【關(guān)鍵詞】 病案質(zhì)量管理;病歷書寫;書寫缺陷;措施
【摘 要】 目的 規(guī)范醫(yī)療文書書寫。 方法 以《病歷書寫規(guī)范》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等一系列法律法規(guī)為依據(jù)，闡述了醫(yī)師在醫(yī)療文書書寫中應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題，對(duì)目前病歷書寫存在的缺陷進(jìn)行分析并提出改進(jìn)措施。 結(jié)果 建立并落實(shí)了病歷書寫三級(jí)控制體系，有效提高病歷書寫質(zhì)量。 結(jié)論 依法書寫醫(yī)療文書是醫(yī)師的職責(zé)，是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的重要保證。
【關(guān)鍵詞】 病案質(zhì)量管理;病歷書寫;書寫缺陷;措施
醫(yī)療文書是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和專業(yè)技術(shù)規(guī)范要求制作的反映醫(yī)療服務(wù)關(guān)系、患者健康狀況和醫(yī)療措施、過(guò)程及其結(jié)果等方面信息資料的規(guī)范文件［1］ 。醫(yī)療文書不僅是一個(gè)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平綜合評(píng)價(jià)的依據(jù)，隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施及人們維權(quán)意識(shí)的日益增強(qiáng)，醫(yī)療糾紛不斷增多，而醫(yī)療文書作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)全過(guò)程的原始情況記錄，是醫(yī)療事故處理中的重要書證，書寫中任何一點(diǎn)疏漏、差錯(cuò)，甚至語(yǔ)言含混都可能對(duì)醫(yī)師、對(duì)醫(yī)院造成不利的影響。
1 依法律要求病案書寫過(guò)程應(yīng)當(dāng)注意的幾個(gè)問(wèn)題
1.1 病歷書寫者應(yīng)具備法律資格 根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，未經(jīng)醫(yī)師注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)。故首先必須由具備相應(yīng)資格并親自參加該診療過(guò)程的醫(yī)務(wù)人員依職務(wù)行為做為記錄，只有經(jīng)治醫(yī)生才能完整、準(zhǔn)確記錄病人的生命體征、病情的發(fā)展、診治的效果。但作為醫(yī)學(xué)院的教學(xué)醫(yī)院必然有教學(xué)、科研活動(dòng)，實(shí)習(xí)、進(jìn)修、新分配醫(yī)師雖然沒(méi)有執(zhí)業(yè)資格，但在實(shí)際工作中是書寫病歷的主要力量，這些人員的病歷書寫必須在有執(zhí)業(yè)資格的帶教老師指導(dǎo)和嚴(yán)格監(jiān)督下進(jìn)行，并由經(jīng)治醫(yī)生進(jìn)行修改、補(bǔ)充、確認(rèn)后簽名才具備法律效力。
1.2 應(yīng)注意病歷完成的時(shí)限要求 病案資料的記錄必須在規(guī)定在的時(shí)限內(nèi)完成，是保證其真實(shí)性、可信性的基礎(chǔ)。《病歷書寫規(guī)范》作出了相應(yīng)規(guī)定:如:首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容必須包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等;入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄要求24小時(shí)內(nèi)完成;主治醫(yī)師查房記錄48小時(shí)內(nèi)完成;搶救記錄即時(shí)完成，若因 搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)記錄的也應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明，病程記錄應(yīng)保持時(shí)間的連續(xù)性等。
