印發(fā)江門(mén)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
市級(jí)統(tǒng)籌工作方案的通知
各市、區(qū)人民政府，市有關(guān)單位：
《江門(mén)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作方案》業(yè)經(jīng)市政府第十三屆73次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問(wèn)題，請(qǐng)徑向市人力資源社會(huì)保障局反映。
江門(mén)市人民政府辦公室
二〇一〇年九月三十日
為加快推進(jìn)我市基本醫(yī)療保障體系建設(shè)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫(yī)保）基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求，根據(jù)省府辦公廳《關(guān)于加快推進(jìn)我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作的通知》（粵辦函〔2010〕487號(hào)）和市府辦公室《江門(mén)市社會(huì)保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》（江府辦〔2004〕145號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本工作方案：
一、指導(dǎo)思想、基本目標(biāo)和基本原則
（一）指導(dǎo)思想。
以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，以人人享有基本醫(yī)療保障服務(wù)為目標(biāo)，堅(jiān)持以人為本，按照政府推進(jìn)、政策統(tǒng)一、分級(jí)管理、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑的原則，進(jìn)一步完善和統(tǒng)一職工醫(yī)保政策，提高統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)基金調(diào)劑共濟(jì)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，不斷提升服務(wù)能力和保障水平，努力滿(mǎn)足參保人基本醫(yī)療保障需求，切實(shí)緩解參保人看病難問(wèn)題。
（二）基本目標(biāo)。
建立資金來(lái)源多元化，保障制度規(guī)范化，管理服務(wù)社會(huì)化，抗風(fēng)險(xiǎn)能力強(qiáng)，與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)和可持續(xù)發(fā)展的職工醫(yī)保管理體系。2010年9月底前，制定全市職工醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌工作方案，實(shí)行全市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)比例、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一業(yè)務(wù)規(guī)范、統(tǒng)一信息管理、統(tǒng)一基金核算的職工醫(yī)保制度。
（三）基本原則。
1．由單位和個(gè)人共同繳納保險(xiǎn)費(fèi)；
2．實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合；
3．與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；
4．以收定支、收支平衡、略有結(jié)余。
二、基本制度
江門(mén)市職工醫(yī)保制度由住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌、特定病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和個(gè)人賬戶(hù)構(gòu)成。
三、范圍對(duì)象
本市行政區(qū)域內(nèi)所有企業(yè)、國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位和城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織（含中央、省和其他外地駐我市單位，以下簡(jiǎn)稱(chēng)單位）及其所屬全部員工（含城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主）、退休人員和領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)依法參加職工醫(yī)保；本市戶(hù)籍的靈活就業(yè)人員可以個(gè)人身份自愿選擇在戶(hù)籍所在地參保。
上述參加職工醫(yī)保的人員簡(jiǎn)稱(chēng)參保人。
四、繳費(fèi)基數(shù)、比例和征繳辦法
（一）繳費(fèi)基數(shù)。
繳費(fèi)單位、繳費(fèi)個(gè)人以參保人上年申報(bào)個(gè)人所得稅的工資、薪金的月平均數(shù)為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)基數(shù)原則上保持一年不變。參保人上年申報(bào)個(gè)人所得稅的工資、薪金月平均數(shù)超過(guò)最低繳費(fèi)基數(shù)300％以上部分不計(jì)征；低于最低繳費(fèi)基數(shù)的，按最低繳費(fèi)基數(shù)計(jì)征。最低繳費(fèi)基數(shù)原則上不低于上年度統(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的全市職工月平均工資的80％，具體金額由市人力資源社會(huì)保障局根據(jù)基金收支情況確定后公布。
2011至2013年度，最低繳費(fèi)基數(shù)采用逐年過(guò)渡的辦法進(jìn)行統(tǒng)一，辦法如下：
2011至2012年度，蓬江區(qū)、江海區(qū)、新會(huì)區(qū)、鶴山市統(tǒng)一按2100元執(zhí)行；2011年度，開(kāi)平市、臺(tái)山市、恩平市分別按不低于1620元、1420元、1535元執(zhí)行；2012年度開(kāi)平市按不低于1900元執(zhí)行，臺(tái)山市、恩平市按不低于1750元執(zhí)行。
2013年度，全市統(tǒng)一按不低于2100元執(zhí)行。
（二）繳費(fèi)比例。
以單位參保的，單位按繳費(fèi)基數(shù)的6.5%繳納，個(gè)人按繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納。
以個(gè)人身份（含靈活就業(yè)人員，下同）參保的，達(dá)到法定退休年齡前，個(gè)人按最低繳費(fèi)基數(shù)的8.5%繳納；達(dá)到法定退休年齡后，個(gè)人按最低繳費(fèi)基數(shù)的6.5%繳納。
