癭病
【概說】
一、概念
癭病是以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為主要臨床特征的一類疾病。古籍中有稱癭、癭氣、癭瘤、癭囊、影袋等名者。
二、沿革
（一） 早在公元前三世紀(jì)，我國(guó)已有關(guān)于癭病的記載。
戰(zhàn)國(guó)時(shí)期的《莊子·德充符》即有“癭”的病名。
而《呂氏春秋·季春紀(jì)》所說的“輕水所，多禿與癭人”不僅記載了癭病的存在，而且觀察到癭的發(fā)病與地理環(huán)境密切有關(guān)。
《三國(guó)志·魏書》引《魏略》有“發(fā)憤生癭”及“十人割癭九人死”的記載，提示當(dāng)時(shí)已經(jīng)認(rèn)識(shí)到本病的發(fā)生與情志因素有關(guān)，并有手術(shù)治療癭病的探索。
（二）晉隋唐時(shí)期指出病因主要是情志內(nèi)傷及水土因素，對(duì)含碘藥物及臟器治療已有相當(dāng)認(rèn)識(shí)。
晉《肘后方》首先用昆布、海藻治療癭病。
《諸病源候論·癭候》認(rèn)為“諸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動(dòng)氣增患”。指出癭病的病因主要是情志內(nèi)傷及水土因素。
《千金要方》及《外臺(tái)秘要》記載了數(shù)十個(gè)治療癭病的方劑，其中常用的藥物有海藻、昆布、羊靨、鹿靨等藥，表明此時(shí)對(duì)含碘藥物及用甲狀腺作臟器療法已有相當(dāng)認(rèn)識(shí)。
（三）宋金元時(shí)期對(duì)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)較完善，積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)。
《圣濟(jì)總錄·癭瘤門》指出癭病以山區(qū)發(fā)病較多，“山居多癭頸，處險(xiǎn)而癭也”，并從病因的角度進(jìn)行了分類，“石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭是為五癭。石與泥則因山水飲食而得之；憂、勞、氣則本于七情”。
《三因極一病證方論·癭瘤證治》主要根據(jù)癭病局部證候的不同，提出了癭病的另外一種分類法：“堅(jiān)硬不可移者，名曰石癭；皮色不變，即名肉癭；筋脈露結(jié)者，名筋癭；赤脈交絡(luò)者，名血癭；隨憂愁消長(zhǎng)者，名氣癭?！辈⒅^“五癭皆不可妄決破，決破則膿血崩潰，多致夭枉?！逼鋵?duì)本病的分類更切合臨床實(shí)際，治療以內(nèi)服藥物為主，不可輕易施以刀針。
《儒門事親·癭》指出常食海帶、海藻、昆布可消癭，以之作為防治癭病的方法。
（四）明清時(shí)期突出了氣滯、血瘀、痰濁在致病中的重要作用，治療上除繼承消癭散結(jié)外增加了許多有效的治法方藥。
《本草綱目》明確指出黃藥子有“涼血降火，消癭解毒”的功效，并記載了在用黃藥子酒治療癭病時(shí)，“常把鏡自照，覺消即停飲”及“以線逐日度之，乃知其效也”的觀察療效的方法。
《外科正宗·癭瘤論》認(rèn)為“夫人生癭瘤之癥，非陰陽(yáng)正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，指出癭瘤主要由氣、痰、瘀壅結(jié)而成，發(fā)展了本病的病機(jī)，采用的主要治法是“行散氣血”、“行痰順氣”、“活血散堅(jiān)”，該書所載的海藻玉壺湯等方，至今仍為臨床所習(xí)用。
三、討論范圍
