痞 滿
【概說】
一、概念：
痞滿是指以自覺心下痞塞，胸膈脹滿，觸之無形，按之柔軟，壓之無痛為主要癥狀的病證。按部位痞滿可分為胸痞、心下痞等；心下痞即胃脘部。本節(jié)主要討論以胃脘部出現(xiàn)上述癥狀的痞滿，又可稱胃痞。
二、沿革：
(一)在《內(nèi)經(jīng)》中稱這為“痞”、“痞塞”、“痞滿”等，對痞滿病因病機初步認識為飲食不節(jié)，起居不適和寒氣為患等。
《素問·五常政大論》說：“備化之紀，······其病否”、“卑監(jiān)之，······其病留滿痞塞?！?/span>
《素問·太陰陽明論》說：“飲食不節(jié)，起居不時者，陰受之。陰受之則入五臟，入五臟則填滿閉塞?！?/span>
《素問·異法方宜論》說：“臟寒長滿病?！?/span>
《素問·至真要大論》說：“太陽之復，厥氣上行，······心胃生寒，胸膈不利，心痛否滿?！?/span>
(二)《真正把本病名概念確切地提出的是張仲景。
在《傷寒論》中明析：“滿而不痛者，此為痞?！倍疫€說：“若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與也，半夏瀉心湯主之?！边@既作出類證鑒別，也創(chuàng)諸瀉心湯，一直為后世醫(yī)家所效法。
(三)《諸病源候論》結(jié)合病位病機對病名要領作出定義。
“諸否者，營衛(wèi)不和，陰陽隔絕，臟腑否塞而不宣，故謂之否”，“其病之候，但腹內(nèi)氣結(jié)脹滿，閉塞不通?！?/span>
(四)《丹溪心法》則簡明之，且與脹滿作也鑒別。
“脹滿內(nèi)脹而外亦有形；痞者內(nèi)覺痞悶，而外無脹急之形也。”
(五)到明清時期，張介賓明確指出虛痞、實痞的辨證論治。
“痞者，痞塞不開之謂；滿者，脹滿不行之謂。蓋滿則近脹，而痞則不必脹也?！辈⒅赋觯骸胺灿行坝袦φ撸瑢嵠σ?，無邪無滯而痞者，虛痞也。有脹有痛而滿者，實滿也；無脹無痛而滿者，虛滿也。實痞實滿者，可消可散，虛痞虛滿者，非大加溫補不可?！边@種虛實辨證對后世痞滿診治頗有指導意義
三、討論范圍：
胃痞的臨床表現(xiàn)與西醫(yī)內(nèi)科學的慢性胃炎（包括淺表性胃炎和萎縮性胃炎）、功能性消化不良、胃下垂等疾病相似，這些疾病若以上腹脹滿不舒為主癥時，可參照本節(jié)內(nèi)容辨證論治。
【病因病機】
一、病因
(一)感受外邪
外感六淫之邪，邪盛入里，或誤下傷正，邪氣乘虛內(nèi)侵，結(jié)于胃脘，阻塞中焦氣機，升降失司，遂成痞滿。如《傷寒論》曰：“脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳?！?/span>
(二)內(nèi)傷飲食
暴飲暴食，或恣食生冷，或過食肥甘，或嗜酒無度，損傷脾胃，納運無力，食滯內(nèi)停，痰濕阻中，氣機被阻，而生痞滿。如《傷寒論》云：“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭”；“谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿”。久則致脾胃氣虛，納運失職，中焦氣機不利，致陽氣虛之痞滿；若熱病后期陰傷未復，或過食辛辣香燥之品，或嘔吐不止，可導致胃陰不足，濡養(yǎng)失職，升降失司亦成陰虛之痞滿。
(三)情志失調(diào)
