葛均波 復旦大學中山醫(yī)院
當2003 JNC 7頒布已經過去10年，當美國JNC 8難產遲遲不能公布，被調侃稱為"JNC late"、" JNC wait"時，最新2013歐洲高血壓學會/歐洲心臟病學學會（ESH/ESC）高血壓指南在第23屆歐洲高血壓學會年會上正式頒布。最新歐洲高血壓指南回顧了自2007版指南發(fā)布以來的所有相關臨床研究數(shù)據(jù)，解決了很多高血壓臨床實踐中的常見問題，為指導臨床管理高血壓提供了依據(jù)，具有重要的里程碑式意義，成為2013年整個高血壓領域乃至心血管領域最受矚目和最具話題性的焦點內容，同時也標志著高血壓防治工作邁向了一個新的時代。
與既往指南（2007版指南和2009年版再評估）不同，最新2013ESH/ESC高血壓指南強調了高血壓疾病本身的社會化管理問題。在對上一版指南發(fā)布后的相關數(shù)據(jù)進行匯總分析后，新指南對高血壓治療的推薦做了調整和完善。在最新指南中有三個亮點引人深思，主要包括上調降壓治療靶目標值、強調診室外血壓的重要性、首次在指南中將血壓管理作為一個獨立篇章進行推薦。指南編寫工作組、聯(lián)合主席Giuseppe Mancia教授指出，最新歐洲高血壓指南肯定是對整個高血壓治療領域的最重要的概述，將成為未來高血壓治療的基礎。
1 降壓靶目標值上調--平穩(wěn)降壓與遠期獲益并重
最新歐洲指南亮點之一：上調了高危高血壓患者的降壓靶目標值，即所有患者收縮壓的靶目標值均應該低于140 mm Hg，除糖尿病患者舒張壓靶目標值調整至85 mm Hg外，其他所有患者的舒張壓靶目標值均為90 mm Hg以下。降壓靶目標值的上調更加強調了平穩(wěn)降壓是遠期心腦血管事件降低的降壓根本原則。降壓不僅僅要求降低血壓數(shù)值本身，同時也要關注降壓的質量，強調平穩(wěn)降壓的重要性，這樣才能達到降低遠期心腦血管事件的最終目標，給患者帶來更多獲益。與之前指南的建議不同（2007版指南推薦中低?；颊叩难獕嚎刂颇繕藶?40/90 mm Hg，高?；颊叩难獕嚎刂颇繕藶?30/80 mm Hg），最新指南以大量循證醫(yī)學證據(jù)為依據(jù)對降壓目標值做出推薦：無論是高危還是低危的高血壓患者，收縮壓與舒張壓的靶目標值均上調。之所以修改降壓目標值是因為，目前尚無充足的來自隨機對照研究的證據(jù)證實2007版指南所推薦的靶標值。"血壓越低，預后越好"的概念主要源自對J型曲線的應用假設，事實上由于血壓過于降低或降低過快而導致的安全性問題一直是人們爭議的焦點。雖然有一些研究顯示，血壓控制更低的患者左心室肥大和蛋白尿發(fā)生率更低，但來自眾多大型試驗的結果卻提示，經血壓強化治療的患者心血管事件發(fā)生風險明顯增高，急性腎功能衰竭發(fā)生率也顯著增高。因此，最新指南對所有高血壓患者的收縮壓降壓靶目標值全部上調至140 mm Hg，提示降壓治療不是越快越好，也不是越低越好，平穩(wěn)地將血壓降至適當?shù)陌心繕酥凳墙档透哐獕夯颊哌h期心腦血管事件的重要前提。Mancia教授表示：基于眾多研究的結果，血壓高于140/90 mm Hg與增加的心腦血管事件風險密切相關，將血壓調整至這一目標值之下更利于簡化臨床醫(yī)生對高血壓患者的管理，同時也保證患者的遠期心血管獲益。
2 強調診室外血壓重要性--高血壓診斷與治療評估全面兼顧
最新歐洲高血壓指南更強調對高血壓診斷與治療評估的全面分析與綜合判斷，這一點體現(xiàn)在新指南對于診室外血壓測量的推薦上。對于高血壓的診斷與治療評估不僅僅限于診室血壓，指南明確指出診室外血壓測量（包括家庭測量以及24小時動態(tài)血壓測量）在高血壓診斷和治療評估中的重要作用。其中尤其重視家庭測量血壓在高血壓診斷與管理的地位。與診室血壓相比，診室外血壓與心腦血管事件的相關性更強，而且診室外血壓提供醫(yī)療環(huán)境外的血壓數(shù)據(jù)，更能反映患者真實血壓水平。因此，診室外血壓測量對于全面評估高血壓患者的血壓水平以及降壓治療方案具有重要作用。指南還建議，臨床醫(yī)生應進一步強化家庭血壓監(jiān)測的預后價值--家庭血壓監(jiān)測的診斷和管理作用僅次于動態(tài)血壓監(jiān)測。