（三）征繳辦法。
單位應(yīng)當(dāng)為其所屬全部員工逐月繳納職工醫(yī)保費(fèi)。職工醫(yī)保費(fèi)由地稅部門(mén)按屬地管理原則按月全責(zé)征收。職工繳納的職工醫(yī)保費(fèi)在征收個(gè)人所得稅前由所在單位從其工資中代扣代繳。職工醫(yī)保費(fèi)及其利息或者滯納金，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定列支。以個(gè)人身份參保的，由地稅部門(mén)從簽訂扣款協(xié)議規(guī)定的銀行賬戶(hù)中扣繳。領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員繳費(fèi)，單位繳費(fèi)在失業(yè)保險(xiǎn)基金中劃轉(zhuǎn)，個(gè)人繳費(fèi)在本人領(lǐng)取的失業(yè)保險(xiǎn)金中代扣代繳。領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿(mǎn)仍未與用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的人員，可參照靈活就業(yè)人員參保辦法繳費(fèi)。
五、職工醫(yī)保待遇
職工醫(yī)保社保年度為每年1月1日至12月31日。參保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的并符合職工醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，從職工醫(yī)?；鹬邪匆韵乱?guī)定支付：
（一）住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。
參保人發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用，按以下辦法支付：
1.起付標(biāo)準(zhǔn)
（1）基層衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含經(jīng)批準(zhǔn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，下同)和一級(jí)（含未定級(jí)，下同）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元；
（2）二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元；
（3）三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)900元；
（4）非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元。
退休或達(dá)到法定退休年齡的參保人，在上述起付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低100元。
在二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參保人向家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診并建立家庭病床的，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
起付標(biāo)準(zhǔn)以?xún)?nèi)的費(fèi)用由參保人個(gè)人自付。
2.基金支付比例
在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，基金支付比例分別是：基層衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為85%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為80%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為75%。
在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，基金支付比例分別是：約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)為70%，非約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)為40%。
退休或達(dá)到法定退休年齡的參保人，在上述支付比例的基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)。
3.基金最高支付限額
基金在社保年度內(nèi)對(duì)參保人累計(jì)最高支付限額為范圍內(nèi)費(fèi)用12萬(wàn)元（不含起付標(biāo)準(zhǔn)以?xún)?nèi)的費(fèi)用）。
（二）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是指參保人在社保年度內(nèi)累計(jì)自付費(fèi)用（不含起付標(biāo)準(zhǔn)以?xún)?nèi)的費(fèi)用）超過(guò)一定起賠標(biāo)準(zhǔn)的住院醫(yī)療費(fèi)用再由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金給予一定賠付的補(bǔ)助辦法。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付范圍按照本方案規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用支付范圍執(zhí)行。具體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法由市人力資源社會(huì)保障部門(mén)另行制定，報(bào)市政府批準(zhǔn)后組織實(shí)施。
1.范圍和對(duì)象
凡參加職工醫(yī)保的參保人，統(tǒng)一參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，并按規(guī)定享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
2.基金籌集
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按職工醫(yī)保最低繳費(fèi)基數(shù)的1%比例逐月劃入，采用職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)共同負(fù)擔(dān)的方式，其中職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)各按職工醫(yī)保最低繳費(fèi)基數(shù)的0.5%比例劃入。困難企業(yè)退休人員、按不建個(gè)人賬戶(hù)辦理一次性繳費(fèi)的參保人，參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用全部由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃入。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要用于支付補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用。年度內(nèi)，各市、區(qū)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)不足賠付時(shí)，從其職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃入補(bǔ)足；出現(xiàn)結(jié)余時(shí)，劃回其職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金。
