合并系屬病篇302-307條
主講時間 2015.6.20 第51講
主講老師 于湖憲
主辦方 中華漢傳中醫(yī)促進會
師父好，大家好。今晚有我和大家一起學習《傷寒類編補遺》條文：302---307條
302、傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。太陰當發(fā)身黃；若小便自利者，不能發(fā)黃。至七八日，雖暴煩下利，日十余行，必自止。以脾家實，腐穢當去故也。（宋278）! ] h* L
“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。太陰當發(fā)身黃；若小便自利者，不能發(fā)黃”。這條可理解為“傷寒后，脈浮緩，無汗，手足溫，發(fā)生黃疸”。
脈浮緩，浮在表在外，緩，就是陽明的熱不盛，太陰也有寒濕夾雜。不完全是太陰病，有太陰的寒飲參與。就說系在太陰。這個該是陽明太陰外證的情況。
“太陰當發(fā)身黃；若小便自利者，不能發(fā)黃。”這句要理解為“若汗出或小便自利者，不能發(fā)黃”。入陽明的熱夾雜太陰的寒濕結聚肌表，會出現(xiàn)濕熱黃疸。如果小便自利通暢，說明水濕能夠排出，除了尿，汗也一定會有的，能夠通徹出去，就不至于黃疸。臨床上遇到這種情況，可以考慮用茵陳五苓散去解決，發(fā)汗利尿，表里雙解。
接著看下一條“至七八日，雖暴煩下利，日十余行，必自止。以脾家實，腐穢當去故也。”這條是講里證了。病入陽明里位了，出現(xiàn)了暴煩啊。暴煩，十分煩躁，要發(fā)狂的那種。并且下利的很重，一日十多次。這個就要注意分別了。要是暴煩而下利不止，可就壞了，就要注意是否亡陽了。如果越拉越舒服，并且最后不下利而自己止住了，這是好事，是自己“排病”了，排干凈了，就好了。他說，“以脾家實，腐穢當去故也”。下利不止而暴煩，還手足逆冷，就危險了。病人呢，原有太陰水飲，病傳里，而入陽明，遇到了水飲，變?yōu)闈駸嵯吕?，連里熱帶水飲，一起排掉了。( l- V! B8 Q& w& q$ Y2 O
脾家這個是名詞解釋，在書里沒少見到。我們知道，書中喜歡用脾家和胃家這兩個名詞表述一些病位。搞的很亂，不好理解。陽明病，他叫胃家實。太陰病，也叫胃家虛寒。那么，脾家如何理解？脾家可以理解為太陰。太陰病，要理解為脾家虛寒，也就是書上的胃家虛寒。那么，這個脾家實又怎么理解呢？就是陽明胃氣實的意思。陽明有實熱，加上里面太陰的水飲，變成了濕熱，等于吃了一付大承氣湯，自己排泄出去了。以陽明為盛，要劃歸為“屬陽明”。
303、傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰。太陰者，身當發(fā)黃；若小便自利者，不能發(fā)黃；至七八日，大便硬者，為陽明病也。（宋 187）
這條聯(lián)系到上條就容易理解了。上條是七八天腐穢自去了。這條是沒有去，反而熱的厲害，轉為陽明里實了，大便干硬了。需要辨證，有典型的陽明里實的，用承氣湯類去解決。
我們從這條上，看出一個問題來。就是說凡是三陰虛寒水飲，在陽明胃氣強盛的時候，也一定會出現(xiàn)下利。這是一種自我排病的方式。虛寒水飲可以下利，你要是用了溫化寒飲的藥，往往會出現(xiàn)下利加重后而自止的情況。不要被這種現(xiàn)象所迷惑，認為是治錯了。大家課后去看恩師寫的“治療反應”一篇，去加深理解。
304、傷寒發(fā)汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里不解故也。以為不可下也，于寒濕中求之。（宋259）
