編者按：清晨是猝死、心肌梗死和卒中等疾病高發(fā)時(shí)段，清晨血壓升高是促發(fā)心腦血管事件的重要因素。在第十六屆心腦醫(yī)學(xué)大會(huì)上，蘭州大學(xué)第二醫(yī)院余靜教授發(fā)表題為“清晨血壓控制的藥物治療思考”的精彩演講，對(duì)清晨血壓的概念、臨床意義和控制情況進(jìn)行了細(xì)致的闡述和深入的探討。
蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 余靜教授
高血壓是一個(gè)不斷進(jìn)展的心血管綜合征，隨著病程的發(fā)展，導(dǎo)致心臟、腦、腎臟和外周血管功能與結(jié)構(gòu)改變，稱之為靶器官損害。相應(yīng)的器官功能失代償，從而引起心腦血管事件。目前，高血壓出現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，人均存活時(shí)間延長，更多年輕患者的靶器官出現(xiàn)損害，患者帶病生存的時(shí)間更長，心腦血管并發(fā)癥概率增加。因此，靶器官保護(hù)顯得尤為重要。
一、清晨血壓的概念
清晨時(shí)段血壓是24 h內(nèi)血壓的最高時(shí)段。清晨血壓指清晨醒后1小時(shí)（h）內(nèi)，服藥前、早餐前的家庭血壓測(cè)量結(jié)果或動(dòng)態(tài)血壓記錄的起床后2 h或早晨6：00~10：00間的血壓。血壓晨峰通常發(fā)生在清晨6：00~10：00，但缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多以清晨收縮壓（SBP）作為計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)，如醒后2 h平均SBP-醒前2 h平均SBP。與血壓晨峰相比，清晨血壓定義更明確，可通過家庭血壓測(cè)量（HBPM）、24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）及診室血壓測(cè)量（OBPM）手段獲取。目前對(duì)清晨高血壓的認(rèn)識(shí)有狹義和廣義之分。狹義清晨高血壓指血壓僅在清晨時(shí)段高于正常水平，其他時(shí)段正常，是隱匿性高血壓的一種。廣義的清晨高血壓清晨HBPM≥135/85 mm Hg，或OBPM≥140/90 mm Hg，無論其他時(shí)間血壓水平是否高于正常，多見于新診斷以及已接受降壓治療的高血壓患者。
血壓晨峰和清晨血壓均為評(píng)估清晨時(shí)段血壓的指標(biāo)，過度升高血壓晨峰和清晨血壓均與心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，具有重要臨床意義。由于血壓晨峰操作復(fù)雜，定義和計(jì)算方法不統(tǒng)一，目前在科研中使用，很難用于臨床實(shí)踐。而清晨血壓操作簡(jiǎn)單，可評(píng)估清醒狀態(tài)下血壓水平，進(jìn)一步豐富并深化“血壓晨峰”概念，為心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供一個(gè)新指標(biāo)，可在臨床工作中廣泛使用。
二、清晨血壓的臨床意義和控制情況
清晨是心腦血管事件的高發(fā)時(shí)段，猝死、心肌梗死和卒中等發(fā)病高峰均在覺醒前后4~6 h。心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)在上午7:00~9:00間比其他的時(shí)段增加70%，缺血性卒中在清晨時(shí)段發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是其他時(shí)段的4倍，則血壓晨峰與心腦血管事件相關(guān)。在一項(xiàng)共納入5645例高血壓患者的研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血壓晨峰≥37.0 mm Hg時(shí)，冠狀動(dòng)脈事件增加45%，所有心血管事件增加30%，全因死亡增加32%。另有研究對(duì)519例老年高血壓患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)情況，結(jié)果顯示，清晨血壓是卒中事件最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。在校正性別、體重指數(shù)、吸煙、糖尿病、24 h平均收縮壓后，探討日本及歐洲高血壓患者血壓晨峰值是否存在差異。結(jié)果顯示，日本高血壓患者睡眠-谷晨峰值（其中一種血壓晨峰的定義與計(jì)算方法）明顯高于歐洲高血壓患者。由此可見，亞洲高血壓患者清晨血壓升高幅度更高，亞洲高血壓患者清晨血壓控制尤為重要。
ACAMPA研究和J-MORE研究顯示，清晨血壓控制情況不容樂觀。60%診室血壓已控制患者清晨血壓不達(dá)標(biāo)，94.9%診室血壓未控制患者清晨血壓不達(dá)標(biāo)。然后清晨血壓控制重要性體現(xiàn)在J-HOP前瞻性研究中，其結(jié)果發(fā)現(xiàn)，清晨血壓升高比夜間血壓升高更易發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)，則清晨血壓監(jiān)測(cè)可更好地預(yù)測(cè)卒中風(fēng)險(xiǎn)。日本一項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)，清晨血壓與左心室肥厚相關(guān)，左心室肥厚的發(fā)生率及心血管病發(fā)病率和死亡率與收縮壓晨峰呈正比關(guān)系。
根據(jù)2014年發(fā)表的《清晨血壓臨床管理的中國專家指導(dǎo)建議》，清晨高血壓的原因表現(xiàn)在：①清晨血壓控制情況不佳除了清晨血壓過度升高自身的病理生理學(xué)原因外，更多是血壓管理不善所致；②降壓用的短效藥物、以及長效但實(shí)際上療效不足以覆蓋24 h的降壓藥物，無法控制24 h血壓，其次還包括吸煙、飲酒、糖尿病、代謝綜合征、精神焦慮、鈉鹽攝入量增多以及老年人等因素。③清晨血壓作為一個(gè)切入點(diǎn)和突破口，是血壓管理的杠桿點(diǎn)，對(duì)于提高高血壓整體管理水平至關(guān)重要。
