信息時代的急性心肌梗死救治
作者：郭超 羅曉亮 高曉津 王娟 劉蓉 李佳 張峻 楊偉憲 胡奉環(huán) 吳元 楊躍進 喬樹賓
文章來源：中華心血管病雜志,2018,46（7）
摘 要
心原性休克是急性心肌梗死最嚴重的并發(fā)癥，以心臟泵功能衰竭導致全身低灌注為特點，往往引發(fā)多臟器功能衰竭及嚴重的內環(huán)境紊亂，病情變化較快且預后不佳。即使接受早期血運重建，急性心肌梗死合并心原性休克患者的病死率仍高達40%~50%。影響其預后的因素眾多，高齡、卒中病史、心房顫動和腎功能不全患者預后通常較差。研究表明，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后冠狀動脈血流如果不能達到TIMI 3級，患者的預后較差。
較高的SYNTAX評分可預測急性心肌梗死患者心原性休克的發(fā)生，亦可預測其遠期預后。預后評分可評估患者病情的危重程度，正越來越多地應用于臨床實踐，患者病死率的評估對于早期預警及合理分配醫(yī)療資源有重要的作用。本研究通過回顧性分析急性心肌梗死合并心原性休克患者的臨床資料及預后，比較目前常用的7種評分系統(tǒng)及改良的CADILLAC-plus評分在其預后評價中的作用。
資料與方法
1.研究對象
納入2014年6月至2018年1月在阜外醫(yī)院急診室及冠心病監(jiān)護病房（CCU）住院的急性心肌梗死合并心原性休克患者126例，對其臨床資料進行回顧性分析并進行電話隨訪。排除年齡<18歲、低血壓由惡性心律失常所致、心臟或非心臟外科手術后出現(xiàn)休克的患者。
2.分組方法
根據(jù)心原性休克診斷后28 d患者是否存活，將患者分為存活組（49例）及死亡組（77例）；患者均在明確心原性休克診斷后接受急診冠狀動脈造影，根據(jù)冠狀動脈造影結果將患者分為三支病變組（58例）和非三支病變組（68例）；根據(jù)介入治療后靶血管的血流分級，將患者分為TIMI 3級組（64例）和TIMI 0~2級組（62例）。
3.診斷標準
急性心肌梗死診斷標準為心臟壞死標志物水平超過參考值上限值的99%，伴下列標準中的至少1項：
（1）心肌缺血癥狀；
（2）心電圖新的ST-T改變或新發(fā)左束支傳導阻滯；
（3）心電圖出現(xiàn)病理性Q波；
（4）新出現(xiàn)的存活心肌丟失，或新的節(jié)段性室壁運動異常影像證據(jù)；
（5）冠狀動脈造影或解剖發(fā)現(xiàn)冠狀動脈內血栓。心電圖表現(xiàn)為ST段抬高或新發(fā)左束支傳導阻滯診斷為ST段抬高型心肌梗死，否則診斷為非ST段抬高型心肌梗死。
心原性休克的診斷標準為排除低容量因素后，收縮壓<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或需應用血管活性藥物維持收縮壓≥90 mmHg，持續(xù)30 min以上，并伴有至少1項體循環(huán)低灌注表現(xiàn)（包括神志改變、肢端濕冷、最初6 h內尿量<0.5 ml·kg-1·h-1、血乳酸水平>2 mmol/L）。
冠狀動脈血流的TIMI分級中，0級為無灌流，即在閉塞部位及遠端無前向血流；1級為微灌流，即對比劑可通過閉塞部位，但無通過閉塞部位遠端血管的前向血流；2級為部分灌流，對比劑通過閉塞段并到達遠端血管，但其充盈速度與正常血管相比明顯減慢；3級為完全灌流，前向血流充盈遠端血管快速而完全。
4.臨床資料的收集
通過病歷收集患者的一般信息、發(fā)病時間、心肌梗死類型及部位、既往史、生命體征、血常規(guī)、血生化、血氣分析、心肌壞死標志物（記錄入住CCU后24 h內的最嚴重值）、心電圖和冠狀動脈造影等資料。
5.預后評分的計算
