【關(guān)鍵詞】 祖國(guó)醫(yī)學(xué)
黃疸是中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)的病癥，臨床以目黃、身黃、小便黃為其主證。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)此久有認(rèn)識(shí)，并且積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)。這在《內(nèi)經(jīng)》對(duì)本病已有記述，如《素問(wèn)?平人氣象論》“弱黃赤安臥者，黃疸”?！澳奎S者，黃疸”。又《靈樞?諸疾診尺》“身痛而色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也”。
1 分類(lèi)
東漢張仲景《金匱要略?黃疸病》在《內(nèi)經(jīng)》的理論基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐，對(duì)本病做了較詳細(xì)的論述，并根據(jù)病因和癥狀，分黃疸為谷疸、酒疸和女勞疸等，對(duì)后世具有較大的啟發(fā)和影響。后世醫(yī)學(xué)對(duì)黃疸分類(lèi)各異，唐?孫思邈《千金要方》論黃有五:即黃汗、黃疸、谷疸、酒疸和女勞疸。隋巢元方《諸病源候論》將黃疸分為二十八候，其中關(guān)于“急黃”的論述，指出黃疸中?？沙霈F(xiàn)急重癥，應(yīng)及早救治，對(duì)臨床很有指導(dǎo)意義。宋代《圣濟(jì)總錄》更將黃疸分為九疸三十六黃;元羅天益《衛(wèi)生寶鑒》分黃疸為陽(yáng)黃和陰黃兩大類(lèi)，使辨證施治系統(tǒng)化，至今仍被人們所采用。明張景岳謂:“膽傷則膽氣敗，而膽液泄，故為此證”而立“膽黃”病名，初步認(rèn)識(shí)到黃疸的發(fā)生和膽液的外泄有關(guān)，這就在原來(lái)的基礎(chǔ)上有所發(fā)展。關(guān)于黃疸的傳染性和嚴(yán)重性，古醫(yī)籍亦有記載，明吳又可《瘟疫論》“疫邪傳里，移熱下焦，小便不利，……其傳為疸，身目則如金。”《沈氏尊生》“又有天行疫疬，以致發(fā)黃者，俗稱之瘟黃，殺人之急”。
2 病因病機(jī)
2.1 病因 歷代醫(yī)家對(duì)黃疸的病因病機(jī)早有全面而精辟 的論述。引起黃疸的原因較多，歸納起來(lái)大致有:（1）濕熱侵淫:這是導(dǎo)致本病的主因?！秲?nèi)經(jīng)》“濕熱相交，民當(dāng)病疸?！薄秱骼碚摗贰皾駸崾⒄撸瑒t發(fā)黃”。（2）疫毒感染:《溫疫論》有“疫邪發(fā)黃”的記載，《巢氏病源》有“熱毒發(fā)黃”之說(shuō)法，說(shuō)明疫毒致疸，具有傳染性、流行性和烈毒之性。（3）飲食失節(jié):嗜酒無(wú)度，飲食所傷皆可致疸，仲師早有“酒疸”、“谷疸”的詳細(xì)論述，《圣濟(jì)總錄?黃疸門(mén)》亦有黃疸“大率多因酒食過(guò)度”所致的認(rèn)識(shí)。（4）寒濕所感:《傷寒論》“傷寒發(fā)汁已，身目發(fā)黃，所以然者，以寒在里不解故也”?！额?lèi)證治裁》“脾臟寒濕不運(yùn)，……則發(fā)而為黃”。（5）積聚瘀血:《張氏醫(yī)通》有“瘀血發(fā)黃”之說(shuō)，《三因極一病證方論》有關(guān)“傷寒瘀血不解，郁發(fā)于表，發(fā)為黃疸”的論述，均說(shuō)明瘀血是發(fā)生黃疸之根源。（6）氣血傷敗:《景岳全書(shū)》“陰黃證則全非濕熱，而總由氣血傷敗?！薄岸鴼庋獋麛∩w必以七情傷臟，或勞倦傷形，因致中氣大傷，脾不化血”所致。（7）其他因素:如蛔蟲(chóng)、砂石阻滯、腸道或藥物反應(yīng)等，均可引起本病的發(fā)生。
