心臟性猝死是急性心肌梗死(AMI)患者死亡的主要原因，而猝死原因多數(shù)由惡性室性心律失常所致。AMI患者發(fā)生心臟性猝死前常有特殊的預(yù)警心電圖表現(xiàn)，如能掌握急性心肌梗猝死預(yù)警心電圖特點，及時采取有效措施，可預(yù)防急性心肌梗死患者發(fā)生猝死。急性心肌梗死猝死預(yù)警心電圖主要有：
1 超急性期T波
急性心肌梗死超急性期心電圖表現(xiàn)為巨大超急性期T波，此時心肌復(fù)極異常，
受損心肌與健康心肌復(fù)極不一致，即復(fù)極離散度增大，易形成心室內(nèi)傳導(dǎo)延緩或單向阻滯，容易被室性早搏誘發(fā)VF或VT，甚至引起心臟性猝死。因此，心肌梗死超急性期T波異常時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測心臟電生理活動及生命體征，避免發(fā)生心臟性猝死。超急性期T波可表現(xiàn)為以下7種形態(tài)：
1.1 高而不對稱超急性期T波伴離開基線的“段斜行抬高；
1.2 高而不對稱巨大T波伴J點離開基線的ST段凹面向上抬高；
1.3 高而對稱的巨大T波伴正常” ST段；
1.4 高而巨大T波伴J點離開基線ST段融人T波前肢；
1.5 振幅正?；蛏愿叩?span lang="EN-US">T波伴ST段下垂型壓低；
1.6 基底增寬而振幅正常的巨大T波；以及
1.7 “圓頂尖角”狀ST-T改變。
圖74-3 急性心肌梗死巨大超急性期T波
2 ST段抬高常伴有對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的“段下移
ST段抬高常伴有對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的“段下移提示大面積心肌缺血，預(yù)后不良。近年來經(jīng)冠脈造影和放射性核素掃描研究發(fā)現(xiàn)在對應(yīng)性變化的區(qū)域存在著心肌缺血，如下壁AMI患者伴有前側(cè)壁對應(yīng)性導(dǎo)聯(lián)ST段下移者，冠脈造影發(fā)現(xiàn)梗死面積較大，常伴有左前降支病變和前壁缺血。前壁AMI患者伴有下壁導(dǎo)聯(lián)“段下移者半數(shù)以上亦為梗死面積較大及多支血管病變，死亡率高。
3 QRS時限大于120ms者
急性心肌梗死的病人QRS時限增寬大于120ms者，病人猝死的可能性增大。一組統(tǒng)計資料表明：急性心肌梗死猝死者42％有明顯的QRS時限延長。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死QRS時限增寬大于120ms時應(yīng)引起重視。
4 墓碑形ST段抬高
墓碑形（tombston-ing）ST段抬高是AMI早期或超急性期嚴(yán)重心肌損傷的表現(xiàn)形式，以前壁心肌梗死多見。墓碑形ST段抬高者均發(fā)生透壁性心肌梗死，梗死面積較大，人院1周內(nèi)易發(fā)生心力衰竭和嚴(yán)重心律失常，心肌梗死擴展明顯增多，預(yù)后不良，死亡率高，故命名為 “墓碑形”，此種心電圖改變可作為判斷AMI預(yù)后的一個獨立指標(biāo)。
圖 74-4 急性心肌梗死墓碑形ST段抬高(選自方丕華心電學(xué)新進(jìn)展)
5 巨R波形ST段抬高
巨R波形ST段抬高常見于心肌梗死超急性期，尤其是前壁心肌梗死，偶見于下壁心肌梗死，也見于心肌急性嚴(yán)重缺血時如不穩(wěn)定性心絞痛、運動負(fù)荷試驗及PTCA術(shù)中。巨R波形ST段抬高形成與梗死周圍區(qū)和缺血周圍區(qū)傳導(dǎo)阻滯有關(guān)。在超急性損傷期，損傷組織與健康組織之間極化狀態(tài)不同，心肌電活動紊亂，加之損傷區(qū)傳導(dǎo)延緩或阻滯，使心肌局部電活動更加不穩(wěn)定，容易形成激動折返而引起VT或VF，導(dǎo)致猝死的發(fā)生（見本章第三節(jié)“巨R波形”ST段抬高的特性及其臨床意義）。
6 缺血性J波