抑郁惱怒，情志不遂，肝氣郁滯，失于疏泄，橫逆乘脾犯胃，脾胃升降失常，或憂思傷脾，脾氣受損，運化不力，胃腑失和，氣機不暢，發(fā)為痞滿。如《景岳全書·痞滿》言：“怒氣暴傷，肝氣未平而痞?！?/span>
二、病機
(一)病位在胃，涉及肝、脾等臟腑。
脾胃同居中焦。脾主運化，胃主受納，共司飲食水谷的消化、吸收與輸布。脾主升清，胃主降濁，清升濁降則氣機調(diào)暢。肝主疏泄，調(diào)節(jié)脾胃氣機。肝氣條達，則脾升胃降氣機順暢。上述病因出現(xiàn)，均可影響到胃，并涉及脾、肝，使中焦氣機不利，脾胃升降失職，而發(fā)痞滿；
(二)病理因素主要有氣滯、痰濕、食積、外邪等。
因外邪侵襲，食滯內(nèi)停，痰濕中阻等實邪相干于胃，導致脾胃運納失職，清陽不升，濁陰不降，中焦氣機阻滯，升降失司出現(xiàn)痞滿；如外感濕熱之邪，或氣滯、痰濕停留日久，均可出現(xiàn)濕熱之邪內(nèi)蘊，困阻脾胃而成痞；肝郁氣滯，橫逆犯脾，可致氣機郁滯之痞滿。
(三)病機關鍵為中焦氣機不利，脾胃升降失職。
本病無論虛實，都可造成中焦氣機不利，脾胃升降失職，導致痞滿的發(fā)生。
(四)病理性質(zhì)不外虛、實兩端，且可互相轉(zhuǎn)化。
本病的實即實邪內(nèi)阻（食積、痰濕、外邪、氣滯等），虛則如脾胃虛弱（氣虛或陰虛），痞滿初期，多為實證，實痞日久，可致虛痞。
【診查要點】
一、診斷依據(jù)
(一)臨床以胃脘痞塞，滿悶不舒為主癥，并有按之柔軟、壓之不痛，望無脹形的特點。
(二)發(fā)病緩慢，時輕時重，反復發(fā)作，病程漫長。
(三)多由飲食、情志、起居、寒溫等因素誘發(fā)。
二、病證鑒別
(一)痞滿與胃痛
胃痞與胃痛病位同在胃脘部，且常相兼出現(xiàn)。然胃痛以疼痛為主，胃痞以滿悶不適為患，可累及胸膈；胃痛病勢多急，壓之可痛，而胃痞起病較緩，壓無痛感，兩者差別顯著。
(二)痞滿與臌脹
胃痞與臌脹均為自覺腹部脹滿的病證，但臌脹以腹部脹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡暴露為主癥；胃痞則以自覺滿悶不舒，外無脹形為特征；臌脹發(fā)于大腹，胃痞則在胃脘；臌脹按之腹皮繃急，胃痞卻按之柔軟。如《證治匯補·痞滿》曰：“痞與脹滿不同，脹滿則內(nèi)脹而外亦有形，痞滿則內(nèi)覺滿塞而外無形跡?！?/span>
(三)痞滿與胸痹
胸痹是胸中痞塞不通，而致胸膺內(nèi)外疼痛之證，以胸悶、胸痛、短氣為主癥，偶兼脘腹不舒。如《金匱要略·胸痹心痛短氣證治第九》云：“胸痹氣急脹滿，胸背痛，短氣”。而胃痞則以脘腹?jié)M悶不舒為主癥，多兼飲食納運無力之癥，偶有胸膈不適，并無胸痛等表現(xiàn)。
(四)痞滿與結(jié)胸
胃痞與結(jié)胸病位皆在腹部，然結(jié)胸以心下至小腹硬滿而痛，拒按為特征；胃痞則以滿而不痛，手可按壓，觸之無形為特點。
三、相關檢查
(一)電子或纖維胃鏡可診斷慢性胃炎并排除潰瘍病、胃腫瘤等，病理組織活檢可確定慢性胃炎的類型以及是否有腸上皮化生、異型增生。
(二)X線鋇餐檢查也可以協(xié)助診斷慢性胃炎、胃下垂等。
(三)胃腸動力檢測（如胃腸測壓、胃排空試驗、胃電圖等）協(xié)助診斷胃動力障礙、紊亂等。
(四)幽門螺桿菌（Hp）相關檢測可查是否為Hp感染。
(五)B超、CT檢查可鑒別肝膽疾病及腹水等。
【辨證論治】
一、辨證要點
(一)應首辨虛實。
