黃 疸
【概說】
一、概念
黃疸是以目黃、身黃、小便黃為主要癥狀的病證，其中尤以目睛黃染為主要特征。。
二、沿革
（一）《內(nèi)經(jīng)》提出黃疸病名與主癥，但未進(jìn)行分類。
（二）《金匱》分立“五疸”，對病機(jī)、癥狀進(jìn)行探討，并創(chuàng)制茵陳蒿湯等方劑治療。
（三）《傷寒微旨論》詳述了陰黃證治，《衛(wèi)生寶鑒》將陽黃與陰黃辨證施治系統(tǒng)化。
三、名詞解釋：陽黃、陰黃、急黃、膽黃、瘟黃。
四、討論范圍
本病證與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“黃疸”含義相同。臨床常用于急慢性肝炎、肝硬化、膽囊炎、膽石癥等疾病。
【病因病機(jī)】
一、病因
（一）外感濕熱、疫毒
濕熱——內(nèi)蘊(yùn)中焦，壅塞肝膽
外感
疫毒——熱毒熾盛，內(nèi)及營血
（二）內(nèi)傷飲食、勞倦
飲食不潔
饑飽生冷
勞倦太過 脾陽受損，寒濕內(nèi)生
病后傷正
（三）病后續(xù)發(fā)
或其它疾病
二、病機(jī)
（一）病理因素有濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、氣滯、瘀血六種，但其中以濕為主。
（二）病位重要在脾胃肝膽，亦可充斥三焦，內(nèi)蒙心竅。
（三）主要病機(jī)為濕邪（濕熱為主）困遏脾胃：壅塞肝膽，疏泄失常，膽汁泛溢。
（四）病理表現(xiàn)有濕熱和寒濕兩端。
（五）病理轉(zhuǎn)化：陽黃、急黃、陰黃在一定的條件下可以轉(zhuǎn)化。
病因病機(jī)示意圖
疫毒 侵入營血，內(nèi)陷心肝—————————急黃
外感
濕熱——
酒熱甘肥 濕熱熏蒸 陽黃
飲食不潔 困遏脾胃，壅塞肝膽
內(nèi)傷 饑飽生冷 膽汁外泄，泛溢肌膚
勞倦太過 寒濕內(nèi)阻 陰黃
病后傷正
【診查要點(diǎn)】
一、診斷依據(jù)
（一）目黃、膚黃、小便黃，其中目睛黃染為本病的重要特征。
（二）常伴食欲減退，惡心嘔吐，脅痛腹脹等癥狀。
（三）常有外感濕熱疫毒，內(nèi)傷酒食不節(jié)，或有脅痛、癥積等病史。
二、病證鑒別
（一）黃疸與萎黃
黃疸與萎黃都有皮膚發(fā)黃的表現(xiàn)，但二者病因病機(jī)與癥狀特點(diǎn)不一。黃疸發(fā)病與感受外邪、飲食勞倦或病后有關(guān)，其病機(jī)為濕滯脾胃，肝膽失疏，膽汁外溢；其癥狀以目睛黃染為特點(diǎn)，小便色黃。萎黃之病因與饑飽勞倦、食滯蟲積或病后失血有關(guān)，其病機(jī)為脾胃虛弱，氣血不足，肌膚失養(yǎng)；其主癥為肌膚萎黃不澤，目睛及小便不黃，常伴頭昏倦怠，心悸少寐，納少便溏等癥狀。
（二）陽黃與陰黃
臨證應(yīng)根據(jù)黃疸的色澤，并結(jié)合癥狀、病史予以辨別。陽黃黃色鮮明，發(fā)病急，病程短，常伴身熱，口干苦、舌苔黃膩、脈象弦數(shù)。急黃為陽黃之重癥，病情急聚，疸色如金，兼見神昏、發(fā)斑、出血等危象。陰黃黃色晦暗，病程長、病勢緩，常伴納少、乏力、舌淡、脈沉遲或細(xì)緩。
三、相關(guān)檢查