急性心肌梗死出現(xiàn)明顯J波或原有的J波振幅增高提示心肌缺血嚴(yán)重，心電極不穩(wěn)定。 其形成機制是心肌急性缺血引起心室外膜心肌細(xì)胞的Ito電流增加，并與心內(nèi)膜心肌細(xì)胞出現(xiàn)Ⅰ相和Ⅱ相復(fù)極電位差而導(dǎo)致，與Brugada綜合征的J波形成機制幾乎相同，但二者出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)不同，急性心肌梗死J波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)與急性缺血發(fā)生的部位密切相關(guān)，而Brugada波主要在Vl ～ V3導(dǎo)聯(lián)。急性心肌梗死J波可單獨出現(xiàn)，或與ST段抬高，或與T波電交替同時出現(xiàn)，容發(fā)生嚴(yán)重惡性室性心律失常，是心臟性猝死的高危預(yù)警指標(biāo)（圖 74-5 ）。
圖 74-5 急性心肌梗死出現(xiàn)明顯J波（選自郭繼鴻《心律》）
（1）單純?nèi)毖?span lang="EN-US">J波；（2）缺血性j波伴ST肝段抬高；
7 R on T室性早搏
急性心肌梗死出現(xiàn)R on T室性早搏最為兇險的一種室性早搏（圖 74-6）。預(yù)示即可發(fā)生嚴(yán)重的室性心律失常，乃至猝死。應(yīng)立即采取緊急干預(yù)措施，防止惡性心律失常的發(fā)生。
圖 74-6急性心肌梗死出現(xiàn)R on T室性早搏引起心室顫動
8 出現(xiàn)偽肺型P波
部分嚴(yán)重的AMI患者，在標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)尖聳的P波，其幅度達(dá)0.23-0.39mV，稱為偽肺型P波，為急性左心衰竭的心電圖表現(xiàn)，是左心房內(nèi)壓力升高和繼發(fā)性肺淤血所致。因此，AMI時一旦出現(xiàn)尖聳的P波，即為左室衰竭的早期征象，預(yù)后差，死亡率高。
9 急性前壁心肌梗死合并房室傳導(dǎo)阻滯
由于90％的患者房室結(jié)血液供應(yīng)來源于右冠狀動脈，當(dāng)右冠狀動脈閉塞致使下壁梗死時易發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯。但多數(shù)情況下房室結(jié)并無壞死，只是一過性缺血或迷走神經(jīng)興奮所致。因此，下壁心肌梗死發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯時，阻滯部位多在房室結(jié)內(nèi)，房室結(jié)下少見，多為暫時性、可逆的。但急性前壁心肌梗死合并房室傳導(dǎo)阻滯時（即使是一度或二度房室傳導(dǎo)阻滯），說明梗死面積較大，梗死部位涉及室間隔、希氏束和左右束支，房室傳導(dǎo)阻滯不易恢復(fù)，病死率高。前壁心肌梗死伴完全性房室傳導(dǎo)阻滯而QRS波仍正常，說明阻滯部位在房室結(jié)，預(yù)后較差，但也有因嘔吐等強迷走神經(jīng)刺激引起的一過性阻滯。
10 心室率慢于40次／分的完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴QRS波增寬
無論是下壁或前壁心肌梗死，若突然出現(xiàn)QRS波增寬，心室率慢于40次／min的完全性房室傳導(dǎo)阻滯，皆易誘發(fā)心室停搏、VT或VF。
11 前壁心肌梗死伴完全性右束支阻滯
前壁心肌梗死伴完全性右束支阻滯是AMI早期病死率和總死亡率的獨立預(yù)測因子。前壁心肌梗死并發(fā)完全性右束支阻滯多為冠狀動脈左前降支病變，心肌壞死廣泛，容易在希普系統(tǒng)內(nèi)形成不穩(wěn)定的折返環(huán)，從而誘發(fā)VF導(dǎo)致猝死發(fā)生。
12 急性心肌梗死新出現(xiàn)完全性左束支阻滯
急性心肌梗死新出現(xiàn)完全性左束支阻滯常表明心肌廣泛受損 ，是AMI后發(fā)生主要不良事件的獨立預(yù)測因子。
13 急性心肌梗死交替出現(xiàn)完全性右束支和完全性左束支阻滯
交替出現(xiàn)完全性右束支和完全性左束支阻滯是危險性很高的不穩(wěn)定型束支阻滯，容易發(fā)展為完全性房室阻滯，或發(fā)生心室停搏，引起猝死。因此，前壁心肌梗死患者即使束支阻滯是暫時性的也是高危的信號，往往是發(fā)生室顫的重要先兆。完全性右束支阻滯伴左前分支或左后分支阻滯，或三分支阻滯都表明心肌壞死廣泛，發(fā)生完全性房室阻滯的危險性大，極易發(fā)生心臟停搏或心室顫動。
14 出現(xiàn)T波交替
急性心肌梗死患者出現(xiàn)T波交替是猝死及危重心律失常高度敏感的預(yù)測指標(biāo)。應(yīng)高度重視。
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