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的以甲狀腺腫大為主要臨床表現(xiàn)的疾病可參照本篇辨證論治，如單純性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺炎、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌等。
【病因病機(jī)】
一、病因
癭病的病因主要是情志內(nèi)傷、飲食及水土失宜，但也與體質(zhì)因素有密切關(guān)系。
（一） 情志內(nèi)傷
忿郁惱怒或憂愁思慮日久——肝氣失于條達(dá)，氣機(jī)郁滯——津液不得正常輸布——凝聚成痰，氣滯痰凝——壅結(jié)頸前，則形成癭病
（二） 飲食及水土失宜
飲食失調(diào) 脾失健運(yùn)
氣滯、痰凝、血瘀——壅結(jié)頸前則發(fā)為癭病
水土失宜 氣血運(yùn)行失常
（三） 體質(zhì)因素
婦女的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等生理特點(diǎn)與肝經(jīng)氣血有密切關(guān)系，遇有情志、飲食等致病因素，常引起氣郁痰結(jié)、氣滯血瘀及肝郁化火等病理變化，故女性易患癭病。
另外，素體陰虛之人，痰氣郁滯之后易于化火，更加傷陰，常使病機(jī)復(fù)雜，病程纏綿。
二、病機(jī)
（一） 氣滯痰凝血瘀壅結(jié)頸前是癭病的基本病機(jī)
初期多為氣機(jī)郁滯，津凝痰聚，痰氣搏結(jié)頸前所致，日久引起血脈瘀阻；氣、痰、瘀三者合而為患。
（二） 本病的病變部位主要在肝脾，與心有關(guān)。
肝郁則氣滯，脾傷則氣結(jié)，氣滯則津停，脾虛則釀生痰濕，痰氣交阻，血行不暢，則氣、血、痰壅結(jié)而成癭病。癭病日久，在損傷肝陰的同時(shí)，也會(huì)傷及心陰，出現(xiàn)心悸、煩躁、脈數(shù)等癥。
（三）癭病的病理性質(zhì)以實(shí)證居多，久病由實(shí)致虛，可見氣虛、陰虛等虛候或虛實(shí)夾雜之候。
在本病的病變過程中,常發(fā)生病機(jī)轉(zhuǎn)化，如痰氣郁結(jié)日久可化火，形成肝火亢盛證；火熱內(nèi)盛，耗傷陰津，導(dǎo)致陰虛火旺之候，其中以心肝陰虛最為常見；氣滯或痰氣郁結(jié)日久，則深入血分，血液運(yùn)行不暢，形成痰結(jié)血瘀之候。重癥患者則陰虛火旺的各種癥狀常隨病程的延長(zhǎng)而加重，當(dāng)出現(xiàn)煩躁不安、高熱、脈疾等癥狀時(shí)，為病情危重的表現(xiàn)。
病因病機(jī)示意圖
飲食失調(diào) 內(nèi)生濕痰
氣郁痰阻
情志不暢 心肝氣郁 痰結(jié)血瘀 實(shí)
肝（心）火旺盛 癭病
體質(zhì)因素 陰血虧耗 心肝（腎）陰虛 虛
【診查要點(diǎn)】
一、診斷依據(jù)
（一）癭病以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為臨床特征，可隨吞咽動(dòng)作而上下移動(dòng)。初作可如櫻桃或指頭大小，一般生長(zhǎng)緩慢。大小程度不一，大者可如囊如袋。觸之多柔軟、光滑；病程日久則質(zhì)地較硬，或可捫及結(jié)節(jié)。
（二）多發(fā)于女性，常有飲食不節(jié)，情志不舒的病史，發(fā)病有一定的地區(qū)性。
（三）早期多無(wú)明顯的伴隨癥狀，發(fā)生陰虛火旺的病機(jī)轉(zhuǎn)化時(shí)，可見低熱、多汗、心悸、多食易饑、面赤、脈數(shù)等表現(xiàn)。