血清總膽紅素能準(zhǔn)備地反映黃疸的程度，結(jié)合膽紅素、非結(jié)合膽紅素定量對鑒別黃疸類型有重要意義?？偰懠t素、非結(jié)合膽紅素增高見于溶血性黃疸，總膽紅素、結(jié)合膽紅素增高見于阻塞性黃疸，而三者均增高見于肝細(xì)胞性黃疸。尿膽紅素及尿膽原檢查亦有助鑒別。此外，肝功能、肝炎病毒指標(biāo)、B超、CT、MRI、胃腸鋇餐檢查、消化道纖維內(nèi)鏡、逆行胰膽管造影、肝穿刺活檢均有利于確定黃疸的原因。
【辨證論治】
一、辨證要點(diǎn)
黃疸的辨證，應(yīng)以陰陽為綱，陽黃以濕熱疫毒為主，其中有熱重于濕、濕重于熱、膽腑郁熱與疫毒熾盛的不同；陰黃以脾虛寒濕為主，注意有無血瘀。臨證應(yīng)根據(jù)黃疸的色澤，結(jié)合病史、癥狀，區(qū)別陽黃與陰黃。
二、治療要點(diǎn)
黃疸的治療大法，主要為化濕邪，利小便?；瘽窨梢酝它S，濕熱當(dāng)清熱化濕，必要時(shí)還應(yīng)通利腑氣；寒濕應(yīng)健脾溫化。利小便，主要通過淡滲利濕，達(dá)到退黃的目的?！督饏T要略》說：“諸病黃家，但利其小便。”急黃熱毒熾盛，邪入心營者，又當(dāng)以清熱解毒，涼營開竅為主；陰黃脾虛濕滯者，治以健脾養(yǎng)血，利濕退黃。
（一）陽黃
1．熱重于濕證
（1）癥狀：
主癥：身目俱黃，黃色鮮明。
兼癥：發(fā)熱口渴，或見心中懊忄農(nóng)，腹部脹悶，口干而苦，惡心嘔吐，小便短少黃赤，大便秘結(jié)。
舌脈：舌苔黃膩，脈象弦數(shù)。
（2）病機(jī)：濕熱熏蒸，困遏脾胃，壅滯肝膽，膽汁泛溢。
（3）治法：清熱通腑，利濕退黃。
（4）代表方：茵陳蒿湯加減。
（5）常用藥：
茵陳蒿——清熱利濕退黃之要藥；
梔子、大黃、黃柏、連翹、垂盆草、蒲公英——清熱瀉下；
茯苓、滑石、車前草——利濕清熱
（6）加減：如脅痛較甚，可加柴胡、郁金、川楝子、延胡索等疏肝理氣止痛；
如熱毒內(nèi)盛，心煩懊 ，可加黃連、龍膽草、以增強(qiáng)清熱解毒作用；
如惡心嘔吐，可加橘皮、竹茹、半夏等和胃止嘔。
2．濕重于熱證
（1）癥狀：
主癥：身目俱黃，黃色不及前者鮮明。
兼癥：頭重身困，胸脘痞滿，食欲減退，惡心嘔吐，腹脹或大便溏垢，舌苔厚膩微黃。
舌脈：脈象濡數(shù)或濡緩。
（2）病機(jī)：濕遏熱伏，中焦受困，膽汁不循常道，溢于肌膚。
（3）治法：利濕化濁運(yùn)脾，佐以清熱。
（4）代表方：茵陳五苓散合甘露消毒丹加減。
（5）常用藥：
藿香、白蔻仁、陳皮——芳香化濁，行氣悅脾；
茵陳蒿、車前子、茯苓、苡仁、黃芩、連翹——利濕熱退黃。
（6）加減：如濕阻氣機(jī)，胸腹痞脹，嘔惡納差等癥較著，加蒼術(shù)、厚樸、半夏，以健脾燥濕，行氣和胃。
如邪郁肌表，寒熱頭痛，宜先用麻黃連翹赤小豆湯疏表清熱，利濕退黃，藥如麻黃、藿香疏表化濕，連翹、赤小豆、生梓白皮清熱利濕解毒，甘草和中。
3．膽腑郁熱證
（1）癥狀
主癥：身目發(fā)黃，黃色鮮明。
兼癥：上腹右脅脹悶疼痛，牽引肩背，身熱不退，或寒熱往來，口苦咽干，嘔吐呃逆，尿黃赤，大便秘。
舌脈：苔黃舌紅，脈弦滑數(shù)。
（2）病機(jī)：濕熱砂石郁滯，脾胃不和，肝膽失泄，膽汁泛溢肌膚。