1.3 注意病歷的內(nèi)涵質(zhì)量 病案記錄的內(nèi)容、格式、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的運(yùn)用、用藥劑量的單位及各種符號(hào)均須符合衛(wèi)生法規(guī)及各種技術(shù)規(guī)范的要求，且須做到字跡清晰可辨。病歷資料要求條理清晰、重點(diǎn)突出、結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，而不像記流水帳一樣的簡(jiǎn)單羅列。
1.4 重視病歷內(nèi)容的真實(shí)性 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定:嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，但修改是法律允許的，如書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字須用紅筆在錯(cuò)字上劃雙劃線，寫上正確的，但不能用刮、粘、涂等方法掩蓋，應(yīng)注明修改日期并簽全名以示負(fù)責(zé)。
1.5 尊重病人的知情權(quán)，執(zhí)行規(guī)范的告知義務(wù) 告知的內(nèi)容主要包括:醫(yī)院的基本情況;醫(yī)療規(guī)章制度中與患者診療工作有關(guān)的內(nèi)容;疾病診斷、可能的病因、病情及發(fā)展情況，需要采取何種措施及相應(yīng)的后果;診療措施、診療方法的準(zhǔn)確性，有無(wú)副作用;檢查結(jié)果對(duì)診斷的必要性、作用;手術(shù)的目的、方法、成功率、預(yù)期效果，術(shù)中可能預(yù)料的后果，潛在危險(xiǎn)，預(yù)計(jì)的醫(yī)療費(fèi)用等。同時(shí)應(yīng)該把病人一方反映態(tài)度和要求記錄在病歷上，談話記錄盡可能讓患者簽名或者有第三者在場(chǎng)作證并簽名。
1.6 尊重病人的自愿與選擇，嚴(yán)格執(zhí)行各種簽字手續(xù) 不同的治療方案、不同的用藥讓患者自愿選擇;病人的各種操作、手術(shù)、輸血、中途退院、拒絕治療等均應(yīng)立字為證。簽字不得冒名頂替，必須是病人或病人委托的直系親屬。
2 目前病案書寫存在的主要問(wèn)題
2.1 門診病歷 （1）門診診斷的依據(jù)不充分，體檢、病史的詢問(wèn)及病情記錄較簡(jiǎn)單，缺乏必要的輔助檢查。（2）治療藥物只寫名稱而沒(méi)有服用劑量、服用時(shí)間及用法。（3）對(duì)病情復(fù)雜、門診三次不能確診者沒(méi)有請(qǐng)會(huì)診并詳細(xì)記錄。（4）沒(méi)有必要的建議，如:建議數(shù)天后來(lái)院復(fù)查，病情有變化立即來(lái)院復(fù)診等。 2.2 住院病歷
2.2.1 一般項(xiàng)目填寫不準(zhǔn)確、不完善 如:地址不詳細(xì)，農(nóng)村只寫鄉(xiāng)、鎮(zhèn)，未寫村，城市只寫某某街道或小區(qū)，未寫明門牌號(hào)或小區(qū)的幾幢幾號(hào)房間;年齡只寫數(shù)字，缺少“歲、月、日、小時(shí)”等字;急診病人缺準(zhǔn)確入院時(shí)間等。
2.2.2 出院診斷不規(guī)范或漏診斷 （1）不填寫全名。如:“腦梗”、“心梗”、“上感”、“慢喘支、呼衰”等。（2）不寫病變具體部位或病房側(cè)別。如:“消化道出血”、“尺橈骨骨折”、“卵巢囊腫”、“腎結(jié)石”等。（3）診斷用代碼。如:“SLE”、“ML”、“MDS”等。（4）患者住院期間查甘油三脂高達(dá)4.28nmol/L，膽固醇值也高，未做出相應(yīng)診斷。
2.2.3 現(xiàn)病史描述不詳細(xì)、欠準(zhǔn)確 如:“腹痛未寫具體部位、疼痛程度、緩解及加重相關(guān)因素;（2）缺外院診療情況及療效，尤其是一些特殊藥物，如強(qiáng)心劑、激素、化療藥物的具體用量及療效。（3）現(xiàn)病史與主訴不相照應(yīng)，如:主訴:反復(fù)胸悶不適伴頭暈2年，而現(xiàn)病史無(wú)頭暈的描述。
2.2.4 “既往史”、“家族史”的詢問(wèn)、記錄不詳細(xì) 如:某患者以往有結(jié)核病史，但采集病史時(shí)未寫上，因后來(lái)胸部攝片時(shí)才被發(fā)現(xiàn);既往有放射線或有毒物質(zhì)的接觸史而既往史無(wú)填寫;患者家族有高血壓及糖尿病史而家族史寫“無(wú)“。
