發(fā)?。醇葻o(wú)癥狀也不出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶變化），呈現(xiàn)一種持續(xù)的乙肝病毒攜帶狀態(tài)。對(duì)這種沒(méi)有血清轉(zhuǎn)氨酶升高的乙肝“大三陽(yáng)”，應(yīng)用目前所知的任何抗病毒藥物都基本無(wú)效。但要定期接受醫(yī)生的隨訪和檢查，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有肝功能異常，就應(yīng)及時(shí)治療，包括選擇合適的病例進(jìn)行必要的抗病毒治療。

     所謂乙肝“小三陽(yáng)”，就是指乙肝表面抗原、乙肝e抗體（抗HBe）和乙肝核心抗體三項(xiàng)指標(biāo)陽(yáng)性。與乙肝“大三陽(yáng)”的區(qū)別是其中e抗原變成e抗體。舊的概念籠統(tǒng)認(rèn)為，從“大三陽(yáng)”轉(zhuǎn)為“小三陽(yáng)”，意味著乙肝病毒復(fù)制減少或停止，傳染性減弱或消失。而新的概念則認(rèn)為，對(duì)乙肝“小三陽(yáng)”的乙肝病毒復(fù)制有無(wú)及程度，傳染性有無(wú)及大小，不能一概而論，要進(jìn)行具體分析。這主要是因?yàn)橐腋尾《居袠O高的變異率，變異的目的在于逃脫免疫清除。據(jù)研究，感染病程超過(guò)5年，變異率便有增高之勢(shì)。事實(shí)上，在乙肝病毒感染或治療過(guò)程中，自然發(fā)生或藥物誘導(dǎo)出現(xiàn)的各種變異，只是早晚或多少而已。變異型的乙肝“小三陽(yáng)”表現(xiàn)為乙肝表面抗原、乙肝e抗體和乙肝核心抗體三項(xiàng)指標(biāo)陽(yáng)性的同時(shí)，乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBV DNA）也陽(yáng)性，不僅體內(nèi)乙肝病毒繼續(xù)復(fù)制，也照樣有傳染性，而且往往伴隨病情加重，甚至發(fā)生重癥肝炎。在臨床上發(fā)現(xiàn)，不少乙肝“小三陽(yáng)”的慢性乙型肝炎，反而比乙肝“大三陽(yáng)”的慢性乙型肝炎嚴(yán)重，肝硬化和肝癌患者血液檢查結(jié)果也是“小三陽(yáng)”多于“大三陽(yáng)”。鑒別乙肝“小三陽(yáng)”是否由HBV變異株所致，或判斷有無(wú)病毒復(fù)制及復(fù)制程度，最直接的辦法是檢測(cè) HBV DNA。另外，如反復(fù)出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶異常，也多提不為變異株感染。

     目前，不僅對(duì)于乙肝“大三陽(yáng)”和乙肝“小三陽(yáng)”在認(rèn)識(shí)上存在糊涂觀念，更在治療和處理上存在嚴(yán)重紊亂，極待加以澄清和明確。國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界通過(guò)反復(fù)研究和多次研討，確認(rèn)了以下原則：

     第一，單純乙肝“大三陽(yáng)”而無(wú)肝功能異常者，目前暫不主張抗病毒治療，重在定期檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。

     第二，乙肝“大三陽(yáng)”，伴有肝功能異常（主要是血清丙氨酸轉(zhuǎn)移酶即ALT升高）者，必須接受正規(guī)的抗病毒治療。

     第三，乙肝“小三陽(yáng)”，肝功能從無(wú)異常，不必作抗病毒治療。

     第四，乙肝“小三陽(yáng)”，同時(shí)HBVDNA陽(yáng)性，又有ALT升高者，也應(yīng)接受抗病毒治療。

     抗病毒治療必須在正規(guī)醫(yī)療單位經(jīng)有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)下，選擇合適的病人、合適的藥物、足夠的劑量和療程，并要嚴(yán)密觀察治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，予以及時(shí)妥善的處理，即使是國(guó)際上最領(lǐng)先的藥物療法，其療效尚不夠理想。不要輕信廣告對(duì)藥物功效的夸大宣傳和根本無(wú)法實(shí)現(xiàn)的承諾。真正有效的抗病毒藥物均屬處方藥，不會(huì)也不允許在大眾媒體上進(jìn)行廣告宣傳。乙肝病人或乙肝病毒感染者務(wù)必擦亮眼睛，不要盲目投醫(yī)和盲目購(gòu)藥，以免受騙上當(dāng)，花去冤枉錢(qián)，又損害肝臟帶來(lái)新的痛苦。


