第二十講 保健常識(shí)方案(2)
9)如果第一種藥物療效很差或不能耐受，可換另一類降壓藥物，而不是加大第一種藥物的劑量或加用第二個(gè)藥物。
15、一天中什么時(shí)候用藥最合理？
選擇長(zhǎng)效的降壓藥物，適宜于晨起后頓服，一般不主張夜間服用，其原因是夜間血壓水平較低，大多數(shù)藥物的峰效應(yīng)在服后2-6小時(shí)出現(xiàn)，故可能導(dǎo)致血壓過度降低。而比較特殊的是α1受體阻滯劑，由于可能會(huì)出現(xiàn)體位性低血壓，常在就寢前服用。
16、血壓降至正常范圍就可停藥嗎
不可以。所有降壓藥都只有在服藥期間才有效。如果血壓正常就停藥，那么血壓或早或晚將恢復(fù)到治療前的水平。正確的方法是在血壓得到有效控制并穩(wěn)定至少1年后，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，逐步謹(jǐn)慎地減少藥物的劑量或種類。降壓藥需要長(zhǎng)期服用，否則易引起“停藥綜合癥”，誘發(fā)更為嚴(yán)重的心、腦、腎、血管疾患。
17、高血壓伴發(fā)腦溢血如何降壓治療？
急性缺血或出血性卒中后血壓的處理是有爭(zhēng)議的。缺血性或出血性卒中后許多病人有高血壓。這可能是原有的高血壓，或是神經(jīng)系統(tǒng)損害引起的自主神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)，或是腦灌注減少所導(dǎo)致的生理反應(yīng)等引起。除原有高血壓外，一般無需降壓治療，血壓通常即可降至正常水平。
然而，腦出血性卒中，血壓過高，常容易繼續(xù)出血，使病情進(jìn)一步惡化。如收縮壓大于220毫米汞柱，舒張壓大于110毫米汞柱，還應(yīng)適當(dāng)降壓。
進(jìn)入腦組織的出血可破壞腦組織。由于與活命有關(guān)的深部腦結(jié)構(gòu)受壓或扭曲或顱壓升高，可導(dǎo)致死亡，腦出血的部位和量決定病人的預(yù)后。最佳的治療需要防止持續(xù)出血，適當(dāng)?shù)乜刂粕叩娘B壓，如果情況允許及時(shí)進(jìn)行神經(jīng)外科減壓。大腦或小腦的巨大血腫常需要外科治療。
18、高血壓伴發(fā)冠心病治療需注意什么？
冠心病再次發(fā)生事件的危險(xiǎn)極高。已有過心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛的患者發(fā)生心冠病猝死或非致命心肌梗死的危險(xiǎn)每年高達(dá)5%以上。它們均與血壓有直接關(guān)系。HOT試驗(yàn)是高血壓最優(yōu)的治療研究，在26個(gè)國家的近19000例患者中進(jìn)行的一個(gè)多中心前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)，平均隨訪3.8年。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，收縮壓為135毫米汞柱，舒張壓為83毫米汞柱是最佳血壓水平。能夠最大限度地降低心血管病發(fā)病危險(xiǎn)。把舒張壓降到83毫米汞柱以下也同樣安全。該研究還認(rèn)為，對(duì)于有冠心病病史的高危險(xiǎn)者，大膽的抗高血壓治療安全有效。而且沒有發(fā)現(xiàn)舒張壓水平與主要心血管病發(fā)生率之間存在J型曲線關(guān)系。
原發(fā)性高血壓是多種易感基因與不良的生活方式和飲食習(xí)慣相互作用的結(jié)果。高血壓伴發(fā)冠心病說明已有靶器官損害，如果存在下列危險(xiǎn)因素如吸煙、血脂異常、糖尿病、左室肥厚、男性性別、年齡增大、高血壓家族史(發(fā)病年齡女性小于65歲，男性小于55歲)和心血管疾病，就應(yīng)該全面衡量給予積極的抗高血壓治療，改變生活方式，扭轉(zhuǎn)可逆性的危險(xiǎn)因素。
19、高血壓合并糖尿病應(yīng)注意什么？
經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查顯示2型糖尿病患高血壓患者較非糖尿病病人為高。世界衛(wèi)生組織報(bào)道，在糖尿病患者中合并有高血壓者為20-50%。而5%的高血壓患者并發(fā)糖尿病。1994年我國對(duì)19個(gè)城市22萬余例25-64歲糖尿病調(diào)查的結(jié)果顯示，糖尿病人群高血壓患病率達(dá)55.4%。