3.住院待遇
在社保年度內(nèi)，以參保人住院累計(jì)自付費(fèi)用（不含自費(fèi)和起付標(biāo)準(zhǔn)以?xún)?nèi)的費(fèi)用）和范圍內(nèi)費(fèi)用實(shí)際發(fā)生額為依據(jù)，按以下辦法支付：
住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金最高支付限額以?xún)?nèi)、累計(jì)自付費(fèi)用5000元（含5000元）以上部分，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付85%；
住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金最高支付限額以外至范圍內(nèi)費(fèi)用30萬(wàn)元（含30萬(wàn)元）部分，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付90%。
在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外）發(fā)生的費(fèi)用，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付比例在上述比例的基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)。
（三）普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。
建立普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌制度。
1.基金籌集
建立普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金，單獨(dú)建賬，獨(dú)立核算。從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金歷年累計(jì)結(jié)余中逐月按每人每月12元的標(biāo)準(zhǔn)劃入普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金。當(dāng)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金歷年累計(jì)結(jié)余不足支付時(shí)，由市人力資源社會(huì)保障部門(mén)另行制定普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金籌集辦法，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
2.個(gè)人選定門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)
參保人選擇當(dāng)?shù)匾患矣缮鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公布的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)），作為個(gè)人門(mén)診就醫(yī)的門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，在首次參保繳費(fèi)時(shí)，填寫(xiě)門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)登記表，交個(gè)人所選定門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。參保人門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選定后，社保年度內(nèi)不得變更。下一社保年度需變更的，須在本年10至11月辦理變更手續(xù)。未選定門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或在非選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，不能享受普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌待遇。
3.基金支付
參保人在門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基金支付辦法為：支付比例為50%，每人每月累計(jì)最高支付限額為25元（年最高支付限額為300元），當(dāng)月累計(jì)未達(dá)到最高支付限額，可結(jié)轉(zhuǎn)下月使用，但不能跨年度使用。
參保人經(jīng)本人選定的門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診（含急診）到本市其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可按上述基金支付辦法報(bào)銷(xiāo)。
（四）特定病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。
1.特定病種范圍（共20種）
惡性腫瘤(放療、化療期間)、慢性腎功能不全（需透析）、器官移植抗排異、高血壓Ⅱ期以上、冠心病、肝硬化（失代償期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動(dòng)期）、慢性阻塞性肺氣腫、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、糖尿病、帕金森病、精神病、癲癇、腦血管疾病后遺癥（腦栓塞、腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性腫瘤（非放療、化療期間）、慢性腎功能不全（不需透析）、珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）、再生障礙性貧血、肺結(jié)核活動(dòng)期間。
２. 特定病種門(mén)診申請(qǐng)登記管理辦法