由于24小時血壓是不斷變化的，隨著時間段的不同，血壓呈現(xiàn)不同的水平。診室外血壓能明確真實地記錄患者血壓變化情況及相關的評估指標，如血壓變異性、清晨血壓等。通常，清晨6﹕00～10﹕00，人的血壓會迅速上升，呈明顯的"血壓晨峰"現(xiàn)象。現(xiàn)已證實，這種清晨時的血壓升高往往是導致心血管事件發(fā)生率顯著增加的主要原因，評估清晨血壓無疑是提高血壓管理質量的一個有效切入點，是平穩(wěn)控制24小時血壓的重要手段。本次大會上，一些新發(fā)表的研究也驗證了管理清晨血壓的重要意義。意大利的一項研究探索了血壓晨峰、頸股動脈脈搏波傳導速度及短時血壓變異之間的相關性。研究人員共納入689例未經治療的高血壓患者，平均年齡48歲，通過24小時動態(tài)血壓來記錄患者血壓的變化情況，包括睡眠時最低血壓、清醒前血壓以及醒前30分鐘內血壓的最高血壓。結果顯示，清晨血壓的升高與頸股動脈脈波搏傳導速度呈雙變量相關；清晨血壓、頸股動脈脈搏波傳導速度與短時血壓變異呈獨立相關。據(jù)此，研究人員得出結論：高血壓患者的清晨血壓與動脈硬化的程度正相關，且獨立于年齡和24小時平均收縮壓；血壓清晨時段的增高或可通過增強血壓短時變異性進一步誘導動脈硬化的形成。
這一研究為清晨血壓升高與心血管事件發(fā)生之間存在密切相關性的結論再添力證。由此能夠有效、真實地評估清晨血壓的診室外血壓測量的重要性也就不言而喻了。
3 重視全方位血壓管理，選擇長效降壓治療方案
新版歐洲高血壓指南首次提出高血壓的社會化管理在提高整體血壓控制水平中起著舉足輕重的作用。高血壓管理問題作為一個獨立的篇幅在最新指南中占據(jù)著重要地位，成為新指南中一個重要的亮點。這也標志著高血壓防治工作邁入了血壓管理新時代?；仡櫢哐獕褐改系淖冞w，可以看到高血壓的防治從僅僅關注血壓數(shù)值本身，到關注降壓質量、關注遠期心腦血管事件的降低，到2013年更關注疾病本身的管理，全方位的參與，這樣才能最終達到降低血壓、更多心腦獲益的根本目的。
最新指南明確指出，建立以患者為核心，包括醫(yī)生、護士、社區(qū)、患者家屬等各個相關方面的有效、全方位的社會化血壓管理模式，可以更有效降低血壓，減少心腦血管事件。
疾病管理涉及到很多方面，高血壓管理同樣如此。出于對高血壓患者整體管理和研究的需要，以患者為中心，由醫(yī)生、護士以及社區(qū)等多個方面共同參與的診治團隊為基礎的高血壓管理模式已經成為近年來高血壓防治工作的一個方向。37項以團隊為基礎的血壓管理模式與常規(guī)高血壓治療模式相比較的研究表明，全方位的社會化血壓管理模式可以更多降低患者的收縮壓達10 mm Hg，同時血壓達標率可提高22％。因此，全方位的高血壓管理模式的建立是提高血壓管理水平的一個重要途徑，也是高血壓防治工作的一個發(fā)展趨勢。當然，在高血壓管理中，選擇平穩(wěn)有效控制24小時血壓尤其是清晨血壓的降壓治療方案也是血壓管理的一個非常重要的內容。
2013 ESH/ ESC新指南保持了其一貫的教育性指南的特色，在高血壓的診斷評估、治療和管理方面提出了針對性的建議，標志著血壓防治工作已經進入了血壓管理新時代。在血壓管理新時代中，平穩(wěn)降壓與遠期心腦血管獲益仍然是降壓治療的原則，而包括家庭血壓測量和24小時動態(tài)血壓測量在內的診室外血壓測量是診斷高血壓和評估降壓治療的有效手段，全方位的血壓管理模式是高血壓管理的發(fā)展趨勢。我們應結合中國高血壓患者具體特點，吸取該指南的精華，以進一步改善我國臨床實踐工作，提高中國高血壓管理水平。
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