二、病證鑒別
（一）癭病與瘰疬的鑒別 癭病與瘰疬均可在頸項(xiàng)部出現(xiàn)腫塊，但二者的具體部位及腫塊的性狀不同，癭病腫塊在頸部正前方，腫塊一般較大。正如《外臺(tái)秘要·癭病》說：“癭病喜當(dāng)頸下，當(dāng)中央不偏兩邊也”。瘰疬的病變部位在頸項(xiàng)的兩側(cè)或頜下，腫塊一般較小，每個(gè)約胡豆大，個(gè)數(shù)多少不等，如《素問病機(jī)氣宜保命集·瘰疬論》說：“夫瘰疬者，經(jīng)所謂結(jié)核是也?；蛟诙昂?，連及頤頷，下連缺盆，皆為瘰疬?！薄锻饪普凇ゑю哒摗费裕骸榜ю哒撸劾廴缲炛?，連接三五枚”。
（二）癭病與消渴的鑒別 癭病中的陰虛火旺證型，應(yīng)注意與消渴病鑒別。消渴病以多飲、多食、多尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)，三消的癥狀常同時(shí)并見，尿中常有甜味，而頸部無(wú)癭腫。癭病中的陰虛火旺證雖有多食易飲，但無(wú)多飲、多尿等癥，而以頸前有癭腫為主要特征，并伴有煩熱心悸，急躁易怒，眼突，脈數(shù)等癥。
（三）辨癭囊、癭瘤、癭氣
癭囊頸前腫塊較大，兩側(cè)比較對(duì)稱，腫塊光滑，柔軟，主要病機(jī)為氣郁痰阻，若日久兼瘀血內(nèi)停者，局部可出現(xiàn)結(jié)節(jié)。
癭瘤表現(xiàn)為頸前腫塊偏于一側(cè)，或一側(cè)較大，或兩側(cè)均大，癭腫大小如桃核，質(zhì)較硬。病情嚴(yán)重者，腫塊迅速增大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面高低不平，主要病機(jī)為氣滯、痰結(jié)、血瘀。
癭氣頸前輕度或中度腫大，腫塊對(duì)稱、光滑、柔軟，除局部癭腫外，后期可見陰虛火旺表現(xiàn)。嚴(yán)重者可致高熱大汗，嘔吐腹瀉，煩躁譫妄，或面色蒼白，四肢逆冷，神志淡漠，脈微細(xì)欲絕，甚至昏迷等氣陰耗竭之候。
三、相關(guān)檢查
血清總?cè)饧谞钕僭彼?span lang="EN-US">(TT3)和總甲狀腺素(TT4)升高，血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)和游離甲狀腺素(FT4)升高，血清促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗(yàn)，TSH不升高，甲狀腺攝131碘率增高，可確定為甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥。單純性甲狀腺腫的甲狀腺功能檢查，TT3、TT4、FT3、FT4一般正常，血清TSH值亦正常。甲狀腺B超和甲狀腺核素掃描檢查，有助于確定甲狀腺的位置、外形、大小及結(jié)節(jié)性質(zhì)。
【辨證論治】
一、辨證要點(diǎn)
本病的辨證需辨明在氣在血、火旺與陰傷的不同及病情的輕重。
（一） 辨在氣與在血
頸前腫塊光滑，柔軟，屬氣郁痰阻，病在氣分；
病久腫塊質(zhì)地較硬，甚則質(zhì)地堅(jiān)硬，表面高低不平，屬痰結(jié)血瘀，病在血分。
（二） 辨火旺與陰傷
煩熱、易汗、性情急躁易怒，眼球突出，手指顫抖，面部烘熱，口苦，舌紅苔黃,脈數(shù)者，為火旺；
如見心悸不寧，心煩少寐，易出汗，手指顫動(dòng)，兩目干澀，頭暈?zāi)垦?，倦怠乏力，舌紅，脈弦細(xì)數(shù)者，為陰虛。
（三） 辨病情的輕重