參保人申請(qǐng)?zhí)囟ú》N門(mén)診待遇必須到二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)（肺結(jié)核活動(dòng)期間和精神病可到專(zhuān)科醫(yī)院）填寫(xiě)《江門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門(mén)診專(zhuān)用證登記表》并經(jīng)醫(yī)務(wù)科（醫(yī)教科）確認(rèn)蓋章后，憑二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相關(guān)病種的病歷資料或出院小結(jié)、檢查報(bào)告結(jié)果原件及復(fù)印件、疾病診斷證明原件以及近期1寸免冠照片一張，到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記審核手續(xù)，符合條件的，發(fā)給《特定病種門(mén)診專(zhuān)用證》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)專(zhuān)用證），參保人從批準(zhǔn)之日起，發(fā)放專(zhuān)用證并享受特定病種門(mén)診相關(guān)待遇。
3.特定病種門(mén)診待遇支付
參保人因患惡性腫瘤(放療、化療期間)、慢性腎功能不全（需透析）、器官移植抗排異三個(gè)病種及與此有關(guān)的疾病，每次在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或經(jīng)批準(zhǔn)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，按住院費(fèi)用結(jié)算方式由基金按規(guī)定支付，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
上述三個(gè)病種以外的特定病種：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或經(jīng)批準(zhǔn)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)的，基金支付比例為80%。患有單個(gè)特定病種，每人每月累計(jì)最高支付限額為范圍內(nèi)費(fèi)用350元，患有兩個(gè)或兩個(gè)以上特定病種，每人每月累計(jì)最高支付限額為范圍內(nèi)費(fèi)用500元。當(dāng)月參保人累計(jì)未達(dá)到最高支付限額，不能結(jié)轉(zhuǎn)下月使用。
肺結(jié)核活動(dòng)期間須在肺結(jié)核專(zhuān)科防治門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診基金才予以支付；精神病須在精神專(zhuān)科門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)綜合醫(yī)院精神專(zhuān)科就診，基金才予以支付。
特定病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用不納入普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌待遇支付范圍。參保人在享受特定病種門(mén)診待遇有效期內(nèi)住院的，住院期間不能享受特定病種門(mén)診待遇。
（五）個(gè)人賬戶(hù)。
1.個(gè)人賬戶(hù)劃入比例
以單位參保的，個(gè)人繳費(fèi)全部劃入個(gè)人賬戶(hù)。個(gè)人賬戶(hù)資金根據(jù)參保人實(shí)際年齡按不同比例劃入，具體劃入比例（含個(gè)人繳費(fèi)部分）如下:
（1）在職年齡段劃入比例
35周歲以下（含35周歲）為本人繳費(fèi)工資基數(shù)的3%，其中2%為個(gè)人繳費(fèi)部分，1%為單位繳納劃入部分；
35周歲以上至45周歲（含45周歲）為本人繳費(fèi)工資基數(shù)的3.5%，其中2%為個(gè)人繳費(fèi)部分，1.5%為單位繳納劃入部分；
45周歲以上至退休為本人繳費(fèi)工資基數(shù)的4%，其中2%為個(gè)人繳費(fèi)部分，2%為單位繳納劃入部分。
（2）退休或達(dá)到法定退休年齡劃入比例按最低繳費(fèi)基數(shù)的4%，逐月劃入。
2.個(gè)人賬戶(hù)管理
個(gè)人賬戶(hù)實(shí)行實(shí)賬管理，其資金主要用于個(gè)人及其家庭成員看病購(gòu)藥、健康體檢，支付住院、門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人自付和自費(fèi)部分，為職工本人供養(yǎng)直系親屬繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，但不能提取現(xiàn)金（退休參保人異地定居或參保人死亡除外）或挪作他用。
個(gè)人賬戶(hù)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的利息按社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與銀行商定的利率計(jì)算，為參保人個(gè)人所有。參保人死亡后，個(gè)人賬戶(hù)余額可以按國(guó)家法律規(guī)定繼承，如無(wú)繼承人的，轉(zhuǎn)入基金賬戶(hù)。
六、統(tǒng)一業(yè)務(wù)操作規(guī)范
（一）結(jié)算憑證。
參保人憑身份證和江門(mén)市社會(huì)保障卡（以下簡(jiǎn)稱(chēng)社?？ǎ┻M(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。社?？ǖ臉颖居墒腥肆Y源社會(huì)保障部門(mén)制定，管理及制發(fā)工作由各市、區(qū)人力資源社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)，社?？üけ举M(fèi)由參保人個(gè)人支付。
（二）參保人醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法。
1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用
（1）住院登記。參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，必須在入院48小時(shí)內(nèi)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本人社保卡和身份證，并辦理醫(yī)保登記手續(xù)。
（2）費(fèi)用結(jié)算。參保人出院時(shí)，應(yīng)按規(guī)定支付由個(gè)人應(yīng)支付的費(fèi)用，其余的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定結(jié)算。
2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用
參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌或特定病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法如下：
參保人在辦理門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本人身份證、社?？ɑ?qū)Ｓ米C，按規(guī)定支付由個(gè)人應(yīng)支付的費(fèi)用，其他醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定結(jié)算。