2.2.5 醫(yī)生記錄與護(hù)士記錄不一致 如:護(hù)士在體溫表大便一欄連續(xù)3天都填上“0”，而醫(yī)生病程記錄仍寫上大便正常。出院日期不一致，如醫(yī)生病程記錄寫4月26日而護(hù)理記錄寫4月25日出院。
2.2.6 記錄缺項(xiàng)或重點(diǎn)不突出，缺少實(shí)質(zhì)性內(nèi)容 入院2天無(wú)主治醫(yī)生查房，記錄未能描述病情變化，重點(diǎn)不突出，缺實(shí)質(zhì)性內(nèi)容，對(duì)病情及診斷依據(jù)缺乏分析，對(duì)治療方法及效果缺乏客觀評(píng)價(jià)。或有三級(jí)查房，但無(wú)查房主任簽名。不完整的記錄會(huì)在診治過(guò)程中留下時(shí)間的空白和醫(yī)學(xué)處置上的遺漏，難以證明醫(yī)生在“空白”的時(shí)間內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行必要的輔助檢查或醫(yī)學(xué)處置，反而能夠證明醫(yī)生有失職之處。
2.2.7 病歷書寫不及時(shí)或出現(xiàn)前后不一致 對(duì)病情變化，尤其是搶救、會(huì)診記錄、死亡討論未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。不及時(shí)的記載會(huì)導(dǎo)致事后填寫之嫌，嚴(yán)重的會(huì)使病歷資料喪失證據(jù)資格。對(duì)死亡時(shí)間未能精確記錄，出現(xiàn)時(shí)間前后不一致，如:醫(yī)囑死亡時(shí)間為9:00，病案首頁(yè)為9:05，而病程記錄為9:10。
2.2.8 診療計(jì)劃缺乏針對(duì)性 如:僅寫進(jìn)一步檢查、抗炎、補(bǔ)液等治療，而沒(méi)有針對(duì)某病的具體檢查、用藥及理由。
2.2.9 不重視病人的知情同意權(quán) 各種手術(shù)、操作或特殊檢查前的簽字欠缺或同意書太格式化，專業(yè)術(shù)語(yǔ)多，對(duì)談話內(nèi)容記錄不詳細(xì)，重點(diǎn)不突出。尤其是對(duì)于病情危重，醫(yī)生已詳細(xì)告知危險(xiǎn)性而患者或家屬拒絕治療的沒(méi)有詳細(xì)記錄，這樣雖取得患者簽字，但在訴訟中，患方可以不懂為由予以否認(rèn)。
2.2.10 檢查單粘貼不規(guī)范 檢查單沒(méi)有按規(guī)定分類并整齊地粘貼在病歷上，出現(xiàn)丟失或張冠李戴。使發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)醫(yī)院處于舉證不利的被動(dòng)局面，也反映了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的缺陷。
3 措施與建議
樹立以人為本，以科學(xué)為本的病歷書寫觀，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)工作者的法律意識(shí)、證據(jù)意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，應(yīng)認(rèn)識(shí)到依法行醫(yī)，認(rèn)真書寫病案是每位醫(yī)務(wù)工作者的工作職責(zé)。
以衛(wèi)生管理部門頒布的《病歷書寫規(guī)范》為依據(jù)，制訂出適合本院臨床病歷的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。強(qiáng)化基本功訓(xùn)練，做好新畢業(yè)醫(yī)生、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生崗前規(guī)范化培訓(xùn)及考核，考核不合格的延長(zhǎng)培訓(xùn)時(shí)間，樹立良好病歷書寫習(xí)慣，對(duì)照《病歷書寫規(guī)范》認(rèn)真書寫病案。
