拯救心臟
談現(xiàn)代社會心律失常與猝死事件
文匯報(bào)2015年4月22日第八版 記者 唐聞佳
可穿戴移動設(shè)備正做得越來越“貼心”——因?yàn)樗鼈冋娴男枰N在胸口，來監(jiān)測你的心臟健康情況。在國外，也有一些人在胸前植入具有除顫功能的高端起搏器，一旦發(fā)生心臟停跳，這個(gè)小裝置會自動啟動，讓主人的心臟恢復(fù)正常節(jié)律。
“民用”醫(yī)療應(yīng)用開發(fā)無疑與社會健康需求相關(guān)。名人猝死事件不斷發(fā)生令人害怕，但又不知道如何應(yīng)對。到底是什么原因?qū)е滦穆墒С＃F(xiàn)代醫(yī)學(xué)有沒有辦法預(yù)測它，老百姓又有什么方法自我預(yù)防，上海交大附屬胸科醫(yī)院心內(nèi)科心功能室主任徐迎佳將做解釋。
記者：現(xiàn)代生活中猝死的報(bào)道經(jīng)常見諸報(bào)端，身體健碩的運(yùn)動員在賽道上猝死了，年紀(jì)輕輕的學(xué)生在操場上猝死……人們在扼腕的同時(shí)，也對猝死產(chǎn)生恐懼，它到底是什么原因造成的？
徐迎佳：猝死是本世紀(jì)人類和醫(yī)學(xué)面臨的最大挑戰(zhàn)之一。猝死也就是貌似健康的人，或者病情經(jīng)治療后已穩(wěn)定或正在好轉(zhuǎn)的患者，在很短時(shí)間內(nèi)發(fā)生意想不到的非創(chuàng)傷性死亡，往往來不及救治。這種急癥因其極高的突發(fā)性和死亡率，給人以神秘而恐懼的感覺。在古代的日本、泰國、老撾，因?yàn)橐恍┘易逯谐霈F(xiàn)了夜間，原因不明的壯年男性相繼死亡，當(dāng)時(shí)的人們就認(rèn)為該家族受到了某種詛咒，經(jīng)常因?yàn)榭謶侄懦馑麄儭４送?，馬拉松運(yùn)動員突然猝死在賽場上，參加長跑的大學(xué)生突然倒在了熟悉的校園里，看似健壯的運(yùn)動員和年輕人的意外離世總讓人感到一絲詭異和惋惜。而現(xiàn)代科學(xué)告訴我們，這種猝死和神怪無關(guān)，往往是由于心律失常，特別是惡性室性心律失常所引起的。
記者：猝死發(fā)生突然，仿佛幾分鐘時(shí)間就可能導(dǎo)致“生死之別”，那么，猝死有沒有可能預(yù)防？發(fā)生猝死了，又有沒有可能挽救？
徐迎佳：隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，我們已經(jīng)慢慢揭開了猝死的神秘面紗。其實(shí)，猝死并不是沒有原因，也并不是完全不可預(yù)測，更不是不可挽救的。
美國一項(xiàng)跟蹤隨訪長達(dá)26年的研究告訴我們，75%的猝死其實(shí)是由于心臟原因而引起的，被稱為心臟性猝死。心臟性猝死是指由心臟原因引起的，在癥狀開始1小時(shí)內(nèi)發(fā)生的任何自然死亡。據(jù)估計(jì)，美國每年發(fā)生心臟性猝死的人數(shù)高達(dá)40-45萬，其中88%的心臟性猝死與心律失常有關(guān)，惡性室性心律失常通常是最終的致死原因。而我國，據(jù)估計(jì)每年心臟性猝死的總?cè)藬?shù)也高達(dá)54.4萬人，其中80%的心臟性猝死是由惡性室性心律失常所引起的。因此，惡性室性心律失常的早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)而有效的治療，能顯著減少心臟性猝死的發(fā)生，挽救更多患者的生命。
記者：現(xiàn)在有什么具體方法可以預(yù)測或預(yù)防猝死？