3.非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診、住院醫(yī)療費(fèi)用
在市外長(zhǎng)期居住或單位派駐境內(nèi)異地機(jī)構(gòu)工作的參保人可選定一至兩家當(dāng)?shù)兀ň幼〉兀┥鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為參保人約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
參保人因轉(zhuǎn)診、急診和急救等原因在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院后，應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)，由參保人或家屬向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申請(qǐng)備案報(bào)批手續(xù)。
參保人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或未建立醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療或特定病種門(mén)診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，需由個(gè)人現(xiàn)金墊付后，分別持以下資料，在2個(gè)月內(nèi)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。
參保人辦理住院治療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)時(shí)需提交：本人身份證、社?？?、醫(yī)院病歷或出院小結(jié)、醫(yī)技類(lèi)檢查診斷報(bào)告（以上資料鑒證原件無(wú)誤后留復(fù)印件）、疾病診斷證明書(shū)、本次收費(fèi)匯總清單或明細(xì)表、法定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院收費(fèi)收據(jù)及其他相關(guān)資料。
特定病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的需提交：法定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診收費(fèi)收據(jù)、收費(fèi)清單或明細(xì)表及其他相關(guān)資料。
上述資料需提供原件，其他代件或復(fù)印件無(wú)效，資料提供不全的，不予受理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。委托其代理人代為辦理的，代理人除攜帶以上有關(guān)資料外，還須攜帶委托書(shū)、代理人身份證原件和復(fù)印件。
4.未按規(guī)定辦理或超時(shí)辦理報(bào)銷(xiāo)、申請(qǐng)備案報(bào)批手續(xù)的，發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌在原基金支付比例的基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在原賠付比例的基礎(chǔ)上降低20個(gè)百分點(diǎn)。
（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法。
1.社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用結(jié)算，可采用年度預(yù)（決）算、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等結(jié)算方式。
2.社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，可采用年度定額包干、總額預(yù)付、服務(wù)單元等結(jié)算方式。
住院醫(yī)療、特定病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的醫(yī)療費(fèi)用具體結(jié)算辦法由市人力資源社會(huì)保障部門(mén)另行制定。
（四）定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店由市人力資源社會(huì)保障局確定，統(tǒng)一發(fā)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格證書(shū)，向社會(huì)公布。可委托各市、區(qū)人力資源社會(huì)保障局負(fù)責(zé)本地區(qū)的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)確定和日常管理工作。
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍、項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用定額、費(fèi)用結(jié)算辦法，以及雙方的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)等內(nèi)容的協(xié)議書(shū)，并共同遵守。
（五）待遇支付管理。
1.單位繳費(fèi)的參保人，從繳費(fèi)的次月1日起按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇。以個(gè)人身份繳費(fèi)的參保人，從繳費(fèi)的 3個(gè)月后（即第4個(gè)月1日起，下同）按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇（個(gè)人賬戶(hù)根據(jù)繳費(fèi)或補(bǔ)繳情況逐月劃入，下同）。
2.參保單位和個(gè)人發(fā)生欠費(fèi)時(shí)，參保人從欠費(fèi)次月起，停止享受職工醫(yī)保待遇。
連續(xù)欠費(fèi)3個(gè)月內(nèi)（含3個(gè)月），補(bǔ)繳欠費(fèi)后，欠費(fèi)期間發(fā)生的職工醫(yī)保待遇，由統(tǒng)籌基金按本方案規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)予以支付。
連續(xù)欠費(fèi)超過(guò)3個(gè)月的，補(bǔ)繳欠費(fèi)后，欠費(fèi)期間發(fā)生的職工醫(yī)保待遇，統(tǒng)籌基金不予支付。單位繳費(fèi)的參保人，從重新繳費(fèi)的次月1日起按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇；以個(gè)人身份參保的，視為中斷，并從重新繳費(fèi)的3個(gè)月后才可重新按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇。