2.2 病機(jī) 祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)黃疸病機(jī)的認(rèn)識(shí)，可歸納為:致疸病邪、蘊(yùn)結(jié)脾胃、郁蒸肝膽，氣血同病，以致肝膽失于疏泄，則膽汁外溢侵淫肌膚而成。如《金匱要略?黃疸病》“寸口脈浮而緩，……四肢苦煩，脾色必黃，郁熱以行?！睂?shí)際上就總結(jié)了本病的主要病機(jī)。尤在涇進(jìn)一步闡明:“胃熱與脾濕，乃發(fā)黃之源也?！敝赋霰静≈攸c(diǎn)在脾胃功能失調(diào)。蔣式玉說(shuō):“……，瘀熱在里，膽熱液泄，與胃之濁氣共并，上不得越，下不得泄，重蒸遏郁，侵于肺則身目俱黃，……，膽液為濕所阻，漬于脾，侵淫肌肉，溢于皮膚，色如熏黃?！边@里不僅詳盡地闡明了本病由脾胃涉及肝膽。由氣及血的病理機(jī)制和熱化寒化的病理轉(zhuǎn)歸，而且已明確認(rèn)識(shí)到黃疸的產(chǎn)生是體內(nèi)一種物質(zhì)流溢侵漬所致。這雖然較之于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為是血液中膽紅素濃度增高，將鞏膜、皮膚染為黃色的一種表現(xiàn)差距甚大，但限于當(dāng)時(shí)的歷史條件，無(wú)現(xiàn)代化技術(shù)水平和設(shè)備，祖國(guó)醫(yī)學(xué)能從宏觀的表現(xiàn)指導(dǎo)微觀的變化，確是難能可貴的。另外，黃疸的發(fā)生和消失又同小便利與不利關(guān)系密切?！督饏T要略?黃疸病》“脈沉，渴欲飲水，小便不利，略發(fā)黃”。說(shuō)明小便不利，濕熱不得下泄，郁濕而發(fā)黃，小便得利，濕熱下瀉而黃自退。這就明確地指出了辨證施治方向。
3 治療及預(yù)后
臨床對(duì)黃疸的診斷多配合現(xiàn)代科學(xué)的檢查，確定其性質(zhì)，以中醫(yī)辨證進(jìn)行施治。一般而言，起病較急，色鮮且明，黃如橘子，兼見(jiàn)身熱煩渴，溲赤便秘者為陽(yáng)黃;起病較緩，晦如煙熏，倦怠乏力，形衰脈遲者為陰黃。陽(yáng)黃有濕熱、熱毒和肝熱瘀結(jié)之分，陰黃有寒濕和瘀滯之別。診斷既明，用藥得當(dāng)，一般黃疸在十?dāng)?shù)天后可以消失，但這不意味著致病因素已經(jīng)完全消除，或病已治愈，仍須堅(jiān)持較長(zhǎng)一段時(shí)間的治療，以鞏固療效。這是完全符合濕邪致病，病情纏綿不能立即治愈的特點(diǎn)。陽(yáng)黃和陰黃并非絕對(duì)分開(kāi)，一成不變的，在一定的條件下，二者可以相互轉(zhuǎn)變的。如陽(yáng)黃遷延失治或過(guò)用苦寒清膽，使陽(yáng)氣受損，寒濕阻滯而轉(zhuǎn)為陰黃;若陰黃過(guò)用辛熱或重感濕熱毒邪，也可能化為陽(yáng)黃。由于內(nèi)因和外因的不斷變化，又常見(jiàn)寒熱互結(jié)，虛實(shí)錯(cuò)雜之證?！督饏T要略》雖分黃疸為三種，其根據(jù)仍未脫離表里、寒熱、燥濕、虛實(shí)不同的臨床特點(diǎn)來(lái)進(jìn)行辨證施治的，如濕熱在里，腹?jié)M溲赤者，當(dāng)以攻下之法，用茵陳蒿湯，大黃硝石湯之類(lèi);無(wú)濕可下，不表不里者，當(dāng)利小便，茵陳五苓散之屬;不濕不燥，心中懊惱，梔子大黃湯清心除煩;若燥且虛用豬膏發(fā)煎補(bǔ)虛潤(rùn)燥?？梢?jiàn)，攻下、利尿、清熱、除濕和潤(rùn)燥等，皆為治黃之法。仲師論黃疸一證，而于辨治之法詳盡，后世醫(yī)家在其法指導(dǎo)下，加減化裁《金匱要略》治黃疸諸方，并在實(shí)踐中不斷改進(jìn)藥物配伍、劑型和服法，使治黃效果不斷提高。如近年來(lái)臨床上用茵陳蒿湯、茵陳五苓散、梔子大黃湯治療西醫(yī)所稱黃疸型肝炎的療效顯著。