乙型肝炎急性期患者在國(guó)外是不用治療的。根據(jù)乙性肝炎發(fā)病原理，乙肝病毒感染肝細(xì)胞后，由于患者自身免疫細(xì)胞對(duì)其攻擊，發(fā)生肝細(xì)胞破壞發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶升高，并出現(xiàn)急性癥狀；經(jīng)過(guò)一番較量后，病毒被清除，肝細(xì)胞新生修復(fù)，患者痊愈。這些都是人體抗病毒的自然過(guò)程，用不著特別干預(yù)。只有重型肝炎影響生命時(shí)，才給與重點(diǎn)治療。但對(duì)于少部分人，由于免疫損傷或發(fā)育不完善，他們呈現(xiàn)時(shí)好時(shí)壞的遷延狀態(tài)，就必須看準(zhǔn)機(jī)會(huì)進(jìn)行治療。當(dāng)病情潛伏時(shí)，則暫不治療；當(dāng)病情活動(dòng)時(shí)，應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑如干擾素進(jìn)行治療，則效果明顯。



　　一般慢性肝炎有兩個(gè)活動(dòng)季節(jié)，即春天和秋天。當(dāng)這兩個(gè)季節(jié)，免疫器官在氣溫變化時(shí)，有一個(gè)活動(dòng)調(diào)節(jié)，以適應(yīng)季節(jié)的改變。慢性肝炎患者往往轉(zhuǎn)氨酶升高，病情活動(dòng)，如在此時(shí)應(yīng)用干擾素治療，則效果較佳。千萬(wàn)不能應(yīng)用所謂降酶藥物，尤其是中藥偏方驗(yàn)方，以免其抑制免疫活動(dòng)。否則會(huì)使病情隱伏，容易促使肝硬化，或?qū)е虏《镜幕蚝退拗鞯幕蛘?，發(fā)生肝癌，應(yīng)引起特別注意！病情活動(dòng)時(shí)，尤其轉(zhuǎn)氨酶升至200單位時(shí)，應(yīng)用干擾素治療更為有效，就等于在嫩草發(fā)芽時(shí)使用除草劑能一舉消滅雜草一樣，而轉(zhuǎn)氨酶升高，也正是人體免疫系統(tǒng)和病毒斗爭(zhēng)最為活躍狀態(tài)，在干擾素的刺激下，免疫細(xì)胞更能發(fā)揮抗病毒效果。



　　國(guó)內(nèi)以往那種“降酶”“保肝”的錯(cuò)誤做法，不知害了多少人。有些人盲目聽(tīng)信廣告去尋找什么治肝好藥，也不知誤導(dǎo)了多少人。不少病人就在這樣的“醫(yī)生”手下當(dāng)了受害者。真是庸醫(yī)殺人不用刀！
我患乙肝，沒(méi)治過(guò)，可病情自然好轉(zhuǎn)了，這是為什么？”我遇到多位乙肝患者向我提起這個(gè)問(wèn)題，他們?cè)瓉?lái)確實(shí)是慢性乙肝病人，肝功能不正常，轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)正常值上限2～4倍，也曾進(jìn)行過(guò)治療。但錢(qián)花了不少，沒(méi)有明顯效果，一氣之下干脆什么藥也不用了。說(shuō)來(lái)奇怪，不用藥后病情反而明顯好轉(zhuǎn)，幾次化驗(yàn)肝功能，轉(zhuǎn)氨酶都是正?；蚪咏?。幾位朋友因此而散布乙肝治療無(wú)用論，甚至真有患者就聽(tīng)信了他們的話，將正在服用的抗乙肝病毒藥停掉了，或者只服用一些保健藥物，如螺旋藻、蜂膠、蜂王漿、靈芝、核酸等等。



　　慢性乙肝不治療真能好轉(zhuǎn)嗎？為什么會(huì)好轉(zhuǎn)？乙肝不治行不行？現(xiàn)在我們就來(lái)談?wù)勥@些問(wèn)題。



　　慢性乙肝不經(jīng)治療或在停藥后可能好轉(zhuǎn)（實(shí)際上是緩解），這是客觀存在的事實(shí)，專(zhuān)家們認(rèn)為有如下幾方面的原因：