將上述資料錄入課題組自行開發(fā)的急性心肌梗死合并心原性休克預后數(shù)據(jù)庫，自動計算出患者入住CCU后24 h內目前常用的7種評分系統(tǒng)（包括APACHEⅡ、APACHEⅢ、SAPSⅡ、PAMI、TIMI-STEMI、TIMI-NSTEMI和CADILLAC評分）及本研究改良的CADILLAC- plus評分系統(tǒng)得分。
APACHE Ⅱ、APACHE Ⅲ、SAPS Ⅱ評分均為重癥預后評分系統(tǒng)，評分標準詳見參考文獻。PAMI、TIMI-STEMI、TIMI-NSTEMI、CADILLAC和CADILLAC-plus評分均為冠心病危險評分系統(tǒng)，標準如下。
PAMI評分標準：年齡>75歲，計7分；年齡65~75歲，計3分；心功能Killip分級>1級，計2分；心率>100次/min，計2分；糖尿病，計2分；前壁心肌梗死或左束支傳導阻滯，計2分；總分18分。
TIMI-STEMI評分標準：年齡≥75歲，計3分；年齡65~74歲，計2分；心功能Killip分級>1級，計2分；收縮壓<100 mmHg，計3分；心率>100次/min，計2分；糖尿病、高血壓或心絞痛病史，計1分；前壁心肌梗死或左束支傳導阻滯，計1分；體重<67 kg，計1分；癥狀開始至接受治療時間>4 h，計1分；總分14分。
TIMI-NSTEMI評分標準：年齡≥65歲，計1分；≥3個冠心病危險因素，計1分；既往已知冠狀動脈狹窄>50%，計1分；心電圖存在ST段變化，計1分；24 h內≥2次心絞痛發(fā)作，計1分；發(fā)病前7 d內曾使用阿司匹林，計1分；心肌壞死標志物水平增高，計1分；總分7分。
CADILLAC評分標準：基線左心室射血分數(shù)<40%，計4分；腎功能不全（肌酐清除率<60 ml/min），計3分；心功能Killip分級>1級，計3分；最終血流TIMI分級為0~2級，計2分；年齡>65歲，計2分；貧血（紅細胞比容男性<0.39，女性<0.36），計2分；冠狀動脈三支病變，計2分；總分18分。
為進一步考察最終血流對預后評分的影響，本研究將CADILLAC評分中'最終血流TIMI分級為0~2級'的評分乘以2，其余項目不變，相加后得到新的CADILLAC-plus評分，標準如下：基線左心室射血分數(shù)<40%，計4分；腎功能不全（肌酐清除率<60 ml/min），計3分；心功能Killip分級>1級，計3分；最終血流TIMI分級為0~2級，計4分；年齡>65歲，計2分；貧血（紅細胞比容男性<0.39，女性<0.36），計2分；冠狀動脈三支病變，計2分；總分20分。
6.統(tǒng)計學分析
采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計數(shù)資料以率或構成比表示，兩組間的比較采用χ2檢驗。正態(tài)分布的計量資料以±s表示，兩組間的比較采用獨立樣本t檢驗；偏態(tài)分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示，兩組間的比較采用Mann-Whitney U檢驗。
生存分析采用Kaplan-Meier法，兩組間的生存率比較采用log-rank檢驗。繪制受試者工作特征（receiver operating curve, ROC）曲線，計算各評分系統(tǒng)預測急性心肌梗死合并心原性休克患者發(fā)病后28 d死亡的敏感度、特異度、約登指數(shù)、標準誤和曲線下面積，并確定其截斷點。采用雙側檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
結果
1.基本臨床資料（表1）
