八、硬皮病案張某某，女，３５歲。住院號(hào)００５８５４。+ D; X2 R. _6 k/ G7 H1 m- i$ Z% J
初診：１９７１年１１月３日。
9 k) Z3 r1 v4 P( k B3 H0 j4 i* ]病史：皮膚硬如皮革３年余。
( {2 ] ?4 K- Nwww.fs999.com患者于１９６８年５月起，出現(xiàn)低熱、乏力、面部及兩上肢浮腫，后又延及兩下肢，３～４個(gè)月后，皮膚逐漸變硬如皮革樣，頸部并出現(xiàn)白色脫色斑，手、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)不靈。１９６９年５月在某醫(yī)院皮膚科確診為“硬皮病”，經(jīng)用西藥（強(qiáng)的松等）治療１年，無明顯好轉(zhuǎn)，但仍能堅(jiān)持騎自行車上班。１９７０年到１９７１年又先后在兩個(gè)醫(yī)院進(jìn)行中醫(yī)中藥治療，但病情仍繼續(xù)發(fā)展，皮膚發(fā)硬及脫色斑的范圍繼續(xù)擴(kuò)大，并覺心跳、失眠、開口困難，胃納差，全身肌肉萎縮，手足麻木，下半身無汗，四肢關(guān)節(jié)疼痛等要求入院。www.fs999.com# {6 M/ F1 }0 J4 |; N
診查：慢性病容，面部缺乏表情，骨質(zhì)脫鈣，頭骨凹凸不平，四肢及面部、頸、肩部皮膚發(fā)硬，呈蠟樣光澤，不易捏起，顏色加深呈棕色，并夾雜有大片的脫色斑。四肢閉汗，無明顯毛發(fā)脫落第四卷１２８現(xiàn)象。心尖區(qū)收縮期二級吹風(fēng)樣雜音，肺部正常，肝脾未捫及，指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)呈輕度強(qiáng)直僵硬，無病理神經(jīng)反射。舌質(zhì)淡，瘦嫩，伸舌不過齒，苔薄白，脈細(xì)，兩寸脈弱。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、大便常規(guī)及肝功能檢查均屬正常，紅細(xì)胞沉降率２７毫米／小時(shí)，血漿總蛋白６１．６克／升，白蛋白３６．４克／升，球蛋白２５．２克／升。Ｘ線檢查：胸透心肺正常。; k- K5 M+ J4 z/ m5 ]
診斷：系統(tǒng)性硬皮?。ㄓ不诩拔s期）。www.fs999.com7 j: f/ s- \6 a8 a! ~
辨證：病屬肺、脾、腎俱虛（陰陽俱虛）。6 x2 g% ^* b; V! e2 t4 W- |
治法：補(bǔ)腎健脾，益肺健膚，佐以活血散結(jié)。* U+ U+ q" g+ h {8 F, X# ^+ ^
處方：鹿角膠６克（烊化）、阿膠６克（烊化）、鱉甲３０克（先煎）、熟地２４克、淮山藥１５克、杞子９克、仙茅９克、巴戟９克、紅花４．５克、桂枝９克、黨參１５克、白術(shù)１２克、赤芍１２克、炙甘草６克。www.fs999.com$ p9 u4 k) k4 {: X) G# |
二診：在上方基礎(chǔ)上加減，服藥１個(gè)月后，關(guān)節(jié)疼痛減輕，但月經(jīng)來潮量多，舌嫩紅、瘦，苔黃，脈虛。證以陰虛為突出，乃改用六味地黃湯加行氣活血藥物。中醫(yī)中藥交流網(wǎng), o1 `+ P) G6 A. p; v! c7 o