　　第一、慢性乙肝的病程較長(zhǎng)，病人有治病心切的心理，常常是“恨病服藥”，急于求痊愈，有的醫(yī)生出于追求經(jīng)濟(jì)利益的目的，讓病人多用藥、用貴重藥。據(jù)我們了解，慢性乙肝患者初來(lái)我處求治前，85％的病人用過(guò)10種以上藥物，13％的病人用過(guò)5～9種藥，只有2％的患者用過(guò)3～4種藥，而沒(méi)有一個(gè)病人應(yīng)用2種以下藥物的。在乙肝患者中，使用的中西藥物之多、用量之大是非常驚人的。在這些藥物中，特別是某些復(fù)方的“純中藥”制劑，成分復(fù)雜，它們又大都在肝臟代謝，長(zhǎng)期應(yīng)用難免對(duì)肝臟產(chǎn)生毒性，使轉(zhuǎn)氨酶升高，引起藥物性肝病。這時(shí)病人痛下決心，停掉這些藥物。那么，藥物性肝病就可能減輕或緩解，這不足為怪。我們有深切體會(huì)，有一位小和尚的乙肝十分嚴(yán)重，住院前后應(yīng)用過(guò)很多藥物，病情無(wú)起色。后來(lái)在其師父和佛友的勸說(shuō)下毅然出院，停掉所有藥物，大家為他燒香念佛，求助神靈保佑。想不到2個(gè)月后他神奇般地康復(fù)，并來(lái)我院顯示“神的威力”。這便是用藥過(guò)多致藥物性肝損傷，停藥后病情緩解的典型例子。



　　第二、慢性乙肝病毒感染的自然史，其感染過(guò)程可分為四期，一是免疫耐受期。這時(shí)乙肝病毒雖在體內(nèi)大量復(fù)制，但肝臟基本無(wú)損傷，成為無(wú)癥狀乙肝病毒攜帶者。二是免疫清除期。這時(shí)人體的免疫功能開(kāi)始清除乙肝病毒，在清除病毒時(shí)，也把肝臟細(xì)胞損傷了，所以轉(zhuǎn)氨酶升高，病人出現(xiàn)肝炎表現(xiàn)。三是免疫轉(zhuǎn)換期。病人血液中的E抗原（HbeAg）自然轉(zhuǎn)陰，乙肝病毒核酸（HBVDNA）測(cè)不到或是低水平，轉(zhuǎn)氨酶正常。四是免疫逃逸期。表現(xiàn)為E抗體（抗—Hbe）陽(yáng)性、HBVDNA高水平，轉(zhuǎn)氨酶升高，病情反復(fù)。



　　專(zhuān)家們指出，第二期是免疫清除期，是給予抗病毒藥治療的最佳時(shí)期，可取得良效。但某些乙肝不加治療，也可能自然過(guò)渡到第三期即免疫轉(zhuǎn)換期。這時(shí)乙肝病毒的復(fù)制能力下降，E抗原（HbeAg）轉(zhuǎn)陰，轉(zhuǎn)氨酶正常，所以，不用藥或停藥的乙肝出現(xiàn)緩解的最大可能是到了此期自然好轉(zhuǎn)。不過(guò)，一旦進(jìn)入第四期病情可能急轉(zhuǎn)直下，轉(zhuǎn)氨酶又大幅度升高，在此期內(nèi)病情很少發(fā)生自然緩解，病人就要吃到不治療或隨意停藥的苦果了。



　　第三、在乙肝病毒感染的第二期即免疫清除期內(nèi)，雖然病毒復(fù)制并有明顯的肝損傷，但在此期內(nèi)仍可發(fā)生自然緩解。也就是說(shuō)，慢性乙肝病人的病情并不是總要呈現(xiàn)出不斷惡化的態(tài)勢(shì)，不用藥物干預(yù)也可能出現(xiàn)減輕，表現(xiàn)為“好好壞壞”經(jīng)過(guò)，這是非常多見(jiàn)的情況。



　　乙肝病人的肝損傷必須有2個(gè)條件，一是乙肝病毒的復(fù)制活躍，二是人體免疫功能的參與，缺一不可。只有乙肝病毒的復(fù)制，病毒再多再活潑，但病毒對(duì)肝臟細(xì)胞并不產(chǎn)生毒性作用，也不會(huì)構(gòu)成乙肝的肝損傷，必須有人體免疫功能的參與。而人體免疫功能的參與機(jī)制又非常復(fù)雜，直到目前仍然沒(méi)有搞清，要受許許多多因素的限制和影響，人體的免疫功能發(fā)生某些改變，肝損傷就可能減輕或加重。



　　綜上所述，盡管存在不經(jīng)治療或停藥后乙肝可能減輕的事實(shí)，但絕對(duì)不可成為“乙肝可以不治療”的理由。實(shí)際上，好轉(zhuǎn)也罷，緩解也罷，都是暫時(shí)的或偶然發(fā)生的，不是必然的規(guī)律。只要有乙肝病毒的復(fù)制，只要有體內(nèi)的免疫功能存在，病情就有隨時(shí)發(fā)作的可能，甚至有惡化的可能。有一位曾經(jīng)向我們炫耀“不用藥病就好了”的乙肝朋友，現(xiàn)在就“老病復(fù)發(fā)”了，病情還較重，用他的話說(shuō)：“乙肝把我坑苦了，乙肝有假象，我被它蒙蔽了，我不應(yīng)放棄治療啊。”聽(tīng)了他的話，乙肝患者朋友們還不應(yīng)當(dāng)吸取教訓(xùn)嗎？               

