葉鋒老師簡(jiǎn)介

葉鋒，龍灣區(qū)第一人民醫(yī)院心電圖主管技師，心電圖室主任，84年參加工作，84~9O年在藥房工作，90年至今心電圖室工作。

認(rèn)識(shí)房顫中的快頻率依賴性差傳心電2例

來(lái)源溫州市龍灣區(qū)第一人民醫(yī)院 心電圖科 葉鋒 20180421

一.信息摘要：男性，84歲，雙下肢水腫、呼吸困難20余天。

心電系1.房顫伴rr長(zhǎng)間歇可達(dá)2.0s 2.快頻依賴性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)呈完右圖形--符合ashman現(xiàn)象 3.stt改變 4.v1呈QS型--考慮可能存在局限性心肌病變或正常變異（本圖不是） 5.必要心超

1. Af時(shí)發(fā)生室內(nèi)差傳時(shí)，心室率快者易發(fā)生，多為3相依賴性，稱：快頻依賴性室內(nèi)差異傳導(dǎo)

2. 差傳傳導(dǎo)的發(fā)生還與前一周期rr間隔的長(zhǎng)短有關(guān)；前一周期越長(zhǎng)，不應(yīng)期也越長(zhǎng)，則發(fā)生室內(nèi)差傳，在臨床工作中，常常會(huì)遇到快速型af伴心衰患者存在應(yīng)用洋地黃類藥物后出現(xiàn)寬大的qrs波形，是室早還是差傳，其鑒別意義很大，如果是室早要考慮是洋地黃中毒；如是差傳要考慮洋地黃不足，其有本質(zhì)區(qū)別，同時(shí)也考慮到用藥的選擇，鑒別點(diǎn)有：

1) 室早多在心率慢時(shí)出現(xiàn)，而差傳在心率快時(shí)出現(xiàn)

2) 室早的波形起始開始寬大，差傳起始部似竇性在臨終向量增寬

3) 室早寬大波形前一心動(dòng)周期縮短，早搏后有長(zhǎng)代償間歇；差傳與其相反，寬大波形前一心動(dòng)周期延長(zhǎng)，早搏后間歇短

4) 差傳圖形在v1導(dǎo)呈右束支阻滯圖形，室早則很少呈右束支圖形

5) 可以小劑量應(yīng)用洋地黃,如:西地蘭0.2mg，后觀察在心率減慢后差傳會(huì)減少，室早則增多

6) af伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)多（以下稱差傳）見(jiàn)心率快時(shí)，室早多見(jiàn)于心率減慢時(shí)

7) af伴差傳時(shí)畸形qrs多呈右束支阻滯，v1呈rsR三相波，起始向量與正常的室上性搏動(dòng)一致，而室性早搏v1呈雙向或單波，起始向量多不正常

8) af伴差傳時(shí)畸形qrs波群呈易變性，而室早多固定1~2形態(tài)

9) af伴差傳時(shí)qrs波群無(wú)固定的聯(lián)律間期，室早多固定的聯(lián)律間期

10) af伴差傳時(shí)畸形qrs波群無(wú)代償間期，室早多有類似代償間期

11) af伴差傳前rr間隔長(zhǎng)，而室早前rr間期可長(zhǎng)可短，無(wú)一定規(guī)律，無(wú)固定關(guān)系

12) af伴差傳（連續(xù)的）稱蟬聯(lián)現(xiàn)象

13) 兩側(cè)束支傳導(dǎo)時(shí)間互差超過(guò)40~60ms時(shí)，下傳激動(dòng)可經(jīng)傳導(dǎo)較快的一側(cè)束支穿過(guò)室間隔隱匿性逆?zhèn)鞯綄?duì)側(cè)束支使其除極，由此引起的相應(yīng)心電圖的變化，即為蟬聯(lián)現(xiàn)象

14) 激動(dòng)發(fā)生得越早，聯(lián)律間期越短，室內(nèi)差傳的可能越大，一般認(rèn)為，聯(lián)律間距小于基礎(chǔ)周期的50%時(shí)出現(xiàn)室內(nèi)差傳

15) af聯(lián)律間期縮短到一定程度時(shí)，室內(nèi)差傳會(huì)消失

16) 室內(nèi)差傳多在快室率房顫時(shí)，尤其在未使用洋地黃之前

17) ＞=170bpm時(shí)利于診斷

18) 符合長(zhǎng)短周期（ashman現(xiàn)象）

19) I 、v6出現(xiàn)小q波時(shí)，多為差傳；畸形qrs時(shí)限＜=0.14s；無(wú)干擾

3. 附：Af時(shí)室早與差傳的鑒別診斷

（一）少數(shù)具有二聯(lián)律法則的室早總在長(zhǎng)間歇發(fā)生

（二）少部分室早聯(lián)律不等，可無(wú)規(guī)律地出現(xiàn)

（三）6%的室早在v1導(dǎo)聯(lián)中呈三相波的右束支阻滯

（四）差傳呈左束支阻滯時(shí)難于室早相區(qū)別

（五）室早呈類插入時(shí)與差傳的區(qū)別較難