清晨血壓的評(píng)估方法有3種：HBPM、ABPM和OBMP。2017年美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ACC）/美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）高血壓指南將診室外血壓的測(cè)量推薦用于明確高血壓的診斷以及降壓藥物劑量的滴定（I A類推薦）。2018年歐洲高血壓指南認(rèn)為ABPM和HBPM適用于白大衣高血壓、隱匿性高血壓、體位相關(guān)的和餐后高血壓、難治性高血壓、對(duì)已治療的高?；颊叩脑u(píng)估及評(píng)估治療期間的低血壓癥狀。近年來，各國高血壓指南均強(qiáng)調(diào)診室外血壓在指導(dǎo)降壓治療中的重要性。ABPM相對(duì)HBPM有更多優(yōu)勢(shì)，可評(píng)估夜間血壓和杓型狀態(tài)，是觀察清晨血壓控制的最佳方法，指導(dǎo)更為準(zhǔn)確的降壓治療。一項(xiàng)納入462例≥60歲老年患者的前瞻性隊(duì)列研究表明，HBPM對(duì)心腦血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于診室血壓，至少與日間動(dòng)態(tài)血壓相似。
根據(jù)薈萃分析，納入68項(xiàng)血壓降低的隨機(jī)對(duì)照研究中得知，降壓治療可減少心血管事件的發(fā)生。中國高血壓防治指南推薦，最佳控制血壓方案是平穩(wěn)有效控制24小時(shí)血壓及清晨血壓。《清晨血壓臨床管理中國專家指導(dǎo)建議》推薦的清晨血壓治療的方案選擇應(yīng)遵循以下原則：①使用半衰期≥24 h、真正長效每日1次服藥能控制24 h血壓的藥物，避免因治療方案選擇不當(dāng)導(dǎo)致的醫(yī)源性清晨血壓控制不佳；②使用安全，可長期堅(jiān)持使用并能控制每一個(gè)24 h血壓的藥物，提高患者的依從性；③使用心腦獲益臨床試驗(yàn)證據(jù)充分并可真正降低長期心腦血管事件的藥物，減少心腦血管事件，改善高血壓患者的生存質(zhì)量。發(fā)表于Lancet的一項(xiàng)薈萃分析研究，結(jié)果示清晨血壓降低10 mm Hg或者舒張壓降低5 mm Hg，腦血管事件下降約40%，心血管事件下降約60%。
清晨血壓管理是24 h血壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵，有效控制好清晨時(shí)段（6：00~10：00）血壓（家庭自測(cè)血壓＜135/85 mm Hg，診室血壓＜140/90 mm Hg），也就意味著有效控制24h血壓。清晨血壓的管理模式包括個(gè)體管理模式、群體管理模式和系統(tǒng)管理模式。個(gè)體管理模式適用于醫(yī)院診療環(huán)境中，通常在護(hù)士協(xié)助下，醫(yī)生對(duì)高血壓患者面對(duì)面進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，但管理患者數(shù)量有限，只能是觀察某一時(shí)刻的清晨血壓，不方便定期隨訪，缺乏評(píng)估和長期管理。群體管理模式需三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院/衛(wèi)生服務(wù)中心合作，共同對(duì)高血壓患者群體進(jìn)行有效管理；群體管理模式可以同時(shí)管理更多患者。系統(tǒng)管理模式以“管理好患者每一個(gè)24 h血壓，提高整體人群血壓達(dá)標(biāo)率，降低長期心血管事件”為目標(biāo)，是在單個(gè)社區(qū)人群管理基礎(chǔ)上建立社區(qū)高血壓電子病案管理系統(tǒng)，結(jié)合高科技通訊設(shè)備進(jìn)行系統(tǒng)化、模式化管理，定期評(píng)估整體血壓控制情況，可根據(jù)區(qū)域患者人群的具體特點(diǎn)，調(diào)整相應(yīng)的治療及隨訪跟蹤患者，真正實(shí)現(xiàn)高血壓的社會(huì)化管理。
總之，清晨高血壓可增加心腦血管事件。診室外血壓有助于檢出夜間血壓高或清晨血壓高。雖然降壓是硬道理，但更應(yīng)根據(jù)臨床試驗(yàn)證據(jù)和指南推薦選擇藥物，推薦長效藥物服用一次，24小時(shí)覆蓋達(dá)標(biāo)。同時(shí)，有的患者特別是老老年人，僅是夜間血壓高伴清晨血壓高，因此，需下午或睡前使用短效或中效降壓藥物。所以，個(gè)體化治療對(duì)于清晨高血壓的管理很重要。
專 家 簡(jiǎn) 介
余 靜，博士，教授/主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師。蘭州大學(xué)第二醫(yī)院心臟病學(xué)系黨總支書記，高血壓病科主任。蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室主任。
現(xiàn)任中國高血壓聯(lián)盟常務(wù)理事，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì)常委，中國高血壓聯(lián)盟甘寧青聯(lián)盟主席，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓病專業(yè)委員會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管專業(yè)委員會(huì)高血壓學(xué)組委員，中國醫(yī)促會(huì)高血壓病專業(yè)委員會(huì)委員。中國醫(yī)療保健國際促進(jìn)委員會(huì)血管疾病高血壓分會(huì)委員。中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)心臟病預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)委員。甘肅省醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)副主任委員兼高血壓學(xué)組組長，甘肅省醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)主任委員。甘肅省醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭醫(yī)師委員會(huì)后任主任委員等。
蘭州大學(xué)隆基教學(xué)名師，甘肅省三八紅旗手，甘肅省領(lǐng)軍人才。
《中華高血壓雜志》編委，《中華心力衰竭及心肌病雜志》編委，《蘭州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）》編委?！陡哐獕壕猓ㄖ形陌妫肪幬?。
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