處方：山萸肉９克、淮山藥１８克、云苓９克、熟地１８克、丹皮６克、澤瀉６克、杞子９克、鹿角膠４．５克（烊化）、黨參１５克、黃芪１２克、當(dāng)歸１２克、丹參１５克、麥芽１５克。
; k. w3 I0 I: l- `/ E# @$ Y2 f) L三診：上方加減服至１９７２年４月出院。出院時(shí)手足麻痹減輕，皮膚較松軟，顏面、左手皮膚可見皺紋并可捻起，指腕關(guān)節(jié)活動(dòng)較前靈活，精神轉(zhuǎn)佳。出院后仍照上方加減。中醫(yī)中藥交流網(wǎng)9 o. b7 k$ {7 L8 q, P- a
治法：滋養(yǎng)腎陰，健脾益氣。$ b: l" [$ S% u& I
處方：黃芪１５克、熟地１５克、淮山藥１５克、云苓９克、山萸肉９克、鹿角膠６克（烊化）、當(dāng)歸１２克、白芍１５克、丹皮９克、澤瀉９克、杞子９克、谷芽１２克。
8 a; ] {& g2 U3 ~中醫(yī)中藥交流網(wǎng)上方或去當(dāng)歸、白芍，加巴戟，或以阿膠易鹿角膠，連服約４個(gè)多月，后改為六味地黃湯加黨參１８克，服４個(gè)多月。在這１０個(gè)月中，間或燉服吉林參，每次９克，病情日趨好轉(zhuǎn)。后因故停藥１０個(gè)月后，病情有些反復(fù)。１９７４年８月再來診，仍繼用六味地黃湯加黃芪、黨參、杞子之類。服藥數(shù)月后胸部、腿部之緊束感已除，稍能下蹲，全身皮膚除手指以外均能捻起，兩前臂已有汗出。
8 x2 l7 |+ P5 e１９７５年下半年起仍用前方加減，每周服藥３劑。每周加服東北產(chǎn)之田雞油３克燉冰糖服１次，或以海南產(chǎn)的沙蟲干約３０克煮瘦肉湯吃，以代替難得之阿膠與鹿角膠，時(shí)或燉服白糖參１５克?？偟闹委煼▌t仍然不離養(yǎng)陰益氣。至１９７６年９月，患者體重增加，精神、食欲均好，能勝任一般家務(wù)勞動(dòng)。顏面有表情，顏面至臂及手的皮膚可以捏起，能下蹲，各關(guān)節(jié)靈活，但兩手的末節(jié)指關(guān)節(jié)活動(dòng)仍欠佳，原來皮膚顏色暗黑已轉(zhuǎn)為接近正常顏色。除頸部隱約可見的白色脫色斑外，背及臀部的脫色斑已全部消失，張嘴活動(dòng)靈活，舌可伸出唇外，舌尚瘦嫩，苔白濁，脈細(xì)。中醫(yī)中藥交流網(wǎng)/ Q6 O5 o. G& K
［評析］硬皮病的病因、病機(jī)尚不清楚，當(dāng)前多認(rèn)為與免疫有關(guān)，主要以皮膚等組織增厚和硬化，最后發(fā)生萎縮為特點(diǎn)。早期最常見癥狀為雷諾現(xiàn)象（約占９０％），疲倦乏力，體重減輕，面部或兩手浮腫，伴關(guān)節(jié)酸痛，少數(shù)病人可有低熱。繼之皮膚增厚變硬，如皮革，呈蠟樣光澤。后期皮膚萎縮，皮紋消失，干燥、光滑而細(xì)薄，毛發(fā)脫落，常有色素沉著，間有白斑，亦可見到毛細(xì)血管擴(kuò)張。面部皮紋消失，口周皮膚緊縮以至張口困難，面容呆板。皮損逐步蔓延至臂、頸、胸、腹、背部等，指端甚至出現(xiàn)壞死性潰瘍。硬皮病根據(jù)其病理變化特點(diǎn)可分為局限性和系統(tǒng)性兩類，系統(tǒng)性硬皮病不但皮膚受損，并可波及內(nèi)臟器官，嚴(yán)重的心、腎、肺等重要器官第四卷１２９受損者可危及生命。局限性硬皮病雖不波及內(nèi)臟，但皮膚局部硬化可多處發(fā)生，可影響美容或器官功能，甚至導(dǎo)致肢體功能障礙與畸形。