（六）基金不予支付范圍。
1.個(gè)人違法行為或因本人故意所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，如自殺、自傷（精神病除外）；
2.吸毒、斗毆、酗酒及無(wú)證駕駛機(jī)動(dòng)車(chē)輛、船舶和航空器、駕駛無(wú)牌機(jī)動(dòng)車(chē)輛、飲酒后駕駛機(jī)動(dòng)車(chē)等違法違規(guī)行為導(dǎo)致傷病的醫(yī)療費(fèi)用；
3.交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他方負(fù)責(zé)的醫(yī)療費(fèi)用, 但因他人違法犯罪、他人責(zé)任的交通事故，經(jīng)司法機(jī)關(guān)最終裁判仍無(wú)法獲得責(zé)任人賠付者除外；
4.施行美容或者對(duì)先天性殘疾進(jìn)行非功能性矯正或治療的費(fèi)用；
5.預(yù)防保健、療養(yǎng)費(fèi)用；
6.在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)就醫(yī)的費(fèi)用；
7.應(yīng)享受工傷保險(xiǎn)待遇規(guī)定的費(fèi)用；
8.國(guó)家、省和市有關(guān)規(guī)定不得由醫(yī)保基金支付的其他費(fèi)用；
9.濫用醫(yī)療資源所發(fā)生的費(fèi)用；
10.各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目；
11.妊娠、終止妊娠或生育相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用（符合計(jì)劃生育規(guī)定的異位妊娠除外）。
（七）相關(guān)工作。
1.市人力資源社會(huì)保障局負(fù)責(zé)制定全市統(tǒng)一的職工醫(yī)保的用藥范圍、診療項(xiàng)目支付范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍和市外轉(zhuǎn)診及異地就醫(yī)管理辦法、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理辦法、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議書(shū)、參保人就醫(yī)管理、家庭病床管理辦法、特定病種門(mén)診管理辦法、特定病種專(zhuān)用證年審制度等辦法。
2.職工醫(yī)保的繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例、待遇支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)、基金支付比例、個(gè)人賬戶(hù)劃入比例、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的基金籌集標(biāo)準(zhǔn)等，可根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平和基金結(jié)存情況，由市人力資源社會(huì)保障局提出調(diào)整方案，報(bào)市政府批準(zhǔn)后公布實(shí)施。
七、統(tǒng)一信息管理
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須統(tǒng)一安裝和使用江門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，按全市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算工作的要求，與江門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)連接，實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)時(shí)結(jié)算，并實(shí)現(xiàn)主要業(yè)務(wù)全程信息化處理，規(guī)范管理，方便群眾。
八、統(tǒng)一基金核算、統(tǒng)一缺口調(diào)劑
職工醫(yī)保實(shí)行基金統(tǒng)一核算，分賬管理，基金缺口統(tǒng)一調(diào)劑的管理模式。
（一）基金統(tǒng)一管理。
實(shí)行職工醫(yī)?；鸾y(tǒng)一核算前各市、區(qū)歷年結(jié)余的基金經(jīng)審計(jì)后全部劃轉(zhuǎn)江門(mén)市財(cái)政局社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)市社?；鹭?cái)政專(zhuān)戶(hù)），由江門(mén)市財(cái)政局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)市財(cái)政局）進(jìn)行分賬統(tǒng)一管理。實(shí)行職工醫(yī)保基金統(tǒng)一核算前，各市、區(qū)的職工醫(yī)保基金缺口，經(jīng)同級(jí)審計(jì)部門(mén)審計(jì)確認(rèn)后，分別由各市、區(qū)財(cái)政彌補(bǔ)，并在基金移交前完成。
（二）基金征收和劃撥。
各市、區(qū)地稅部門(mén)每月將實(shí)際征收到賬的職工醫(yī)保基金，于次月5日前全額劃入同級(jí)社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，各級(jí)財(cái)政于該月8日前劃入市社?；鹭?cái)政專(zhuān)戶(hù)，并附基金劃款明細(xì)表。各市、區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月10日前，將本地區(qū)職工醫(yī)保待遇支付請(qǐng)款報(bào)告送江門(mén)市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)市社保局）審核，市社保局審核匯總后，向市財(cái)政局申請(qǐng)撥款，市財(cái)政局根據(jù)請(qǐng)款報(bào)告按月劃撥周轉(zhuǎn)金至市社保局支出賬戶(hù)，由市社保局劃撥給各市、區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出賬戶(hù)，確保待遇依時(shí)足額發(fā)放。
（三）基金統(tǒng)一調(diào)劑。