　有些人體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原陽(yáng)性，便驚慌失措，憂心不眠。這種病人到底是否需要治療？如何處理？



　　表面抗原陽(yáng)性意味著乙肝病毒感染，但不一定標(biāo)志著有乙肝存在。在這種病人應(yīng)接受進(jìn)一步檢查，包括乙肝“兩對(duì)半”、病毒基因（DNA）、肝脾超聲、肝功能試驗(yàn)先前。如果臨床上缺乏癥狀、肝脾不腫大，肝功能正常，則多數(shù)為無(wú)癥狀性攜帶狀態(tài)。對(duì)于這種病人，應(yīng)著眼于維持體內(nèi)免疫穩(wěn)定，不宜盲目通過(guò)增強(qiáng)免疫功能來(lái)清除病毒，因?yàn)橐环矫嫠幬镞^(guò)多會(huì)增加肝臟負(fù)擔(dān)，另一方面，機(jī)體免疫耐受一旦被打破，會(huì)導(dǎo)致免疫系統(tǒng)攻擊感染的肝細(xì)胞，繼而誘發(fā)肝病變。干擾素對(duì)這種病人多數(shù)無(wú)效。必要時(shí)可應(yīng)用核苷類(lèi)藥物，此類(lèi)藥可直接抗病毒，與免疫系統(tǒng)關(guān)系不大。



　　對(duì)于轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)升高，癥狀多且重，表面抗原、E抗原、核心抗體均陽(yáng)性即所謂“大三陽(yáng)”慢性乙肝患者，必需進(jìn)行抗病毒、保肝和抗纖維化治療。以使病毒復(fù)制迅速得到抑制，減少肝細(xì)胞損害，減輕肝纖維化，從而阻斷肝硬化的發(fā)生。即使病人不是“大三陽(yáng)”但只要肝功能長(zhǎng)期不正常，或已有肝硬化的早期表現(xiàn)，仍需抗病毒治療?？蓱?yīng)用對(duì)病毒有直接抑制作用的藥物，也可應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)藥物，通過(guò)強(qiáng)化機(jī)體免疫功能而抑制病毒。干擾素是法定藥物，中藥中苦參、豬苓多糖、苦味葉下珠等均具有一定的療效，根據(jù)病毒感染量、肝功能狀態(tài)、免疫狀態(tài)而設(shè)計(jì)的免疫程序治療，花費(fèi)不多，遠(yuǎn)期療效往往較好。



　　對(duì)于表面抗原陽(yáng)性、E抗體、核心抗體陽(yáng)性的所謂“小三陽(yáng)”患者，應(yīng)區(qū)別情況具體對(duì)待。如果經(jīng)過(guò)一次肝炎發(fā)作或經(jīng)正規(guī)抗病毒治療，由“大三陽(yáng)”轉(zhuǎn)為“小三陽(yáng)”，常意味著疾病康復(fù)；但如果血清中病毒基因仍高，肝功能異常，常說(shuō)明病毒變異。在我國(guó)慢性肝炎病人中70%左右有這種變異現(xiàn)象。由于這種變異病毒逃避免疫監(jiān)視，常易發(fā)展為慢性重癥肝炎，與肝硬化、肝癌的關(guān)系更為密切。對(duì)于這種病人的治療類(lèi)似于前述的“大三陽(yáng)”慢性乙肝，但治療往往更困難，常需幾種藥物聯(lián)合治療；對(duì)于家族中有肝癌史、年齡35歲以上男性“小三陽(yáng)”患者，有主張定期進(jìn)行抗病毒或免疫調(diào)節(jié)治療，以預(yù)防肝癌發(fā)生。據(jù)新加坡一組報(bào)告，82例接受定期治療患者，3年內(nèi)無(wú)一例肝癌發(fā)生，而未接受此項(xiàng)治療的18例中3例發(fā)生肝癌。



　　對(duì)于已有肝硬化的患者，應(yīng)立足于抑制病毒、抗纖維化等治療.以減輕肝損害，阻止向失代償發(fā)展。核苷酸類(lèi)長(zhǎng)期應(yīng)用具有抑制作用；定期應(yīng)用小劑量干擾素，可預(yù)防肝癌。但如病情處于失代償期，則不宜應(yīng)用干擾素。