外邪所犯、暴飲暴食，食滯內(nèi)停，痰濕中生、濕熱內(nèi)蘊、情志失調(diào)等所成之痞皆為有邪，有邪即為實痞；痞滿能食，食后尤甚，饑時可緩，便秘、舌苔厚膩，脈實有力者為實痞。
脾胃氣虛，無力運化，或胃陰不足，失于濡養(yǎng)所致之痞，則屬虛痞；饑飽均滿，食少納呆，大便清利、虛無力者屬虛痞。
(二)次辨寒熱。
痞滿綿綿，得熱則減，口淡不渴，或渴不欲飲，舌淡苔白脈沉遲或沉澀者屬寒。
痞滿勢急，口渴喜冷，舌紅苔黃脈數(shù)者為熱。
還要辨虛實兼夾。
二、治療原則
(一)總的原則：調(diào)理脾胃升降，行氣除痞消滿。
胃痞的病位在胃脘，病變臟腑主要在脾胃，基本病機是中焦氣機不利，脾胃升降失宜。所以，治療總以調(diào)理脾胃升降，行氣除痞消滿為基本法則。
(二)但要根據(jù)其虛、實及虛實夾雜之證，實者瀉之，虛者補之，虛實夾雜者補消并用。
扶正重在健脾益胃，補中益氣，或養(yǎng)陰益胃。祛邪則視具體證候，分別施以消食導滯、除濕化痰、理氣解郁、清熱祛濕等法。
三、證治分類
實痞
(一)飲食內(nèi)停證
1、癥狀：
主癥：脘腹痞悶而脹，進食尤甚，拒按。
兼癥：噯腐吞酸，惡食嘔吐，或大便不調(diào)，矢氣頻作，味臭如敗卵。
舌脈：舌苔厚膩，脈滑。
2、證機概要：飲食停滯，胃腑失和，氣機壅塞。
3、治法：消食和胃，行氣消痞。
4、代表方：保和丸加減。本方消食導滯，和胃降逆，用于食谷不化，脘腹脹滿者。
5、常用藥：山楂、神曲、萊菔子消食導滯，行氣除脹；半夏、陳皮和胃化濕，行氣消痞；茯苓健脾滲濕，和中止瀉；連翹清熱散結(jié)。
6、加減：
若食積較重者，可加雞內(nèi)金、谷芽、麥芽以消食；
脘腹脹滿者，可加枳實、厚樸、檳榔等理氣除滿；
食積化熱，大便秘結(jié)者，加大黃、枳實通腑消脹；或用枳實導滯丸推蕩積滯，清利濕熱；
兼脾虛便溏者，加白術、扁豆等健脾助運，化濕和中，或用枳實消痞丸消除痞滿，健脾和胃。
(二)痰濕中阻證
1、癥狀：
主癥：脘腹痞塞不舒，胸膈滿悶。
兼癥：頭暈目眩，身重困倦，嘔惡納呆，口淡不渴，小便不利。
舌脈：舌苔白厚膩，脈沉滑。
2、證機概要：痰濁阻滯，脾失健運，氣機不和。
3、治法：除濕化痰，理氣和中。
4、代表方：二陳湯加減。本方燥濕健脾，化痰利氣，用于脘腹脹滿，嘔惡納呆之證。
5、常用藥：制半夏、蒼術、藿香燥濕化痰，陳皮、厚樸理氣消脹，茯苓、甘草健脾和胃。
6、加減：
若痰濕盛而脹滿甚者，可加枳實、紫蘇梗、桔梗等，或合用半夏厚樸湯以加強化痰理氣；
若氣逆不降，噯氣不止者，加旋復花、代赭石、枳實、沉香等；
若痰濕郁久化熱而口苦、舌苔黃者，改用黃連溫膽湯；
兼脾胃虛弱者加用黨參、白術、砂仁健脾和中。
(三)脾胃濕熱證
1、癥狀：
主癥：脘腹痞悶，或嘈雜不舒。
兼癥：惡心嘔吐，口干不欲飲，口苦，納少。
舌脈：舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。
2、證機概要：濕熱內(nèi)蘊，困阻脾胃，氣機不利。
3、治法：清熱化濕，和胃消痞。
4、代表方：瀉心湯合連樸飲加減。前方泄熱破結(jié)，后方清熱燥濕，理氣化濁；兩方合用可增強清熱除濕，散結(jié)消痞，用于胃脘脹悶嘈雜、口干口苦、舌紅苔黃膩之痞滿者。
5、常用藥：大黃瀉熱散痞，和胃開結(jié)；黃連、黃芩苦降泄熱和陽；厚樸理氣祛濕；石菖蒲芳香化濕、醒脾開胃；半夏和胃燥濕；蘆根清熱和胃、止嘔除煩；梔子、豆豉清熱除煩。