徐迎佳：心臟性猝死的預(yù)測，主要是評估發(fā)生惡性室性心律失常可能性的大小，是依據(jù)患者的家族史、基礎(chǔ)疾病和特殊的電生理現(xiàn)象來作出的綜合評價(jià)。但是就好像準(zhǔn)確預(yù)報(bào)地震的發(fā)生一樣，準(zhǔn)確預(yù)測心臟性猝死仍然存在很大困難。不過，我們已經(jīng)能初步知道哪些是發(fā)生惡性室性心律失常的高危人群。例如前面提到的東南亞及日本地區(qū)的夜間猝死現(xiàn)象，就有家族性、區(qū)域性的特點(diǎn)，作為該區(qū)域及家族的人員就是發(fā)生心臟性猝死的高危人群。而確診冠心病、各種心肌病的患者也是發(fā)生猝死的高危人群。
此外，一些特殊的電生理現(xiàn)象能很好地預(yù)測惡性室性心律失常發(fā)生的可能，比如預(yù)激綜合征合并房顫、QT間期延長、T波出現(xiàn)電交替現(xiàn)象等等。還有酗酒、不恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用藥物以及吸毒都是發(fā)生惡性室性心律失常的高危因素。而一旦有高危因素的存在，一定要及時(shí)到醫(yī)院做進(jìn)一步檢查，以預(yù)防為主，避免導(dǎo)致心臟性猝死的惡果。
記者：普通人在日常生活中如何預(yù)防惡性心律失常？
徐迎佳：預(yù)防惡性心律失常、預(yù)防猝死，說難也不難。只要養(yǎng)成健康的生活方式，積極堅(jiān)持各項(xiàng)正規(guī)治療，定期到醫(yī)院體檢或門診隨訪，就能在很大程度上起到預(yù)防作用。具體講，我們必須要做到“三要三不要”：
1、要積極治療原發(fā)疾病?？刂蒲獕骸⒀?，調(diào)節(jié)總膽固醇，減少腹型肥胖。
2、要膳食結(jié)構(gòu)合理。飲食清淡有節(jié)制，盡量做到少食多餐，不吃動物內(nèi)臟、動物油、肥肉、蛋黃、螃蟹、魚子等，多吃富含維生素B、維生素C及鈣、磷的食物，多食用新鮮蔬菜及水果。
3、要舒緩壓力。保持規(guī)律起居，心情舒暢、愉快和情緒的平穩(wěn)，避免過度疲勞和熬夜，以及過大的工作壓力。
4、不要食用刺激心臟及血管的物質(zhì)。避免煙酒、濃茶、咖啡及辛辣調(diào)味品。
5、不要忽視體檢。高危人群更容易因工作繁忙而顧不上體檢，或自以為根本不用體檢，從而耽誤了病情。
6、不要應(yīng)用不恰當(dāng)?shù)乃幬镆约拔尽?div style="height:15px;">
記者：有沒有可以有效預(yù)防心臟性猝死的藥物？目前國外還有一些中產(chǎn)階級開始在胸前置入具有便攜式除顫儀功能的高級心臟起搏器，這是不是能更好地應(yīng)對手段？
徐迎佳：幾十年來，醫(yī)學(xué)界對于惡性室性心律失常的防治手段也一直進(jìn)行著艱苦而卓絕的研究。
起初，醫(yī)生們嘗試經(jīng)驗(yàn)性的給患者應(yīng)用普羅帕酮、恩卡尼等Ic類抗心律失常的藥物，但是隨著大量臨床應(yīng)用后發(fā)現(xiàn)，長期服用該類藥物產(chǎn)生的害處遠(yuǎn)大于其帶來的益處，甚至使心功能較差的心梗后患者產(chǎn)生死亡率增加和致心律失常的嚴(yán)重不良反應(yīng)。
目前，還沒有一個(gè)研究證明除了胺碘酮外的其他任何抗心律失常藥物在預(yù)防心臟性猝死上是有益的，而且有關(guān)胺碘酮的證據(jù)也僅僅是中性的。所以，抗心律失常藥物并不能有效的預(yù)防心臟性猝死，其臨床應(yīng)用存在著極大的局限性。然而，也并非完全沒有藥物能夠預(yù)防心臟性猝死。目前，就已經(jīng)有幾個(gè)研究告訴我們β受體阻滯劑在預(yù)防心梗后患者的心臟性猝死及降低總死亡率方面有效。