太陽傷寒發(fā)汗之后，出現(xiàn)黃疸，身黃，眼睛也黃。原因就是有寒濕水飲阻隔的緣故。5 D9 U5 T5 w' D; Q$ C3 E/ U# j! d
“以為不可下也。”是里無大實之熱，不能用下法。里面的熱一定是不盛，所以說，以為不可下也。
“于寒濕中求之。”這條是太陽病范疇。寒濕郁結肌表，加上內熱要外發(fā)而外發(fā)不得，成了黃疸。治療，可以去黃疸，利尿化濕解表。也可以用茵陳五苓散治療。五苓散加茵陳藥癥。& m7 v1 茵陳，辛苦微寒?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：主風濕寒熱，邪氣，熱結黃疸。這個茵陳，就是典型的藥癥運用體現(xiàn)。五苓散，是表里雙解，溫化水飲，同時清濕熱。又出了黃疸，就按照藥癥，加了茵陳。茵陳，解表，除寒熱風濕。寒熱風濕互結，成了黃疸，是茵陳的主治。這個方子偏于溫化，適于寒多熱少的黃疸。水濕不化，郁結肌表，熱不得透發(fā)。仲景先師這是在給我們師范，根據(jù)臨床具體病情該合方就合方，該加藥癥加藥癥,靈活運用。
305、傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔、不渴、脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術湯主之。（宋174）
桂枝附子湯方 % D, M- O) |' h; ^, O& L5 {
桂枝（四兩 40克）附子（炮，去皮，破，三枚 30）生姜（切，三兩 30克）大棗（擘，十二枚 20克）甘草（炙，二兩 20克）
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。 9 k7 L' m- x0 C: v
去桂加白術湯方 7 D4 t. B! `. z+ j3 K' X' N
附子（炮，去皮，破，三枚 30克）白術（四兩 40克）生姜（切，三兩 30克）甘草（炙，二兩 20克）大棗（擘，十二枚 20克） 5 [8 j$ r* O* b( j
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。初一服，其人身如痹，半日許復服之；三服都盡，其人如冒狀，勿怪。此以附子、術，并走皮內，逐水氣未得除，故使之耳。( }& ^$ [7 w. x( _/ y
“風濕相搏”。脈浮，是病在表，虛而澀，是津液不足。澀，有遲澀之意，有寒濕參與。周身疼煩，這是寒濕痹阻造成的，疼得直發(fā)脾氣，不要認為是有里熱的那個煩證。“不能自轉側”，一個是疼的不敢動，一個是肌表有寒濕水飲，要身體沉重的厲害。不嘔，是沒入里，少陽和太陰、少陰都有嘔的。不渴，是說明沒有實熱，或者沒有少陰本證虛寒。少陰本證的虛寒，會口渴，尿多而青白。這就說明，這個病，是在表。
在表的病，包括筋脈關節(jié)等，都是表位。書上喜歡用“太陽病”來表述。這個“太陽病”，不是指的純粹的太陽病傷寒和中風證，他不過是一種借用而已，是表證的代名詞。不搞清這個，就容易造成思路混亂。為什么這樣用？因為只有太陽病是純表證，有代表性。我們不要被這種表述迷惑。書中有多處這樣的表述，如風溫、中濕、痙證等，都用過太陽病這個詞來開頭。這個病人的病在表，也一定要汗出的。這個汗出癥狀，他沒明確地講出來。不汗出，就要發(fā)黃不是？: B7 ~2 _9 C' ]- s4 h6 e* \- ?