6、加減：
若惡心嘔吐明顯者，加竹茹、生姜、旋復花以止嘔；
納呆不食者，加雞內(nèi)金、谷芽、麥芽以開胃導滯；
嘈雜不舒者，可合用左金丸；
便溏者，去大黃，加扁豆、陳皮以化濕和胃。
(四)肝胃不和證
1、癥狀：
主癥：脘腹痞悶，胸脅脹滿。
兼癥：心煩易怒，善長太息，嘔惡噯氣，或吐苦水，大便不爽。
舌脈：舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。
2、證機概要：肝氣犯胃，肝胃不和，氣機逆亂。
3、治法：疏肝解郁，和胃消痞。
4、代表方：越鞠丸合枳術丸加減。前者長于疏肝解郁，善解氣血痰火濕食六郁；后者消補兼施，長于健脾消痞，合用能增強行氣消痞功效；適用于治療胃脘脹滿連及胸脅、郁怒心煩之痞滿者。
5、常用藥：香附、川芎疏肝散結(jié)、行氣活血；蒼術、神曲燥濕健脾、消食化滯；梔子瀉火解郁；枳實行氣消痞；白術健脾益胃，荷葉升養(yǎng)胃氣。
6、加減：
若氣郁明顯，脹滿較甚者，酌加柴胡、郁金、厚樸等，或用五磨飲子加減以理氣導滯消脹；
郁而化火，口苦而干者，可加黃連、黃芩等瀉火解郁；
嘔惡明顯者，加制半夏、生姜等以和胃止嘔；噯氣甚者，加竹茹、沉香等以和胃降氣。
虛痞
(一)脾胃虛弱證
1、癥狀：
主癥：脘腹?jié)M悶，時輕時重，喜溫喜按。
兼癥：納呆便溏，神疲乏力，少氣懶言，語聲低微。
舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱。
2、證機概要：脾胃虛弱，健運失職，升降失司。
3、治法：補氣健脾，升清降濁。
4、代表方：補中益氣湯加減。本方健脾益氣，升舉清陽，用于治療喜溫喜按、少氣乏力的胃脘脹滿者。
5、常用藥：黃芪、黨參、白術、炙甘草益氣健脾，鼓舞脾胃清陽之氣；升麻、柴胡協(xié)同升舉清陽，當歸養(yǎng)血和營以助脾，陳皮理氣消痞。
6、加減：
若脹悶較重者，可加枳殼、木香、厚樸以理氣運脾；
四肢不溫，陽虛明顯者，加制附子、干姜溫胃助陽，或合理中丸以溫胃健脾；
納呆厭食者，加砂仁、神曲等理氣開胃；
舌苔厚膩，濕濁內(nèi)蘊者，加制半夏、茯苓，或改用香砂六君子湯加減以健脾祛濕，理氣除脹；
如虛實夾雜，宜半夏瀉心湯補瀉同施。
(二)胃陰不足證
1、癥狀：
主癥：脘腹痞悶。
兼癥：嘈雜，饑不欲食，惡心噯氣，口燥咽干，大便秘結(jié)。
舌脈：舌紅少苔，脈細數(shù)。
2、證機概要：胃陰虧虛，胃失濡養(yǎng)，胃失和降。
3、治法：養(yǎng)陰益胃，調(diào)中消痞。
4、代表方：益胃湯加香櫞。本方滋養(yǎng)胃陰，行氣除痞，用于口燥咽干、舌紅少苔之胃痞不舒者。
5、常用藥：生地、麥冬、沙參、玉竹滋陰養(yǎng)胃；冰糖濡養(yǎng)肺胃，調(diào)和諸藥；香櫞疏肝理脾，消除心腹痞滿。
6、加減：
若津傷較重者，可加石斛、花粉等以加強生津；
腹脹較著者，加枳殼、厚樸花理氣消脹，食滯者加谷芽、麥芽等消食導滯；
便秘者，加火麻仁、玄參潤腸通便。
【預防調(diào)護】
l 一、患者應節(jié)制飲食，勿暴飲暴食，同時飲食宜清淡，忌肥甘厚味、辛辣醇酒以及涼之品。
l 二、注意精神調(diào)攝，保持樂觀開朗，心情舒暢。
l 三、慎起居，適寒溫，防六淫，注意腹部保暖。
l 四、適當參加體育鍛煉，增強體質(zhì)。
l 【結(jié)語】