不過目前總體而言，藥物對于減少惡性室性心律失常，預(yù)防心臟性猝死作用不大。
鑒于抗心律失常藥物在心臟性猝死的預(yù)防中不僅無效而且可能有害。因此，在1980年2月4日，人類首例由Mirowski設(shè)計(jì)的埋葬式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器，也就是ICD，在美國成功植入了人體。為惡性室性心律失常的治療開辟了一個(gè)新的領(lǐng)域，被譽(yù)為人類征服猝死道路上的一個(gè)偉大的燈塔和里程碑。
ICD能在十幾秒內(nèi)自動識別室顫、室速并釋放電擊能量除顫，成功率幾乎100%。在應(yīng)用ICD的28年來，大量研究已經(jīng)充分證實(shí)，ICD能明確改善室速或室顫患者的生存率，是目前防治心臟性猝死的最有效的方法。
目前，全世界已有幾百萬人因接受了ICD治療，生命獲得挽救。但也應(yīng)該看到，ICD的應(yīng)用還存在局限性：其一，ICD的使用壽命最長只有7年，價(jià)格昂貴，置入技術(shù)和隨訪流程復(fù)雜，不少患者沒有經(jīng)濟(jì)能力接受。其二，作為一種姑息性治療方法，ICD只能對抗已經(jīng)發(fā)生的心律失常，而不能從根本上治愈惡性心律失常。其三，ICD植入后，一定比例的誤放電或放電時(shí)間不適宜，使將近70%植入ICD的患者出現(xiàn)心里壓力過重，影響生活質(zhì)量?；谶@些原因，在我國現(xiàn)有的國情下ICD還難以推廣和普及。
記者：還有什么其他治療手段？
徐迎佳：醫(yī)生沒有放棄進(jìn)一步的探索。目前，射頻消融作為治療惡性室性心律失常、預(yù)防心臟性猝死的最前沿的治療策略已誕生。射頻消融是室上性心動過速和部分室性心動過速的有效根治手段。近年來，國內(nèi)外陸續(xù)報(bào)道了射頻消融治療室性早搏和室性心動過速從而預(yù)防心臟性猝死的新方法。射頻消融是一種微創(chuàng)的介入治療方法，通過血管途徑置入消融導(dǎo)管后，通過消融室速、室顫的觸發(fā)病灶達(dá)到根治的目的。目前，已經(jīng)可以成功的消融包括特發(fā)性室顫、心梗后室顫等多種惡性室性心律失常，達(dá)到有效預(yù)防心臟性猝死的目的。然而，由于目前對于惡性室性心律失常機(jī)制的認(rèn)識尚不充分，標(biāo)測和消融技術(shù)的局限，以及經(jīng)驗(yàn)的不足，導(dǎo)管射頻消融治療仍需進(jìn)一步的研究和探討，還只是治療的補(bǔ)充手段。
總的來說，目前及時(shí)有效的電擊除顫仍是挽回急性心臟性猝死患者生命最重要的搶救措施。資料表明，致命性室速或室顫發(fā)生后20-30秒內(nèi)的迅速除顫，幾乎100%能使病人得以幸存；而10分鐘后的治療生存率則低于10%。每延遲1分鐘，患者生還的幾率將降低7-10%?！皶r(shí)間就是生命”是心臟性猝死患者搶救最直接的體現(xiàn)。
然而，絕大多數(shù)心臟性猝死的發(fā)生都在公共場合或家庭，當(dāng)專業(yè)急救人員趕到時(shí)，常常使首次除顫的時(shí)間延長到10分鐘或更久，較晚的電除顫錯(cuò)過了最佳搶救時(shí)間，導(dǎo)致院外突發(fā)的心臟性猝死的搶救成功率極低。在這種嚴(yán)峻的狀況下，院外心臟性猝死的救治急需新模式、技術(shù)和理念。所幸，目前一種安置于公共場合的自動體外心臟除顫儀已問世。采用自動除顫儀救治患者的過程相當(dāng)簡便，這樣即使是毫無醫(yī)療知識的普通群眾，只要懂得使用自動除顫儀就能簡單而有效地救治急性心臟驟停的患者，使急性心臟性猝死的搶救更為有效。