糖尿病高血壓患者與非糖尿病正常血壓相比，前者心血管事件的危險(xiǎn)性增加4-5倍。2型糖尿病高血壓患者其血壓平均升高14毫米汞柱，腦卒中的危險(xiǎn)可增加200%，心肌梗死的危險(xiǎn)性增加50%。多種危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)中糖尿病高血壓的男性患者，其心血管病死亡的相對(duì)危險(xiǎn)性是單純高血壓患者的2-4倍，女性患者為3倍。
糖尿病高血壓患者應(yīng)積極給予治療，有效地控制血壓可以延緩大血管并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，同時(shí)控制高血糖可以延緩小血管并發(fā)癥。糖尿病高血壓的患者應(yīng)視為高血壓中危以上的患者必須給予非藥物治療的同時(shí)，啟動(dòng)藥物治療。通常一種降壓藥物不能奏效時(shí)，應(yīng)及時(shí)聯(lián)合另一種或多種降壓藥物，使血壓控制在120-80毫米汞柱以下水平。最好使用長(zhǎng)效降壓藥物，且應(yīng)選擇不影響血糖代謝的降壓藥物，利尿劑是通?？蛇x用的降壓藥物但它可使血糖、尿酸水平升高，血容量減少并可有低血鉀癥發(fā)生，故選擇時(shí)應(yīng)慎重。目前有長(zhǎng)效的利尿劑，使用時(shí)僅用很小劑量即達(dá)治療目的，一般說來不會(huì)有上述不利反應(yīng)，可以考慮選用。β-阻滯劑非選擇性者因能同時(shí)抑制β1和β2腎上腺素能受體，故可使2型糖尿病患者血糖升高有時(shí)甚至誘發(fā)高血糖昏迷，對(duì)1型糖尿病則可掩蓋了過量胰島素所產(chǎn)生的低血糖癥狀而延緩低血糖的恢復(fù)。小劑量選擇性腎上腺素能受體阻滯劑不影響β2受體，上述不良反應(yīng)少見，可考慮選用。一般選擇鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑均適于高血壓糖尿病患者的降壓治療。
高血壓糖尿病患者血壓應(yīng)控制在120-80毫米汞柱水平最為合適。因大型臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示血壓在120-80毫米汞柱水平時(shí)，其心腦血管病患病率最低。
20、高血壓合并腎損害時(shí)，應(yīng)注意什么？
高血壓合并腎損害或有微量蛋白尿的患者，控制血壓應(yīng)該更嚴(yán)格些，一些研究者建議血壓應(yīng)控制到120-75毫米汞柱水平。血壓降低時(shí)應(yīng)平衡，不可過急的下降。同時(shí)應(yīng)觀察腎臟功能改變。各種不同的降壓藥物均可選做高血壓合并腎損害的降壓治療。有人認(rèn)為ACEI對(duì)微量蛋白尿的減少以及延緩腎臟病變的進(jìn)展可能更好些。但大多數(shù)研究者認(rèn)為個(gè)別降壓藥物對(duì)某個(gè)臟器的特別有益效果尚未能確定。
高血壓經(jīng)降壓藥物嚴(yán)格控制血壓平衡后一段時(shí)間，突然血壓又復(fù)升高，雖經(jīng)調(diào)整降壓藥物，血壓也很難再下降。經(jīng)仔細(xì)詢問病史，服藥情況和查體后不能找出明確原因，應(yīng)考慮有無腎動(dòng)脈硬化造成的腎動(dòng)脈狹窄。進(jìn)一步檢查確診后，應(yīng)盡快給予相應(yīng)治療包括腎動(dòng)脈內(nèi)放置支架。
21、高血壓對(duì)腦血管有何危害？
血壓增高時(shí)腦部小動(dòng)脈收縮，其收縮程度與血壓增高程度有密切關(guān)系。如血壓升高程度輕而持續(xù)時(shí)間短，此時(shí)尚不致引起嚴(yán)重的腦部病變；但當(dāng)血壓持續(xù)地中等程度升高則導(dǎo)致小動(dòng)脈肌肉層玻璃樣變和管壁變硬。由于腦部小動(dòng)脈失去隨全身血壓波動(dòng)而收縮和擴(kuò)張的功能，當(dāng)血壓下降時(shí)即引起腦部灌注不足而導(dǎo)致腦組織缺血；相反，血壓升高時(shí)則靜脈床的灌注過度增高，導(dǎo)致充血、水腫或出血。高血壓是促進(jìn)腦動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生及發(fā)展的重要危險(xiǎn)因子，血壓水平與腦動(dòng)脈硬化程度呈正相關(guān)。當(dāng)動(dòng)脈粥樣硬化形成后，可出現(xiàn)動(dòng)脈狹窄，甚至發(fā)生動(dòng)脈閉塞。臨床上可表現(xiàn)出缺血性癥狀。
22、高血壓對(duì)腎臟有何危害？