這個病的病機，就是津液不足，風邪在表不解，還合并有寒濕，沒有里證。“周身疼煩，不能自轉側”，會不會畏寒？會的。煩，是疼的心煩，不是熱煩，因此，要畏寒或者肢冷的。和 下面兩個條文參照理解一下。
“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。”
“太陽病，下之后，脈促、胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。”$ S* `$ N3 @) X* g/ g' h: l- S
病機，仲景先師用一句“風濕相搏”概括了。風，是指中風，是哪綱的中風？太陽、太陰、少陰，都可以。濕，指的是水濕，也叫寒飲。水濕在表，內無寒飲。寒濕重，就要往太陰和少陰方面考慮了。病機，是少陰太陰的風濕，同時，還有因傷寒自解而傷及了津液的因素。我們看看方劑。
桂枝附子湯 1 k; s2 M$ Y P9 n' h
桂枝（四兩）附子（炮，去皮，破，三枚）生姜（切，三兩）大棗（擘，十二枚）甘草（炙，二兩）
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。* ~0 {9 @4 w, B2 a/ L$ Z! f
就是桂枝去芍藥加附子湯的變方。
桂枝去芍藥加附子湯: K3 y9 n) K/ {5 ?3 l0 L
桂枝（三兩）甘草（炙，二兩）生姜（切，三兩）大棗（擘，十二枚）附子（炮，去皮，破八片，一枚）' q& A2 B6 H' \8 A# }
桂枝多加一兩，附子多加兩枚。桂枝去芍藥加附子湯，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。桂枝附子湯，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。煎法和服法，其實是一個樣。桂枝和附子的量為什么這樣大？是增加解表去寒濕的力度。也說明，病人疼得很厲害。去芍藥的目的，是怕造成里虛寒。大家可以參考書中這一句，“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設當行大黃、芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也。”津液液問題有炙甘草和大棗。都照顧到了。$ s3 Z) g K8 m. A% \
“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術湯主之。”在上面的癥狀基礎上，還有小便自利，這說明啊，里面有水飲不化了，這可是有里證參與了。本身傷寒自解后，胃中就津液不足，再加上水飲不化津液，都分流到體表和小便上了，有些脾約的意思了，腸道不得滋潤，就要大便硬了。這個大便硬，一方面是原有津虧，一方面是水飲不化津液，雙方面造成的。千萬不要錯認為是有了陽明的那個大實大熱了。一般的干燥而已。即使認為是有陽明微熱，也不能下。要本著病在表，先解表的基本原則。
看看仲景先師是怎么解決的？“去桂加白術湯主之。”去桂枝，因為桂枝解表，怕更傷津液。加白術，白術，是太陰藥，辛甘微苦而溫?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：治風寒濕痹、死肌、痙,疸，止汗，除熱，消食，作煎餌。久服輕身、延年不饑。能解在表的風寒濕邪，還止汗清熱不傷津液，助胃腸消化，輕身。很特殊個藥。能夠化寒濕為津液。寒濕溫化了，變成津液潤燥了，當然會解除燥熱了。助胃腸消化，積滯就會排出了。這個藥確實是個好藥，臨床應該辯證使用。恩師稱它為 君子% \* m+ f' N* e- [, e
' E5去桂加白術湯的方證，總體講，是少陰太陰合病?？纯捶胶蟮哪蔷洌钦f服藥反應的。“初一服，其人身如痹，半日許復服之；三服都盡，其人如冒狀，勿怪。此以附子、術，并走皮內，逐水氣未得除，故使之耳。”白術，不會有這個顯著反應。這個反應，主要還是附子造成的。白術，只能是加強附子的這個反應。病在表，附子加白術，病在里，附子加干姜，這是個秘法。這個方，附子量很大，服藥后，口舌，后背，乃至周身發(fā)麻，然后眩暈，和喝醉了一樣。這個反應，是最佳反應，尤其是對類風濕患者來說，有了這個反應，療效就會十分顯著。9 h/ W7 O( D9 j6 j2 I
臨床上使用附子要用“化量”。化量，就是接近中毒量。多一點，中毒了，少一點，還無效，要恰到好處。附子的量，很不好掌握。沒有個固定標準用量，都是隨人而用。生附子5克起用，很安全的，大家可以放心使用。
306、風濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。（宋175） 0 v2 I3 z7 Z' z
甘草附子湯方8 N Y* s/ H/ E y6 i