若腫塊在短期內(nèi)迅速增大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表現(xiàn)有結(jié)節(jié)，高低不平，或陰虛火旺癥狀較重，出現(xiàn)高熱，大汗，煩躁，譫妄，神志淡漠，脈疾或微細(xì)欲絕者，均為重癥。
二、治療原則
理氣化痰，消癭散結(jié)為基本治則，
癭腫質(zhì)地較硬及有結(jié)節(jié)者，配合活血化瘀；
火郁陰傷而表現(xiàn)陰虛火旺者，以滋陰降火為主。
三、證治分類
（一）氣郁痰阻證
1、 癥狀：
主癥：頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大，質(zhì)軟不痛，頸部覺脹。
兼癥：胸悶，喜太息，或兼胸脅竄痛，病情常隨情志波動(dòng)。
舌脈：苔薄白，脈弦。
2、證機(jī)概要：氣機(jī)郁滯，痰濁壅阻。
3、治法：理氣舒郁，化痰消癭。
4、主方：四海舒郁丸。本方功能理氣解郁，化痰軟堅(jiān)，消癭散結(jié)，適用于癭病早期由痰氣郁結(jié)所致者。
5、常用藥：
昆布、海帶、海藻、海螵蛸、海蛤殼、浙貝母——化痰軟堅(jiān)，消癭散結(jié)
郁金、青木香、青陳皮——疏肝理氣
6、加減：
肝氣不舒明顯而見胸悶、脅痛者，加柴胡、枳殼、香附、元胡、川楝子；
咽部不適，聲音嘶啞者，加桔梗、牛蒡子、木蝴蝶、射干利咽消腫。
（二）痰結(jié)血瘀證
1、 癥狀：
主癥：頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大，按之較硬或有結(jié)節(jié)，腫塊經(jīng)久未消。
兼癥：胸悶，納差。
舌脈：舌質(zhì)暗或紫，苔薄白或白膩，脈弦或澀。
2、證機(jī)概要：痰氣交阻，血脈瘀滯。
3、治法:理氣活血，化痰消癭。
4、主方:海藻玉壺湯。本方既能理氣化痰消癭，又能養(yǎng)血活血，適用于氣滯、痰阻、血瘀壅結(jié)頸前所致的癭病。
5、常用藥：
海藻、昆布、海帶——化痰軟堅(jiān)，消癭散結(jié)
青皮、陳皮、半夏、膽南星、浙貝母、連翹、甘草——理氣化痰散結(jié)
當(dāng)歸、赤芍、川芎、丹參——養(yǎng)血活血
6、加減：
胸悶不舒加郁金、香附、枳殼理氣開郁；
郁久化火而見煩熱、舌紅、苔黃、脈數(shù)者，加夏枯草、丹皮、玄參、梔子；
納差、便溏者，加白術(shù)、茯苓、懷山藥健脾益氣；
結(jié)塊較硬或有結(jié)節(jié)者，可酌加黃藥子、三棱、莪術(shù)、露蜂房、僵蠶、穿山甲等，以增強(qiáng)活血軟堅(jiān)，消癭散結(jié)的作用；
若結(jié)塊堅(jiān)硬且不可移者，可酌加土貝母、莪術(shù)、山慈姑、天葵子、半枝蓮、犀黃丸等以散瘀通絡(luò)，解毒消腫。
（三）肝火旺盛證
1、 癥狀：
主癥：頸前喉結(jié)兩旁輕度或中度腫大，一般柔軟、光滑。
兼癥：煩熱，容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指顫抖，面部烘熱，口苦。
舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。
2、證機(jī)概要：氣郁化火，肝火旺盛。
3、治法:清肝泄火，消癭散結(jié)。
4、主方:梔子清肝湯合消瘰丸加減。梔子清肝湯清肝瀉火，適用于肝郁化火之癭??；消瘰丸清熱化痰，軟堅(jiān)散結(jié)，適用于痰結(jié)化熱之癭病。
5、常用藥：
柴胡疏肝解郁，梔子、丹皮——清泄肝火
當(dāng)歸——養(yǎng)血活血
白芍——柔肝
牛蒡子——散熱利咽消腫
生牡蠣、浙貝母——化痰軟堅(jiān)散結(jié)