建立省級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金和市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金制度。省級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金和市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金分別按職工醫(yī)保當(dāng)期統(tǒng)籌基金總額的0.5%和5%計(jì)提，市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金結(jié)余不得超過(guò)當(dāng)期統(tǒng)籌基金收入的20%。省下?lián)芪沂械恼{(diào)劑金統(tǒng)一劃入市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，用于全市統(tǒng)一調(diào)劑使用。所屬市、區(qū)職工醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)收支缺口的，先由所屬市、區(qū)歷年累計(jì)結(jié)余的基金支付。對(duì)完成市政府下達(dá)當(dāng)年基金征繳任務(wù)的市、區(qū)，歷年累計(jì)結(jié)余不足支付基金收支缺口的，不足部分在市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金中予以調(diào)劑解決，市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金不足以解決的，由江門(mén)市和各市、區(qū)按財(cái)政管理體制比例分擔(dān)。對(duì)沒(méi)有完成市政府下達(dá)當(dāng)年基金征繳任務(wù)，或沒(méi)有按規(guī)定繳納市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，以及未執(zhí)行本方案有關(guān)規(guī)定的市、區(qū)，其歷年累計(jì)結(jié)余不足支付基金收支缺口的，由各市、區(qū)財(cái)政自行承擔(dān)。
（四）基金預(yù)、決算制度。
按照政策性、可靠性、完整性和收支平衡的原則，每年由各市、區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同同級(jí)人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、地稅等部門(mén)根據(jù)上年度的基金決算情況和當(dāng)?shù)氐墓ぷ饔?jì)劃編制下年度的社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算（不能編制赤字預(yù)算），經(jīng)當(dāng)?shù)卣夂?，?bào)市社保局分析匯總，形成全市的社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算。經(jīng)市人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、地稅三個(gè)部門(mén)審核，并報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行?；痤A(yù)算調(diào)整需由各市、區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出，按照上述程序申報(bào)批準(zhǔn)后執(zhí)行。
每個(gè)會(huì)計(jì)年度，各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定編制社會(huì)保險(xiǎn)基金年度決算報(bào)表和分析報(bào)告，并報(bào)送上級(jí)主管部門(mén)和各級(jí)政府。如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的，各級(jí)人力資源社會(huì)保障、財(cái)政部門(mén)要針對(duì)基金出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)向當(dāng)?shù)卣岢鼍唧w解決方案和辦法，提高基金運(yùn)行水平。
職工醫(yī)?；鸸芾磙k法由市人力資源社會(huì)保障、財(cái)政部門(mén)另行制定。
九、新舊職工醫(yī)保制度銜接
（一）過(guò)渡性醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)。
1.從2011年1月1日起，參保人達(dá)到法定退休年齡、職工醫(yī)保繳費(fèi)年限（含視同職工醫(yī)保繳費(fèi)年限）累計(jì)滿(mǎn)20年的，可按規(guī)定終身享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
2.江門(mén)市戶(hù)籍達(dá)到法定退休年齡或非江門(mén)市戶(hù)籍在江門(mén)市按月領(lǐng)取退休金的參保人，其職工醫(yī)保繳費(fèi)年限（含視同職工醫(yī)保繳費(fèi)年限）累計(jì)不足20年的，按辦理一次性繳費(fèi)手續(xù)時(shí)最低繳費(fèi)基數(shù)的6.5%計(jì)算，一次性補(bǔ)足差額繳費(fèi)年限的金額后，可按規(guī)定終身享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。一次性補(bǔ)足差額繳費(fèi)確有困難的，也可由本人選擇在個(gè)人養(yǎng)老金賬戶(hù)中按本方案規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)逐月代扣代繳，直至累計(jì)繳費(fèi)年限滿(mǎn)20年。
未有改制的國(guó)有、縣屬以上的集體單位原固定工以及國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位在編人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，由單位逐月為其繳納過(guò)渡性醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)，直至累計(jì)繳費(fèi)年限滿(mǎn)20年，參保人可按規(guī)定終身享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。單位具備能力的，也可一次性補(bǔ)足差額繳費(fèi)年限的金額。
對(duì)已改制并明確在職人員過(guò)渡性醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)辦法的，仍按原辦法執(zhí)行。
3.2011年1月1日前，各市、區(qū)已按當(dāng)?shù)匾?guī)定一次性繳足過(guò)渡性醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)并達(dá)到法定退休年齡和現(xiàn)已享受終身醫(yī)保的參保人，可終身享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
4.2011年1月1日前，已在臺(tái)山市、開(kāi)平市參保，并在2015年12月31日前辦理退休或因企業(yè)改制已辦理一次性繳費(fèi)的參保人，其繳費(fèi)年限按當(dāng)?shù)卦?guī)定執(zhí)行。
（二）繳費(fèi)年限計(jì)算方法。
參保人在本方案實(shí)施前參加住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，其住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限與參加職工醫(yī)保繳費(fèi)年限合并計(jì)算。