（3）治法：疏肝泄熱，利膽退黃。
（4）代表方：大柴胡湯加減。本方有疏肝利膽，通腑泄熱的作用，適用于肝膽失和，胃腑結(jié)熱之證。
（5）常用藥：
柴胡、黃芩、半夏——和解少陽，和胃降逆；
大黃、枳實(shí)——通腑泄熱；
郁金、佛手、茵陳、山梔——疏肝利膽退黃；
白芍、甘草——緩急止痛。
（6）加減：若砂石阻滯，可加金錢草、海金砂、玄明粉利膽化石；惡心嘔逆明顯，加厚樸、竹茹、陳皮和胃降逆。
4．疫毒熾盛證（急黃）
（1）癥狀
主癥：發(fā)病急驟，黃疸迅速加深，其色如金，皮膚搔癢。
兼癥：高熱口渴，脅痛腹?jié)M，神昏譫語，煩躁抽搐，或見衄血、便血，或肌膚瘀斑。
舌脈：舌質(zhì)紅絳，苔黃而燥，脈弦滑或數(shù)。
（2）病機(jī)：濕熱疫毒熾盛，深入營血，內(nèi)陷心肝。
（3）治法：清熱解毒，涼血開竅。
（4）代表方：《千金》犀角散加味。
（5）常用藥：
犀角（用水牛角代）、黃連、梔子、大黃、板藍(lán)根、生地、玄參、丹皮——清熱涼血解毒；
茵陳、土茯苓——利濕熱清退黃。
（6）加減：
如神昏譫語，加服安宮牛黃丸以涼開透竅；
如動風(fēng)抽搐者，加用鉤藤、石決明，另服羚羊角粉或紫雪丹，以熄風(fēng)止痙；如衄血、便血、肌膚瘀斑重者，可加黑地榆、側(cè)柏葉、紫草、茜根炭等涼血止血；
如腹大有水，小便短少不利，可加馬鞭草、木通、白茅根、車前草，并另吞琥珀、蟋蟀、沉香粉，以通利小便。
（二）陰黃
1．寒濕阻遏證
（1）癥狀：
主癥：身目俱黃，黃色晦暗，或如煙熏。
兼癥：脘腹痞脹，納谷減少，大便不實(shí)，神疲畏寒，口淡不渴。
舌脈：舌淡苔膩，脈濡緩或沉遲。
（2）病機(jī)：中陽不振，寒濕滯留，肝膽失于疏泄，膽汁外溢肌膚。
（3）治法：溫中化濕，健脾和胃。
（4）代表方：茵陳術(shù)附湯加減。本方溫化寒濕，用于寒濕阻滯之陰黃。
（5）常用藥：
附子、白術(shù)、干姜——溫中健脾化濕；
茵陳、茯苓、澤瀉、豬苓——利濕退黃。
（6）加減：若脘腹脹滿，胸悶、嘔惡顯著，可加蒼術(shù)、厚樸、半夏、陳皮。
若濕濁不清，氣滯血結(jié)，脅下癥結(jié)疼痛，腹部脹滿，膚色蒼黃或黧黑，可加服硝石礬石散。
2．脾虛濕滯證
（1）癥狀：
主癥：面目及肌膚淡黃，甚則晦暗不澤。
兼癥：肢軟乏力，心悸氣短，大便溏薄。
舌脈：舌質(zhì)淡、苔薄，脈濡細(xì)。
（2）病機(jī)：黃疸日久，脾失健運(yùn)，氣血虧虛，濕滯殘留。
（3）治法：健脾養(yǎng)血，利濕退黃。
（4）代表方：黃芪建中湯加減。本方可溫中補(bǔ)虛，調(diào)養(yǎng)氣血，適用于氣血虧虛，脾胃虛寒之證。
（5）常用藥：
黃芪、桂枝、生姜、白術(shù)——益氣溫中；
當(dāng)歸、白芍、甘草、大棗——補(bǔ)養(yǎng)氣血；
茵陳、茯苓——利濕退黃。
（6）加減：
如氣虛乏力明顯者，應(yīng)重用黃芪，并加黨參，以增強(qiáng)補(bǔ)氣作用；
畏寒，肢冷，舌淡者，宜加附子溫陽祛寒；
心悸不寧，脈細(xì)而弱者，加熟地、首烏、酸棗仁等補(bǔ)血養(yǎng)心。
（三）黃疸消退后的調(diào)治
黃疸消退，仍須根據(jù)病情繼續(xù)調(diào)治。