與存活組比較，死亡組年齡較大（P<0.01），男性比例較低（P=0.02）。兩組之間的心肌梗死類型差異無統(tǒng)計學意義（P=0.18）。存活組高血壓病和腎功能不全比例均低于死亡組（P均<0.05）。兩組之間的陳舊心肌梗死、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療史、冠狀動脈旁路移植術史、卒中、糖尿病和心房顫動比例差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。
兩組之間的收縮壓、血紅蛋白、血小板計數(shù)、血肌酐、隨機血糖和動脈血pH值差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01或0.05）。血管病變情況方面，死亡組最終血流為TIMI 0~2級的比例高于存活組（P<0.01）；兩組之間的三支病變比例差異無統(tǒng)計學意義（P=0.60）。
2.生存分析
三支病變組與非三支病變組患者的Kaplan-Meier生存曲線見圖1，兩組患者發(fā)病后28 d生存率差異無統(tǒng)計學意義（36.8%比41.4%，P=0.63）。TIMI 3級組與TIMI 0~2級組患者的Kaplan-Meier生存曲線見圖2，TIMI 3級組患者的發(fā)病后28 d生存率高于TIMI 0~2級組患者（71.9%比4.8%，P<0.01）。
3.預后評分
存活組與死亡組急性心肌梗死合并心原性休克患者不同評分系統(tǒng)得分的比較見表2，死亡組的評分均高于存活組（P均<0.01）。CADILLAC評分的曲線下面積優(yōu)于APACHE Ⅱ、APACHE Ⅲ、SAPS Ⅱ、PAMI、TIMI-STEMI、TIMI-NSTEMI評分（圖3、表3）。
APACHE Ⅲ評分以79.5為截斷點時，敏感度為0.84，高于APACHEⅡ、SAPS Ⅱ、PAMI、TIMI-STEM Ⅰ、TIMI-NSTEMI和CADILLAC評分；SAPS Ⅱ評分以66.0分為截斷點時，特異度為0.837，優(yōu)于APACHE Ⅱ、APACHEⅢ、SAPS Ⅱ、PAMI、TIMI-STEMI、TIMI-NSTEMI和CADILLAC評分。CADILLAC-plus曲線下面積為0.885，截斷點為9.5分，敏感度為0.896，特異度為0.735，進一步提高了CADILLAC評分的預測區(qū)分能力，并優(yōu)于其他評分系統(tǒng)。
討論
本研究所涉及的8種評分系統(tǒng)均可預測急性心肌梗死合并心原性休克患者發(fā)病28 d預后，其中APACHE Ⅲ評分敏感度最高，而特異度以SAPS Ⅱ評分為最優(yōu)，區(qū)分度方面CADILLAC評分表現(xiàn)最佳。TIMI 0~2級組患者發(fā)病28 d的病死率高于TIMI 3級組。在CADILLAC評分基礎上開發(fā)的CADILLAC-plus評分可進一步提高其對急性心肌梗死合并心原性休克患者28 d死亡的預測能力。
以APACHE Ⅱ評分為代表的重癥預后評分由于其科學性及客觀性，已經(jīng)在臨床及科研中得到廣泛應用。APACHE Ⅲ評分首次引入了酸堿評分及神經(jīng)學評分，可更全面地考查臟器功能紊亂情況，但評分過程相對復雜。SAPS Ⅱ評分以APACH Ⅱ評分為基礎，對生理變量做了調整，采用logistic回歸模型修正了各項參數(shù)的權重，與APACHE評分相比有便捷及操作性強的特點。
研究表明，傳統(tǒng)的非器官特異性評分如APACHE Ⅱ、Ⅲ及SAPS Ⅱ評分，可很好地預測感染性休克患者的近期預后。心原性休克患者通常會發(fā)生急性炎癥反應綜合征（SIRS），并誘發(fā)多器官功能衰竭，臨床過程與膿毒血癥類似，因此同樣可應用此類重癥評分進行預后評估。IABP-SHOCK研究證實，死亡組APACHE Ⅱ評分顯著高于存活組[（29.90±2.88）分比（18.10±1.66）分，P<0.05]，初始及序貫APACHE Ⅱ評分與病死率之間呈現(xiàn)出良好的相關性，能很好地預測患者院內死亡。