7 l( z& L9 o e U: Y0 `) M中醫(yī)古代文獻(xiàn)未見有硬皮病的明確記載，但有較多的類似描述。如《難經(jīng)·十四難》就有“五損”的說法。宋·吳彥夔《傳信適用方》記載：“人發(fā)寒熱不止，經(jīng)數(shù)日后四肢堅(jiān)如石，以物擊之似鐘磬，日漸瘦惡。”這一描述與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)硬皮病有不少近似之處。有人結(jié)合本病的臨床表現(xiàn)，認(rèn)為本病應(yīng)屬于中醫(yī)痹證、皮痹、血痹、風(fēng)濕痹的范疇。鄧氏根據(jù)本病的病理變化及臨床實(shí)踐體會(huì)認(rèn)為應(yīng)歸屬于中醫(yī)的虛損病范圍。; `$ w, |4 d3 k- I! T. W
本案患者癥見皮膚如革，全身肌肉萎縮，骨質(zhì)脫鈣，頭骨凹凸不平，納呆，舌質(zhì)嫩，瘦而短，色淡，脈細(xì)而兩寸甚弱。肺主皮毛，肺之氣陰虧損，失卻“熏膚充身澤毛，若霧露之溉”的作用，故皮膚失其柔潤。脾主肌肉、四肢，脾氣虛虧，失其健運(yùn)，氣血衰少，飲食不能為肌膚，故肌肉萎縮而四肢活動(dòng)困難；腎主骨，病已數(shù)年，所謂病久“窮必及腎”，腎陰虧損，故骨質(zhì)受害，符合中醫(yī)所謂虛損之重證?！峨y經(jīng)》說：“損脈之為病奈何？然！一損損于皮毛，皮聚而毛落；二損損于血脈，血脈虛少，不能榮于五臟六腑；三損損于肌肉，肌肉消瘦，飲食不能為肌膚；四損損于筋，筋緩不能自收持；五損損于骨，骨痿不能起于床，反此者，至脈之病也，從上下者，骨痿不能起于床者死，從下上者，皮聚而毛落者死。”此患者先起于皮毛而后及于骨，是從上損及于下之證。病雖先起于肺，但已損及后天之本的脾和先天之本的腎，故考慮以治腎為主，健脾為輔，活血散結(jié)以治皮。按這一原則用一方治療一個(gè)時(shí)期之后舌由淡嫩轉(zhuǎn)為嫩紅，苔色黃，是腎陽虛有所恢復(fù)，故轉(zhuǎn)而以補(bǔ)腎陰為主，換二方用六味地黃湯加補(bǔ)氣活血藥。出院后仍按此原則治療而逐步減去活血藥，加用補(bǔ)益元?dú)庵謪ⅲ狗螝鈨?nèi)充，皮毛得養(yǎng)。田雞油、沙蟲干與阿膠、鹿角膠同樣屬于“血肉有情之品”，這是根據(jù)吳鞠通所說的填陰塞隙，必須用血肉有情之品之意。據(jù)病人反映，此兩味服后，感覺甚好，睡眠亦佳。中醫(yī)中藥交流網(wǎng)9 @. h9 e& S# D
此病前后治療達(dá)數(shù)年之久，療效緩慢，足見前人把這類病名為虛損是有道理的。而虛損病的治療，后天之本———脾與先天之本———腎是關(guān)鍵。脾不健運(yùn)則雖補(bǔ)腎亦不易受納，但不補(bǔ)腎則病必難愈，補(bǔ)腎對于本病尤為關(guān)鍵中的關(guān)鍵也。
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