l 一、痞滿是臨床上常見的病癥，以胃脘痞塞、滿悶不痛，按之軟而無物，外無脹形為主要表現(xiàn)。
l 二、發(fā)于胃脘，責之肝脾，形成原因有食、氣、痰、濕、熱、虛等方面，病理改變以中焦氣機不利，脾胃升降失宜為樞機。
l 三、初病多為實證，久病不愈則耗氣傷陰而為虛證，但臨床上常表現(xiàn)為本虛標實，虛實、寒熱夾雜之證。
l 四、臨證治療以調(diào)和脾胃，行氣消痞為基本法則，遵照“虛者補之，實者瀉之”的總體原則，祛邪扶正，平調(diào)寒熱。
l 五、盡管本病病情遷延反復，但只要堅持治療，注意飲食、情志的調(diào)攝以及體育鍛煉，一般預后較好，乃至痊愈。
l 【臨證備要】
l 一、治痞應重視醒脾健脾，調(diào)暢氣機。
l 痞滿雖病在胃，與脾密切相關，脾胃同居中焦，各自患病，最易互相影響。胃病日久，累及脾臟，脾之陽氣受損，運化失職，清氣不升，胃氣不降，中焦升降失常，不得流通，故作胃痞。所以，治胃痞應在和胃降氣的同時，重視健脾益氣法的運用，宜用黃芪、黨參、升麻、柴胡、白術等以升清陽降濁氣。脾胃虛寒者可加干姜、吳茱萸等以溫中祛寒。但脾以運為健，運脾可調(diào)氣。在遣方常配合醒脾運脾法，選用砂仁、木香、厚樸、陳皮、法夏等芳香辛散藥。
l 二、久痞虛實夾雜、寒熱并見者，治宜溫清并用、辛開苦降。
l 以上各法所用之品，多為甘溫辛燥，屬于溫補法范疇，僅適用于虛寒之痞。而對于萎縮性胃炎之痞，可因病久郁而化熱，熱可傷津，致病人出現(xiàn)胃脘痞滿、疲倦納呆、口苦而干、舌質(zhì)淡而苔微黃膩等寒熱錯雜、虛實互見等癥侯。對此，應效法仲景諸瀉心湯法，加用黃芩、黃連等以溫清并用法、辛開苦降。溫補辛開可健脾運脾，苦降清泄可解除郁熱。辛藥多熱、苦藥多寒，辛熱與苦寒藥配伍組合，則一薄一厚，一陽一陰，開散升浮，輕清向上，通濁沉降，重濁向下，清熱而不患寒，散寒而不憂熱，二者相反相成、相激相制，從而平衡陰陽，斡旋氣機，開結(jié)消痞。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學研究進展，痞滿相關性之密切疾病慢性胃炎的主要病因之一是幽門螺桿菌，其感染率以中醫(yī)的脾胃濕熱證型最高，故可認為該菌是一種濕熱之邪。苦寒藥能清熱祛濕，消除濕熱之邪，中藥藥理學實驗也證實抑殺Hp 的藥，以黃連、黃芩、大黃等最強。此外，幽門括約肌功能、胃排空功能的異常也是慢性胃炎的主要病因，辛溫的補益理脾降氣藥確有調(diào)整胃腸動力的作用，如黨參、干姜、法夏、厚樸、木香等都對緩弱的上消化道有促動力作用。只有在辨證論治的基礎上結(jié)合辨病遣方用藥，靈活運用溫清并用、辛開苦降法，使脾氣得升，胃氣得降，則濕濁除、氣機通、中氣旺、化源充而痞滿消。
l 三、治痞宜顧及胃陰。
l 在治療實痞時，常用辛溫燥濕之品，用量太過則易傷胃陰；濕熱蘊結(jié)、或肝氣郁久均易化火傷陰，故在用砂仁、厚樸、陳皮、法夏等甘溫辛燥藥治療時，謹防用藥太過，傷及胃陰；對于胃陰虧虛者，選用理氣消痞的藥物時，宜予輕清為原則，可適當選用枳殼、佛手、竹茹、川樸花等理氣消痞；滋養(yǎng)胃陰，用藥不可過于滋膩，以防阻滯氣機。
l 【復習思考題】
l 一、試述噎膈的發(fā)病因素及其病機。
l 二、為什么說噎膈的病機主要為本虛標實。
l 三、試述噎與膈有哪些區(qū)別與聯(lián)系。
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