甘草（炙，二兩 20克）附子（炮，去皮，破，二枚 20克）白術（二兩 20克）桂枝（四兩 40克） 3 J' y; }$ u& Q- |5 F- f
上四味，以水六升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。初服得微汗則解；能食、汗止復煩者，將服五合；恐一升多者，宜服六七合為始。
這條，也要和上條結合著看。這條就細說了，是要有汗出，有惡風怕冷癥狀的。為什么去掉生姜、大棗了？是津液沒傷，不是傷寒后。他從開始得病，就是風濕。骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，這都和上條的病機一樣。
“汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者”。有虛寒中風，就會汗出，惡風不欲去衣，怕風怕冷。小便不利，是內有寒飲不化。寒飲上逆，會短氣。或身微腫者，這是在表的寒濕水飲過剩。根本就沒有熱象和津虧現(xiàn)象。這個脈，可是要偏于沉緩了。我們看看《金匱》是怎么說的，“太陽病，關節(jié)疼痛而煩，脈沉而緩者，此名中濕。濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便。”因此啊，我們通過這條，還可推知一個癥狀，“大便反快”。大便偏于溏瀉。這是內有寒濕造成的，是太陰病的一個表現(xiàn)。6 T; w' M& W' W' o
這個方是少陰和太陰合病，虛寒水飲，內外俱病。這就要表里雙解了，要去水飲和虛寒，溫通經(jīng)脈了。他用了甘草附子湯。這四味，干凈利索，單刀直入，求速效，表里都顧全了。小便多，不用桂枝，這條是小便不利，水飲都聚到體表，要用桂枝發(fā)散。這條呢，就是體表水飲太盛了。水液的分布失衡了。一部分聚到體表，一部分走大便了，尿不會多的。生姜偏于發(fā)越，也能助津液的緣故。
307、少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之。（宋305）8 G. G/ T/ U# r- B2 X
附子湯方0 X, Y2 X8 z D* L6 {! K+ ~
附子（炮，去皮，破八片，二枚 20克）茯苓（三兩 30克）人參（二兩 20克）白術（四兩 40克）芍藥（三兩 30克） 3 M0 [' S2 G. c, m! a3 Q: B9 I
上五味，以水八升。煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。
這條要參看上兩條來理解。說是少陰病，方子的配伍上看，絕不是單純少陰病。它也是個風濕相博！癥狀上看，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，這好像少陰傷寒證。但是，再看看脈象，“脈沉者”。少陰傷寒，一般情況，脈要偏浮細的。而太陰里證，則是多沉脈。他在這里，打個馬虎眼。因此，他病人還要有一些癥狀。從方劑的構成看，會有津液不足的。水飲不化津液，出現(xiàn)了些許的熱證，口中干渴。還會出現(xiàn)汗出短氣，小便不利，或身微腫。這個病，嚴格講，是少陰太陰陽明合病。因此，他用了附子湯主之。 `4 \/ F' }3 p# a# \
人參補津液，止渴。茯苓，降水逆，止短氣。治療口焦舌干，利小便。附子和白術，去寒痹疼痛，溫化寒飲水濕，也是表里雙解。芍藥，利小便，去腹痛?？磥?，病人會有腹痛的。另外，芍藥可以反佐熱藥，避免傷津液。畢竟有津虧口干渴的陽明癥狀了。這里，有酸甘配伍，有辛苦配伍，有甘苦配伍，有辛甘配伍，有酸苦配伍。很復雜。這些配伍法，以后會安排專門講解。1 p- y1 I' s8 I: ]6 @) Z$ r& d
通過上述這三條，可以結合《金匱》的桂枝芍藥知母湯方證：
諸肢節(jié)疼痛，身體尫羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。
桂枝芍藥知母湯 3 v' N) i( t, Z6 T- O* \
桂枝（四兩）芍藥（三兩）甘草（二兩）麻黃（二兩）生姜（五兩）白術（五兩）知母（四兩）防風（四兩）附子（二兩，炮）
上九味，以水七升，煮取二升，溫服七合，日三服。- K( G! a/ V! U5 Z7 r2 U
因為它們是一類。大家可以參考著去理解，去玩味其中的病機和藥癥，才能學會廣用。臨床上掌握好《金匱》續(xù)命湯類和這幾條方證。西醫(yī)的風濕和類風濕，以及痛風一類的病，基本都可以解決了。今天就學習到這里。謝謝大家的參與。
感恩師父。感謝漢傳中醫(yī)促進會。
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