在治療過(guò)程中，始終遵循“諸病黃家，但利其小便”這一基本大法，同時(shí)注意寒熱虛實(shí)之辨。濕勝于熱者，重在淡滲利濕，茵陳五苓散主之;熱勝于濕者，苦寒清濕為主，茵陳蒿湯主之;寒濕陰黃者，則宜溫化寒濕、健脾和胃，茵陳術(shù)苓湯主之。可見(jiàn)，既要辨證靈活，又要不失大法，方不誤事，所謂知常達(dá)變是十分重要的，這就是祖 國(guó)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)和精髓之所在。關(guān)于本病的預(yù)后，仲師早有明言:“黃疸之為病，當(dāng)以十八日期，治之十日以上瘥，反到為難治。”一般比較符合臨床實(shí)際，并含發(fā)生黃疸應(yīng)爭(zhēng)取早期治療之意。本病多以脾胃病變?yōu)橹匦?，故脾胃功能的正常與否，直接關(guān)系到辨證的好壞。再則，黃疸的病因以濕邪為主。利小便是祛濕的主要途徑，故小便的利與不利也是本病的關(guān)鍵。水液代謝自然涉及肺、脾、胃三臟的功能。“若不尿，腹?jié)M加噦者，不治?！辈荒蛘f(shuō)明兩個(gè)問(wèn)題，或?yàn)樾兴K功能失調(diào)，小便不得暢通所致;或?yàn)闄C(jī)體內(nèi)津枯液竭，無(wú)尿行所致，加之腹?jié)M、嘔吐、故使治療相當(dāng)困難，預(yù)后不良。大抵黃疸經(jīng)過(guò)治療以后，以口不渴，小便清利，大便通調(diào)，黃疸逐步消退為順證，預(yù)后良好。若黃疸日益加深，晦暗無(wú)澤，發(fā)熱煩躁，喘滿不食，甚或神昏譫語(yǔ)，衄血、便血者，皆為病情嚴(yán)重，預(yù)后極壞之證，臨床應(yīng)嚴(yán)密觀察，及時(shí)救治。最后談一談茵陳和大黃的實(shí)用問(wèn)題。茵陳為清熱利濕退黃之要藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂:“茵陳蒿味苦平，微寒無(wú)毒，主風(fēng)濕寒熱邪氣……熱結(jié)黃疸，通身發(fā)黃，小便不利……”而《衷中參西錄》認(rèn)為，茵陳喜清肝膽之熱，兼理肝膽之郁熱消郁開(kāi)，膽汁入小腸之路毫無(wú)阻隔，也說(shuō)明茵陳不但清熱除濕之功卓著，且要有緣肝膽之郁和入血分清化瘀熱而利膽退黃的多種功能，恰合黃疸病機(jī)。據(jù)現(xiàn)代藥理研究表明，茵陳有利膽作用，難怪古今醫(yī)家治療黃疸總不少茵陳，不論寒熱虛實(shí)均可應(yīng)用，而且用量較大，用之可謂多矣廣矣，值得借鑒。大黃也是治療黃疸的常用之品，臨床驗(yàn)證，具有清熱解毒作用的大黃與茵陳配合使用，則退黃效果大大增加，本品還有止血和血之功，張錫純言;“大黃能入血分，破一切瘀血，為具氣香，故兼入氣分，少用亦能調(diào)氣，治氣郁作疼……故雖力猛，有病則當(dāng)之，有多用不妨者?！秉S疸多因濕熱郁血瘀化熱所致，一般均全出現(xiàn)不同程度的肝氣不疏，氣滯血瘀而形成瘀結(jié)，而大黃正具有清熱燥濕化瘀之功勞，實(shí)為本病良藥。因此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療急性黃疸型肝炎固然必不可少，即使是治療黃疸型的慢肝和肝硬化時(shí)，亦可隨證選用，仲師在其《金匱要略》主要五方，就有四方用了大黃，這都是值得我們研究和探索的地方。大黃功下導(dǎo)滯，蕩滌邪熱效速性猛，使用時(shí)一定要把握癥狀切合病機(jī)，方能收事半功倍之效?？傊S疸的成因比較復(fù)雜，變化多端，臨證總以審證求因，審因論治為要。正如清陳士鐸言道:“黃疸之證，原不宜死，然資之不得法，往往生變?yōu)樗馈?。此語(yǔ)可謂一針見(jiàn)血，道出治疸之真諦。
作者單位:610081四川省成都市成華區(qū)青龍醫(yī)院
（收稿日期:2003-10-01）
（編輯 夏天）