玄參——滋陰降火
6、加減：
肝火旺盛，煩躁易怒，脈弦數(shù)者，可加龍膽草、黃芩、青黛、夏枯草；
手指顫抖者，加石決明、鉤藤、白蒺藜、天麻平肝熄風(fēng)；
兼見胃熱內(nèi)盛而見多食易饑者，加生石膏、知母；
火郁傷陰，陰虛火旺而見煩熱，多汗，消瘦乏力，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等癥者，可用二冬湯合消瘰丸加減。
4.心肝陰虛
頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊或大或小、質(zhì)軟，病起較緩，心悸不寧，心煩少寐，易出汗，手指顫動(dòng)，眼干，目眩，倦怠乏力，舌質(zhì)紅，苔少或無(wú)苔，舌體顫動(dòng)，脈弦細(xì)數(shù)。
證機(jī)概要：氣火內(nèi)結(jié)，心肝之陰耗傷。
治法:滋陰降火，寧心柔肝。
代表方:天王補(bǔ)心丹或一貫煎加減。天王補(bǔ)心丹滋陰清熱，寧心安神，適用于心陰虧虛為主者；一貫煎養(yǎng)陰疏肝，適用于肝陰虧虛兼肝氣郁結(jié)者。
常用藥：以生地、沙參、玄參、麥冬、天冬養(yǎng)陰清熱；人參、茯苓益氣寧心，當(dāng)歸、枸杞子養(yǎng)肝補(bǔ)血；丹參、酸棗仁、柏子仁、五味子、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神；川楝子疏肝理氣。
虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，手指及舌體顫抖者，加鉤藤、白蒺藜、鱉甲、白芍；脾胃運(yùn)化失調(diào)致大便稀溏、便次增加者，加白術(shù)、薏仁、懷山藥、麥芽；腎陰虧虛而見耳鳴、腰酸膝軟者，酌加龜版、桑寄生、牛膝、女貞子；病久正氣傷耗、精血不足而見消瘦乏力，婦女月經(jīng)量少或經(jīng)閉，男子陽(yáng)萎者，可酌加黃芪、太子參、山茱萸、熟地、枸杞子、制首烏等。
【預(yù)防調(diào)護(hù)】
一、因水土失宜所致者，應(yīng)注意飲食調(diào)攝，在容易發(fā)生癭病的地區(qū)，可經(jīng)常食用海帶，使用加碘食鹽(食鹽中加入萬(wàn)分之一的碘化鈉或碘化鉀)。
二、患者應(yīng)保持精神愉快，防止情志內(nèi)傷。
三、在病程中，要密切觀察癭腫的形態(tài)、大小、質(zhì)地軟硬及活動(dòng)度等方面的變化。如癭腫經(jīng)治不消，增大變硬，應(yīng)高度重視，防止惡變；陰虛火旺癥狀較重，病情危重時(shí)，需中西醫(yī)結(jié)合進(jìn)行治療。
【結(jié)語(yǔ)】
一、癭病以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為基本臨床特征。
二、要由情志內(nèi)傷，飲食及水土失宜引起，并與體質(zhì)有密切關(guān)系。氣滯痰凝血瘀壅結(jié)頸前是癭病的基本病理，初病為氣郁痰阻，久則痰結(jié)血瘀，部分病例痰氣郁結(jié)化火，出現(xiàn)肝火旺盛及心肝陰虛、陰虛火旺等病理變化。
三、治療癭病的主要原則是理氣化痰，消癭散結(jié)，活血軟堅(jiān)，滋陰降火，可針對(duì)不同的證候選用適當(dāng)?shù)姆剿?。?duì)本病的預(yù)防應(yīng)防止情志內(nèi)傷并注意飲食調(diào)攝。
【臨證備要】