Kellner等和Popovic等的研究表明，在心原性休克患者中，SAPS Ⅱ、APACHE Ⅱ和APACHE Ⅲ評分均表現(xiàn)出良好的區(qū)分能力。本研究同樣證實，這3種器官非特異性評分有良好的預測價值，死亡組評分顯著高于存活組，且這3種評分的ROC曲線下面積均達0.785以上，其中APACHE Ⅱ評分表現(xiàn)最優(yōu)，而SAPS Ⅱ評分特異度最高，與此前研究一致。
器官特異性評分方面，已有若干成熟的評分系統(tǒng)應用于臨床及科研實踐，如TIMI、PAMI評分和CADILLAC評分等。上述評分均來源于溶栓或介入治療的臨床試驗，用于評估ST段抬高型心肌梗死患者近、遠期預后。TIMI-STEMI評分在TIME Ⅱ研究中開發(fā)，研究人群為適合溶栓治療的ST段抬高型心肌梗死患者，可較好地預測患者30 d和1年預后，ROC曲線下面積分別為0.779和0.809，劣于PAMI評分。
TIMI-NSTEMI評分來源于TIMI-11B和ESSENCE研究，能夠有效區(qū)分高?；颊?，可指導治療策略的制定。TIMI系列評分優(yōu)點在于迅速、便捷，但入選人群選擇性較高，未納入高?；颊撸蚨诒狙芯炕颊咧斜憩F(xiàn)一般，區(qū)分度均低于其他評分。
PAMI評分問世于2004年，是首個產生于接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療ST段抬高型心肌梗死患者的評分，可以評估術后6個月病死率，ROC曲線下面積0.77，預后評估能力遜于CADILLAC評分，與本研究結果一致。PAMI評分的優(yōu)點在于評分容易獲得，但并未納入冠狀動脈造影特征。
CADILLAC評分開發(fā)于CADILLAC研究，入選人群排除了心原性休克、復雜冠狀動脈解剖、溶栓失敗后補救性PCI等高?；颊摺?/span>該評分簡便、易行，同時包含冠狀動脈三支病變及血流TIMI分級，在預測30 d及1年病死率方面優(yōu)于PAMI、TIMI評分及Zwolle模型。本研究中，CADILLAC評分在心肌梗死合并休克患者中同樣表現(xiàn)出色，ROC曲線下面積為0.821，在目前常用的7種評分系統(tǒng)中最高，但敏感度欠佳。
優(yōu)秀的預后評分不僅應具備區(qū)分度高和預測準確的特點，同時應有簡便易行的優(yōu)勢。APACHE和SAPS評分可預測重癥患者預后，但評分方法相對繁瑣，且不能很好反映心血管重癥特征，因此需要探索符合心血管重癥特點的簡便、優(yōu)秀評分系統(tǒng)。
多項研究證實，最終血流能否恢復至TIMI 3級是急性心肌梗死合并心原性休克患者預后的強預測因子。CADILLAC評分有區(qū)分度高、操作性強等特點，并且是唯一包含冠狀動脈造影特征的評分，因而本研究在CADILLAC評分基礎上提高'最終血流TIMI分級為0~2級'的權重，將該項分數(shù)加倍，得到CADILLAC-plus評分，以期提高預測效能。
本研究發(fā)現(xiàn)，CADILLAC-plus評分的ROC曲線下面積和敏感度在各個評分中均為最高，同時也印證了恢復TIMI 3級血流對于此類患者預后的重要性。
本試驗是單中心研究，樣本量不足，因此本研究有一定的局限性。急性心肌梗死合并心原性休克預后評分研究目前正處于起步階段，期待更多的中心加入到該領域的研究中，通過完善數(shù)據(jù)庫和延長隨訪時間，逐步提高結果的可靠性。同時，應開發(fā)更為簡捷、準確的指標，以建立更為科學的評價體系，指導臨床實踐。
利益沖突 利益沖突：無
參考文獻【略】
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