建立由科室質(zhì)控員、病案室終末質(zhì)控員及病歷質(zhì)量檢查小組組成的病歷質(zhì)量三級(jí)控制體系，具體實(shí)施如下:（1）科室質(zhì)控員:科室質(zhì)控員按照病歷完整性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性的要求，對(duì)本科室病歷進(jìn)行全面的質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，切實(shí)抓好環(huán)節(jié)控制，把病歷缺陷消滅在流入病案室前。（2）病案室終末質(zhì)控員:嚴(yán)格把關(guān)，認(rèn)真檢查病歷的完整性，是否有缺頁(yè)或缺項(xiàng)，尤其是各種知情同意書是否缺失或欠簽名;認(rèn)真校對(duì)內(nèi)涵質(zhì)量;詳細(xì)檢查病歷描述的系統(tǒng)性、科學(xué)性、規(guī)范性，診斷治療的合理性，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用的正確性，不斷促進(jìn)病案書寫質(zhì)量。對(duì)于出現(xiàn)的問(wèn)題，根據(jù)數(shù)量不同，分別扣分，甚至單項(xiàng)否決。每月書寫一份病歷質(zhì)量檢查情況提交有關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)及職能部門，對(duì)缺陷情況及時(shí)反饋給臨床科室，限時(shí)修改，并與經(jīng)濟(jì)利益掛鉤，不斷促進(jìn)病歷書寫質(zhì)量的提高。（3）病歷質(zhì)量檢查小組:由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科、臨床科主任組成。負(fù)責(zé)對(duì)住院病歷進(jìn)行隨機(jī)抽查，并隨著電子病案在全院的普及，利用網(wǎng)上實(shí)時(shí)控制系統(tǒng)，對(duì)病歷書寫過(guò)程進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，既提高病歷書寫質(zhì)量，也可杜絕可能出現(xiàn)的醫(yī)療缺陷，避免不必要的醫(yī)療糾紛，最終達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全的目的［2］ 。
規(guī)范醫(yī)療文書的目的在于能更真實(shí)地記錄醫(yī)療全過(guò)程和更直接地反映醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量［3］ 。醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量更是各級(jí)醫(yī)生的基本素質(zhì)和臨床技能的體現(xiàn)，通過(guò)以上措施的實(shí)施，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)書寫規(guī)范在閱片時(shí)要改變學(xué)生對(duì)細(xì)胞形態(tài)學(xué)的認(rèn)識(shí)局限于圖譜的平面觀念，必須強(qiáng)調(diào)所辨認(rèn)細(xì)胞的背景:如染色的深淺、細(xì)胞所在片中的部位、周邊伴隨細(xì)胞的形態(tài)等。讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到細(xì)胞是立體的。雖然我們用光鏡只能從一個(gè)角度觀察細(xì)胞，但應(yīng)想到細(xì)胞，尤其是細(xì)胞核的輪廓、線條、溝回、折疊等。
病歷的重要性有了更深刻的認(rèn)識(shí)，病案質(zhì)量有了明顯提高，既滿足法律、法規(guī)的要求，符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，又可在醫(yī)、教、研等方面被充分利用，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。
【 參 考 文 獻(xiàn) 】
?。?］ 王國(guó)平，孫建宇，趙懷峰.規(guī)范醫(yī)療文書是適應(yīng)法律規(guī)則的基本要求［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2003，23（8）:34.
［2］ 胡燕生，李 斌，吳愛華.醫(yī)療質(zhì)量與病案信息管理［J］.中國(guó)病案，2005，6（9）:4.
［3］ 陳向陽(yáng)，裘以冰.建立病歷三級(jí)質(zhì)量控制體系的實(shí)踐［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2004，4（5）:103.
【作者單位】 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院1.病案統(tǒng)計(jì)室;2.血液內(nèi)科，廣東汕頭515041
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