一、癭病與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的甲狀腺疾病有關(guān)，臨證時(shí)甲狀腺疾病無(wú)論有無(wú)甲狀腺腫大，皆可參照本章辨證論治。如部分甲狀腺功能亢進(jìn)病人，甲狀腺并不腫大，但表現(xiàn)為肝火亢盛證，后期表現(xiàn)為陰虛火旺證，可按照本病的上述兩型辨證論治。
二、癭病的病程是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程，隨著病機(jī)的轉(zhuǎn)化，在不同的病變階段具有不同的病機(jī)特點(diǎn)。因此，在治療上應(yīng)根據(jù)不同的病機(jī)施以相應(yīng)的治法及用藥。如火盛，宜清熱泄火，藥用丹皮、梔子、生石膏、黃連、黃芩、青黛、夏枯草、元參等；如痰凝，宜化痰散結(jié)，藥用海藻、昆布、浙貝母、海蛤殼、陳皮、半夏、茯苓、制南星、瓜蔞、生牡蠣等；如血瘀，宜活血軟堅(jiān)，藥用當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、三棱、莪術(shù)、丹參、炮山甲等。本病后期，多出現(xiàn)由實(shí)轉(zhuǎn)虛，如陰傷，宜養(yǎng)陰生津，藥用生地、元參、麥冬、天冬、沙參、白芍、五味子、石斛等；如氣虛，宜益氣健脾，藥用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、黃精等；氣陰兩虛者，藥用黃芪、太子參、麥冬、五味子、黃精、玉竹、女貞子等。
三、癭病早期出現(xiàn)眼突者，證屬肝火痰氣凝結(jié)，應(yīng)治以化痰散結(jié)，清肝明目，藥用夏枯草、生牡蠣、菊花、青葙子、蒲公英、石決明。后期出現(xiàn)眼突者，為諸絡(luò)澀滯，瘀血內(nèi)阻所致，應(yīng)治以活血散瘀、益氣養(yǎng)陰，藥用丹參、赤芍、澤蘭、生牡蠣、山慈姑、黃芪、枸杞子、谷精草等。
四、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的許多消癭散結(jié)的藥物，如四海舒郁丸中的海帶、海藻、海螵蛸、海蛤殼等藥中，許多藥物的含碘量都較高，臨證時(shí)須注意，若患者確系碘缺乏引起的單純性甲狀腺腫大，此類藥物可以大量使用，若屬甲狀腺功能亢進(jìn)之癥，則使用時(shí)需慎重。
五、黃藥子具有消癭散結(jié)，涼血降火之功效，治療痰結(jié)血瘀證和肝火旺盛證時(shí)可配合應(yīng)用。但黃藥子有小毒，長(zhǎng)期服用對(duì)肝臟損害較大，必須慎用。用量一般不宜超過10克。
六、治療本病時(shí)應(yīng)針對(duì)不同的證候選擇適當(dāng)?shù)寞煶蹋舭`腫小、質(zhì)軟、病程短、治療及時(shí)者，多可治愈。但癭腫較大者，不容易完全消散，治療時(shí)間也要求較長(zhǎng)，為用藥方便，可將藥物改為丸劑、散劑使用。若腫塊堅(jiān)硬、移動(dòng)性差、而增長(zhǎng)又迅速者，須排除惡性病變的可能；肝火旺盛及心肝陰虛的輕中癥患者，療效較好，多數(shù)可在短期中迅速緩解。
【復(fù)習(xí)思考題】
一、我國(guó)古代醫(yī)家在對(duì)癭病的認(rèn)識(shí)上有何突出成就？
二、癭病的發(fā)病與氣滯、痰凝、血瘀有何關(guān)系？
三、氣郁痰阻、痰結(jié)血瘀、肝火旺盛、心肝陰虛四種癥候的癭病，在臨床上各有哪些特點(diǎn)，如何鑒別？
四、試述癭病的治療原則。
五、試述痰結(jié)血瘀及肝火旺盛兩種證候癭病的治法及代表方藥，兩者在治療上有何不同？
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