良性高血壓持續(xù)存在5-10年，病理檢查即可發(fā)現(xiàn)腎臟小動(dòng)脈病變，其后繼發(fā)腎實(shí)質(zhì)損害但腎臟癥狀出現(xiàn)相當(dāng)緩慢，后期可發(fā)生腎小動(dòng)脈硬化癥。良性高血壓主要侵犯腎小球前的腎臟小動(dòng)脈，引起入球小動(dòng)脈玻璃樣變，小葉間動(dòng)脈及弓狀動(dòng)脈肌肉膜增厚。良性高血壓是否引起腎臟小動(dòng)脈硬化，首先與高血壓(尤其收縮壓)程度及持續(xù)時(shí)間相關(guān)。一般而言，高血壓需持續(xù)存在10-15年才會(huì)出現(xiàn)腎損害臨床表現(xiàn)，部分患者最后轉(zhuǎn)入氮質(zhì)血癥，甚至腎功能衰竭。
23、高血壓病如何預(yù)防
高血壓病是一個(gè)病程進(jìn)展緩慢的疾病，它是可以預(yù)防的。
(1)從事腦力勞動(dòng)的人得高血壓的機(jī)會(huì)較多，所以要參加一定的體力勞動(dòng)。勞動(dòng)可增強(qiáng)體質(zhì)，使肌肉和周圍的血管舒張，并有利于消除大腦的疲勞，防止血壓升高。
(2)合理安排生活，有足夠的睡眠時(shí)間，使大腦的疲勞狀態(tài)及時(shí)解除，從而使機(jī)體的新陳代謝降低，心跳減慢，周圍血管舒張，血壓相應(yīng)下降。
(3)要盡量避免各種不良刺激因素，如煙、酒等。年齡在40歲以上的人，要控制高膽固醇飲食。
(4)要培養(yǎng)樂觀主義精神，保持健康向上的情緒，并經(jīng)常參加集體的文娛活動(dòng)和必要的、力所能及的體育活動(dòng)。
(5)已經(jīng)得了高血壓病的人，只要治得早，使血壓維持在較正常水平，那么由于血壓過高而引起的小動(dòng)脈硬化以及心臟、腎臟和腦血管的損傷就可避免，其發(fā)展的結(jié)果是良好的，病人仍可健康地生活和工作。如果發(fā)現(xiàn)較晚，治療較遲，也不要過于憂慮，用了降壓藥物并采用其他有效措施，使血壓下降到一定水平，也能減輕對(duì)上述器官的損傷，阻止和延緩病情的發(fā)展。
24、高血壓預(yù)防分幾級(jí)？
高血壓預(yù)防分三級(jí)。一級(jí)預(yù)防是指已有危險(xiǎn)因素存在，而高血壓尚未發(fā)生時(shí)，就采取措施，控制或減少高血壓的發(fā)生率。一級(jí)預(yù)防也叫原發(fā)性預(yù)防。
二級(jí)預(yù)防是指對(duì)已有高血壓的患者或患者群體采取措施，預(yù)防高血壓加重或靶器官受損。這些措施包括一級(jí)預(yù)防的措施，再加上合理的藥物治療、心理治療及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等。
三級(jí)預(yù)防是指重癥高血壓病患的搶救，以預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥、后遺癥及死亡。
25、預(yù)防高血壓的合理膳食是什么？
低鹽。 飲食宜清淡，按世界衛(wèi)生組織建議，每天食鹽攝入量宜小于6克，其他含鈉佐料，如醬油，味精較多時(shí)，應(yīng)減少食鹽攝入量。
低脂。飲食中應(yīng)控制膽固醇、飽和脂肪酸的含量，主要是控制動(dòng)物性脂肪的攝入。烹調(diào)菜肴時(shí)，應(yīng)盡量不用豬油、黃油、骨髓油等動(dòng)物油，最好用香油、花生油、豆油、菜籽油等植物油。應(yīng)盡量減少肥肉，動(dòng)物內(nèi)臟及蛋類的攝入。
控制糖類及總熱量的攝入，高糖飲食會(huì)引起糖耐量異常及胰島素抵抗，此二者是冠心病和高血壓的危險(xiǎn)因素。總熱量攝入過多，會(huì)引起超重和肥胖，而超重和肥胖是引起高血壓的三大危險(xiǎn)因素之一，因此，不應(yīng)吃的多、過飽。
進(jìn)食一定量的優(yōu)質(zhì)蛋白，它對(duì)血壓有保護(hù)作用。如：牛奶、魚、蝦、瘦肉等優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白或大豆，豆腐等植物蛋白。
多吃富含鉀、鎂、鈣和纖維素的蔬菜及水果，特別是胡蘿卜、芹菜、海帶、紫菜、冬瓜、絲瓜、木耳等有一定降壓療效的蔬菜。
26、什么是老年高血壓？
老年高血壓系指年齡大于65歲，血壓值持續(xù)或非同日3次以上超過標(biāo)準(zhǔn)血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓≥21.3kPa(160mmHg)和(或)舒張壓≥12.6kPa(95mmHg)者。據(jù)大型臨床試驗(yàn)治療單收縮期高血壓結(jié)果的綜合分析，降壓治療可使腦卒中事件下降33%，冠心病事件下降23%。因此，80歲以下老年高血壓特別是單純收縮期高血壓應(yīng)積極治療。