1．濕熱留戀證
癥狀：脘痞腹脹，脅肋隱痛，飲食減少，口中干苦，小便黃赤，苔膩，脈濡數(shù)。
病機(jī)：濕熱留戀，余邪未清。
治法：清熱利濕。
代表方：茵陳四苓散加減。
常用藥：
茵陳、黃芩、黃柏清熱化濕；
茯苓、澤瀉、車前草淡滲分利；
蒼術(shù)、蘇梗、陳皮化濕行氣寬中。
2．肝脾不調(diào)證
癥狀：脘腹痞悶，肢倦乏力，脅肋隱痛不適，飲食欠香，大便不調(diào)，舌苔薄白，脈來細(xì)弦。
病機(jī)：肝脾不調(diào)，疏運(yùn)失職。
治法：調(diào)和肝脾，理氣助運(yùn)。
代表方：柴胡疏肝散或歸芍六君子湯加減。前方偏重于疏肝理氣，用于肝脾氣滯者；后方偏重于調(diào)養(yǎng)肝脾，用于肝血不足，脾氣虧虛者。
常用藥：
當(dāng)歸、白芍、柴胡、枳殼、香附、郁金養(yǎng)血疏肝；
黨參、白術(shù)、茯苓、山藥益氣健脾；
陳皮、山楂、麥芽理氣助運(yùn)。
3．氣滯血瘀證
癥狀：脅下結(jié)塊，隱痛、刺痛不適，胸脅脹悶，面頸部見有赤絲紅紋，舌有紫斑或紫點(diǎn)，脈澀。
病機(jī)：氣滯血瘀，積塊留著。
治法：疏肝理氣，活血化瘀。
代表方：逍遙散合鱉甲煎丸。
常用藥：柴胡、枳殼、香附疏肝理氣；當(dāng)歸、赤芍、丹參、桃仁、莪術(shù)活血化瘀。并服鱉甲煎丸，以軟堅(jiān)消積。
【預(yù)防調(diào)護(hù)】
黃疸要針對不同病因予以預(yù)防。要講究衛(wèi)生，避免不潔食物，注意飲食節(jié)制，勿過嗜辛熱甘肥食物，應(yīng)戒酒類飲料。對有傳染性的病人，從發(fā)病之日起至少隔離30-45天，并注意餐具消毒。注射用具及手術(shù)器械宜嚴(yán)格消毒，避免血液制品的污染，防止血液途徑傳染。注意起居有常，不妄作勞，順應(yīng)四時(shí)變化，以免正氣損傷，邪氣乘襲。有傳染性的黃疸病流行期間，可進(jìn)行預(yù)防服藥。
本病的調(diào)護(hù)，在發(fā)病初期，急黃患者須絕對臥床，恢復(fù)期和轉(zhuǎn)為慢性久病患者，可適當(dāng)參加體育活動。保持心情愉快舒暢，有助于病情康復(fù)。進(jìn)食富于營養(yǎng)而易消化的飲食，以補(bǔ)脾益肝；禁食辛熱、油膩、酒辣之品，防止助濕生熱，礙脾運(yùn)化。密切觀察脈證變化，若出現(xiàn)黃疸加深，或出現(xiàn)斑疹吐衄，神昏痙厥，應(yīng)考慮熱毒耗陰動血，邪犯心肝，屬病情惡化之兆；如出現(xiàn)脈象微弱欲絕，或散亂無根，神志恍惚，煩躁不安，為正氣欲脫之征象，均須及時(shí)救治。
【結(jié)語】
黃疸以是目黃、身黃、小便黃為主要癥狀的病證，目睛黃染為本病重要特征。病因有外感濕熱疫毒和內(nèi)傷飲食勞倦或它病續(xù)發(fā)。病理因素有濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、氣滯、瘀血六種，以但以濕邪為主。濕邪困遏脾胃，壅塞肝膽，疏泄不利，膽汁泛溢，是黃疸形成的主要病機(jī)。
