2018-08-21 12:26
職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌 起付線調(diào)整為1000元9月1日起實(shí)行，報銷比例相應(yīng)提高為穩(wěn)步提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保保障水平，不斷增強(qiáng)參保職工幸福感，市醫(yī)保局對泉州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險普通門診待遇政策進(jìn)行調(diào)整。記者昨日從市醫(yī)保局獲悉，從今年9月1日起，職工醫(yī)保普通門診報銷起付線從原來的3000元降至1000元，報銷比例相應(yīng)提高。對于今年8月31日前參保職工普通門診費(fèi)用累計(jì)計(jì)算已達(dá)到或超過起付線1000元的，9月1日后發(fā)生的普通門診費(fèi)用方可開始計(jì)入報銷。
急救車內(nèi)搶救費(fèi)用并入門診費(fèi)用結(jié)算市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障對象為參加我市職工醫(yī)保的在職和退休人員。結(jié)算年度內(nèi)（即每年1月1日至12月31日）最高支付限額為2.3萬元。在醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，參保職工發(fā)生普通門診報銷的金額計(jì)入個人職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。
此次政策中，統(tǒng)籌起付線調(diào)整為1000元（含1000元，年度累加計(jì)算），由個人賬戶支付，個人賬戶資金不足支付時由個人現(xiàn)金支付。1000元以上的，在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付55%（調(diào)整前為45%）；在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付65%（調(diào)整前為55%）；在一級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付75%（調(diào)整前為70%）。
值得一提的是，參保職工到定點(diǎn)的基層公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診就診時，使用500元以下（含500元）國家基本藥物的藥品費(fèi)用免起付線，直接由普通門診統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。
另外，參保職工在急救車內(nèi)搶救的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)并入門診費(fèi)用結(jié)算，其中符合危重病搶救特殊病種申請條件的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)指導(dǎo)參保職工申請。
醫(yī)保繳費(fèi)中斷超3個月 中斷期不享統(tǒng)籌待遇相關(guān)負(fù)責(zé)人提醒，今年1月1日至8月31日的參保職工普通門診費(fèi)用累計(jì)計(jì)算，已達(dá)到或超過起付線1000元的，9月1日后發(fā)生的普通門診費(fèi)用可以開始計(jì)入報銷。9月1日前的普通門診醫(yī)療費(fèi)用不適用本通知規(guī)定，不予以補(bǔ)報銷，未達(dá)到起付線1000元的予以累計(jì)納入普通門診范圍內(nèi)的費(fèi)用計(jì)算。不過，以上門診統(tǒng)籌待遇的實(shí)行還要視醫(yī)療保險繳費(fèi)情況而定。
對于參保職工連續(xù)參保時間（含視同繳費(fèi)年限）滿12個月及以上的，享受上述普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌待遇。連續(xù)參保時間（含視同繳費(fèi)年限）不滿12個月的，其普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌待遇為上述待遇的50%。
如果醫(yī)療保險繳費(fèi)中斷，中斷時間不超過3個月的，以本人當(dāng)期醫(yī)療保險繳費(fèi)工資為基數(shù)補(bǔ)繳后，中斷繳費(fèi)期間可繼續(xù)享受上述普通門診統(tǒng)籌待遇。
若中斷時間超過3個月的，中斷繳費(fèi)期間不能享受普通門診統(tǒng)籌待遇。如補(bǔ)繳醫(yī)療保險費(fèi)，補(bǔ)繳后的12個月內(nèi)，享受50%的普通門診統(tǒng)籌待遇。如不補(bǔ)繳醫(yī)療保險費(fèi)，恢復(fù)醫(yī)保關(guān)系后的24個月內(nèi)，享受50%的普通門診統(tǒng)籌待遇。
【相關(guān)提醒】
這些費(fèi)用不予支付
市醫(yī)保局提醒，以下普通門診醫(yī)療費(fèi)用不予支付：
1.基本醫(yī)療保險支付范圍外的醫(yī)療費(fèi)用；
2.使用醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的藥品和診療服務(wù)項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)由個人按比例負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；
3.參保職工在患病住院期間（含家庭病床）發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；
4.外傷導(dǎo)致的門診醫(yī)療費(fèi)用；
5.屬于工傷保險或生育保險支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用；
6.屬于體檢的醫(yī)療費(fèi)用；
7.在非門診醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
8.按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他項(xiàng)目。
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