27、老年高血壓有何特點(diǎn)？
1.血壓波動(dòng)明顯
老年人高血壓的收縮壓與舒張壓相差較大：老年人各器官都呈退行性變化，尤其是心血管系統(tǒng)，動(dòng)脈硬化明顯，幾乎成了無彈性的管道。心臟射血時(shí)主動(dòng)脈不能完全膨脹，動(dòng)脈內(nèi)驟增的血容量得不到緩沖，導(dǎo)致收縮期血壓增高，而舒張壓相對(duì)較低，導(dǎo)致脈壓差增大。
1 高血壓基本常識(shí)(5)
2. 血壓波動(dòng)大：表現(xiàn)活動(dòng)時(shí)增高，安靜時(shí)較低；冬季偏高，夏季偏低，而且血壓越高，其季節(jié)性波動(dòng)越明顯。在24小時(shí)以內(nèi)，以及在一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)期都有較大波動(dòng)，容易發(fā)生體位性低血壓。這與老年人的壓力感受器官調(diào)節(jié)血壓的敏感性減退有關(guān)。
3. 并發(fā)癥與合并癥多：老年人由于生理機(jī)能減退，因此，患高血壓后容易引起心、腦、腎的合并癥，如心絞痛、心肌梗死、腦卒中、腎功能不全等。此時(shí)需特別注意，不要應(yīng)用使
同時(shí)患有的疾病加重的藥物。
4. 惡性高血壓罕見：老年人的高血壓以良性高血壓居多，惡性高血壓極少。表現(xiàn)為起病緩慢，進(jìn)展慢，癥狀多不典型或無明顯自覺癥。
28、老年高血壓如何治療？
老年高血壓患者至少屬于中等度危險(xiǎn)。因此，凡老年人血壓持續(xù)增高者，均應(yīng)給予降壓治療。其目標(biāo)血壓值應(yīng)控制在140-90毫米汞柱以下，如合并有糖尿病，血壓最好控制在130-85毫米汞柱水平。老年高血壓非藥物治療，也應(yīng)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)依照自身體力情況適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。體重超重或肥胖者也應(yīng)減輕體重。平衡膳食還是需要的，但不必過于嚴(yán)格。
藥物治療應(yīng)：1.選擇一種藥物先從一般劑量的一半開始。2.觀察藥物治療效果的周期應(yīng)稍長(zhǎng)，一般1-2周再調(diào)整藥物劑量。3.應(yīng)經(jīng)常測(cè)量立位血壓。4.聯(lián)合用降壓藥時(shí)也應(yīng)從小劑量開始。5.使用長(zhǎng)效降壓藥物時(shí)宜選擇可從小劑量開始的藥物。6.隨診周期應(yīng)縮短，以便隨時(shí)觀察藥物治療反應(yīng)。
29、世界衛(wèi)生組織預(yù)防心血管病的目標(biāo)是什么
合理營養(yǎng)使15—64歲的肥胖人數(shù)每年減少1％，使15—64歲人的脂肪攝入量每年減少0．5％，使15—64歲人的攝取食鹽的量每年減少2％。通過健康教育，以每年增加5％的速度使15—64歲的人知道高脂肪、高糖、高鹽飲食有害健康。
增加運(yùn)動(dòng)使15—64歲的人每星期進(jìn)行3次持續(xù)達(dá)20分鐘以上的運(yùn)動(dòng)。以每年至少增加5％的速度使15—64歲的人知道哪些運(yùn)動(dòng)對(duì)健康有益。
防治高血壓使20—64歲的人在5年中測(cè)過血壓的比例每年至少遞增2％，使他們知道自己的血壓是否正常。以每年增加5％的速度，使15—64歲的人知道血壓升高是心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素。使他們知道精神緊張、肥胖、高鹽、高脂肪攝入和少運(yùn)動(dòng)是高血壓的主要危險(xiǎn)因素。也應(yīng)使他們知道血壓升高不一定會(huì)產(chǎn)生癥狀。
減少吸煙使15—64歲吸煙者比例每年減少1．5％。使他們中接受過戒煙勸告，并知道吸煙是冠心病和癌癥主要危險(xiǎn)因素的人數(shù)比例每年增加5％。以平均每年增加5％的速度，使15—64歲的人認(rèn)識(shí)到在公共場(chǎng)所吸煙是不道德的。
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