（三）征收和待遇支付相關(guān)問(wèn)題。
從2011年1月1日起，全市統(tǒng)一按本方案規(guī)定征收職工醫(yī)保費(fèi)，原參保人開(kāi)始享受本方案規(guī)定的職工醫(yī)保待遇，住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、特定病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)用按新年度重新累計(jì)。由單位和以個(gè)人身份繳費(fèi)的新參保人，分別從繳費(fèi)的次月1日和在繳費(fèi)3個(gè)月后開(kāi)始享受本方案規(guī)定的職工醫(yī)保待遇。
困難企業(yè)退休人員和按不建個(gè)人賬戶(hù)辦理一次性繳費(fèi)的參保人，可享受本方案規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌和特定病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇，不享受個(gè)人賬戶(hù)待遇。
十、工作進(jìn)度安排
（一）市人力資源社會(huì)保障局制定職工醫(yī)保相關(guān)配套文件（2010年9月底前）。
（二）市財(cái)政局建立職工醫(yī)保基金市級(jí)統(tǒng)籌財(cái)政專(zhuān)戶(hù)（2010年9月底前）。
（三）各市、區(qū)審計(jì)局對(duì)本轄區(qū)職工醫(yī)?；疬M(jìn)行審計(jì)，并出具審計(jì)報(bào)告報(bào)送江門(mén)市審計(jì)局（2011年2月底）。
（四）市社保局完善職工醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌信息系統(tǒng)調(diào)整（2010年11月底前完成征繳部分的系統(tǒng)調(diào)整，2010年12月底前完成醫(yī)保待遇部分的系統(tǒng)調(diào)整）。
（五）各市、區(qū)職工醫(yī)保基金征收按統(tǒng)一核算辦法運(yùn)行，新征收基金全額劃入市社?；鹭?cái)政專(zhuān)戶(hù)，全市職工醫(yī)保實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌（2010年12月）。
（六）各市、區(qū)職工醫(yī)保歷年結(jié)余劃入市社保基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，并實(shí)行分賬管理（2011年2月底）。
（七）各市、區(qū)職工醫(yī)保按本方案規(guī)定支付待遇（2011年1月）。
十一、工作要求
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。
各市、區(qū)政府對(duì)本轄區(qū)實(shí)施職工醫(yī)保工作負(fù)責(zé)，并將職工醫(yī)保工作列入當(dāng)?shù)厣鐣?huì)發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃?？h級(jí)以上人力資源社會(huì)保障部門(mén)主管本行政區(qū)域內(nèi)職工醫(yī)保工作，具體負(fù)責(zé)本方案的組織實(shí)施。
各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照國(guó)家和省的規(guī)定具體承辦職工醫(yī)保工作。各地要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)職工醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌工作的領(lǐng)導(dǎo)，制訂工作計(jì)劃，明確工作分工，落實(shí)工作責(zé)任，按本方案要求，認(rèn)真組織協(xié)調(diào)落實(shí)職工醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌具體工作。
各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行政管理辦法待政府機(jī)構(gòu)改革后另行研究制定。
（二）加強(qiáng)督查和指導(dǎo)。
各級(jí)、各部門(mén)要切實(shí)履行職責(zé)，按計(jì)劃、依時(shí)推進(jìn)落實(shí)職工醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌工作。市政府將對(duì)各市、區(qū)、各部門(mén)開(kāi)展完善職工醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌工作情況進(jìn)行檢查督辦，并將落實(shí)情況進(jìn)行通報(bào)，確保按時(shí)保質(zhì)完成。
（三）加強(qiáng)擴(kuò)面征繳工作。
各市、區(qū)政府要進(jìn)一步加大職工醫(yī)保擴(kuò)面征繳工作力度，各有關(guān)部門(mén)要協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，提高用人單位參保率和保險(xiǎn)費(fèi)的收繳率，擴(kuò)大基金來(lái)源，保證基金收支平衡、略有增長(zhǎng)，進(jìn)一步增強(qiáng)基金的保障力度，確保職工醫(yī)保待遇按時(shí)足額支付。
十二、其它事項(xiàng)
（一）原職工醫(yī)保有關(guān)規(guī)定與本方案不一致的，按本方案規(guī)定執(zhí)行。公務(wù)員基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助由各地結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際制定。
（二）突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危、重病人搶救的醫(yī)療費(fèi)用，由當(dāng)?shù)卣C合協(xié)調(diào)解決。參保人因計(jì)劃生育及符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定的健康檢查所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不納入本辦法范圍，由原渠道解決。
（三）本方案中“各市、區(qū)”是指江門(mén)市下屬各縣級(jí)市和區(qū)；靈活就業(yè)人員是指本市戶(hù)籍的16周歲以上、且未達(dá)到法定退休年齡（在校學(xué)生和已在外地參保的除外），以非全日制、臨時(shí)性或彈性工作等靈活方式就業(yè)的人員。
（四）本方案由市人力資源社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
（五）本方案從印發(fā)之日起組織實(shí)施
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