黃疸的辨證應(yīng)以陰陽為綱，治療大法為化濕邪、利小便。陽黃當(dāng)清化，熱重于濕證予清熱通腑，利濕退黃；濕重于熱證予利濕化濁運(yùn)脾，佐以清熱；膽腑郁熱證予疏肝泄熱，利膽退黃；疫毒熾盛證即急黃，是陽黃中的危急重癥，治療當(dāng)以清熱解毒，涼營開竅為主。陰黃應(yīng)以溫化寒濕，如脾虛濕滯，宜健脾利濕。黃疸消退后仍應(yīng)調(diào)治，以免濕邪不清，肝脾未復(fù)，導(dǎo)致黃疸復(fù)發(fā)，甚或轉(zhuǎn)成癥積、鼓脹。
【臨證備要】
1．臨證時(shí)，除根據(jù)黃疸的色澤、 病史、癥狀，辨別其屬陰屬陽外，尚應(yīng)進(jìn)行有關(guān)理化檢查，區(qū)分肝細(xì)胞性、阻塞性或溶血性黃疸等不同性質(zhì)，明確病毒性肝炎、膽囊炎、膽結(jié)石、消化道腫瘤等疾病診斷，以便采取相應(yīng)的治療措施。
2．注意病程的階段性與病證的動態(tài)變化。在黃疸的治療過程中，應(yīng)區(qū)別病證偏表與偏里、濕重與熱重、陽證與陰證。陽黃有短、明、熱的特征，即病程短，黃色鮮明，有煩熱、口干、舌紅、苔黃等熱象；陰黃有長、暗、寒、虛的特征，即病程較長，黃色晦暗，常有納少、乏力、便溏、心悸、氣短等虛象和肢冷、畏寒、苔白、舌淡等寒象。應(yīng)及時(shí)掌握陰黃與陽黃之間的轉(zhuǎn)化。
3．關(guān)于大黃的應(yīng)用。陽黃常選用茵陳蒿湯、梔子大黃湯及大黃硝石湯等方劑，此類方劑中均有大黃，吳又可謂“退黃以大黃為專功”。茵陳與大黃協(xié)助同使用，退黃效果更好。大黃除有清熱解毒、通下退黃作用外，且有止血消瘀化癥之功，不僅在急性黃疸型肝炎時(shí)可用大黃，即使慢性肝炎或肝硬化出現(xiàn)黃疸，亦可配伍使用大黃。
4．關(guān)于淤膽型肝炎的診斷治療：淤膽型肝炎主要是以肝內(nèi)膽汁淤積為特征的肝臟疾患，較常見的有病毒性、藥物性、酒精中毒性、妊娠性、復(fù)發(fā)性等淤膽型肝炎，其病機(jī)特點(diǎn)為痰濕瘀結(jié)，肝膽絡(luò)脈阻滯。本病可出現(xiàn)于陽黃或陰黃之中，初期多屬陽黃，系濕熱與痰瘀蘊(yùn)結(jié)，膽汁泛溢；后期多屬陰黃，為寒濕痰瘀膠結(jié)，正氣漸損。
治療在參照黃疸病辨證施治的基礎(chǔ)上，常加入活血行瘀、化痰散結(jié)、利膽通絡(luò)之品。此外，黃疸日久不退，只要熱象不顯著，即可酌加桂枝（或肉桂）、干姜、附子等溫通之品。有助于化痰濕，通膽絡(luò)，退黃疸。正虛者宜加入補(bǔ)氣健脾、養(yǎng)肝益腎藥物，以扶正達(dá)邪。
附：萎黃
一、病證特點(diǎn)為肌膚淡黃干萎無光澤：兩目不黃，小便色清；兼有氣血虧虛癥狀。
二、病因病機(jī)：蟲積食滯或失血、久病，導(dǎo)致脾土虛弱，氣血衰少，肌膚失養(yǎng)。
三、治法方藥：調(diào)理脾胃，益氣補(bǔ)血，黃芪建中湯或人參養(yǎng)營湯加減。
【復(fù)習(xí)思考題】
一、如何理解濕邪在黃疸發(fā)病過程中的意義？
二、黃疸的辨證原則和治療大法是什么？
三、試述陽黃與陰黃的癥狀，治法及代表方劑。
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