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免疫治療副作用處理指南: 提前使用“解藥”, PD-1可以減毒增效！

2021.05.10

PD-1導(dǎo)致的各類致死性的不良反應(yīng)發(fā)生率總和為1.2%，其中乳腺癌患者接受治療后致死性不良反應(yīng)發(fā)生率最高，高達(dá)3.1%；惡性黑色素瘤患者接受治療后致死性不良反應(yīng)發(fā)生率最低，為0.2%。

PD-1聯(lián)合化療，導(dǎo)致的致死性不良反應(yīng)發(fā)生率明顯更高（這個(gè)很容易理解），為7.0%；而PD-1單藥，致死性不良反應(yīng)發(fā)生率為0.7%。最常見的致死性不良反應(yīng)為：免疫性心肌炎和免疫性肺炎。

另一項(xiàng)規(guī)模更大的薈萃分析，納入了20項(xiàng)PD-1抑制劑單藥使用的臨床試驗(yàn)、一共12398名患者的數(shù)據(jù)：致死性不良反應(yīng)發(fā)生率為0.43%，最常見的致死性不良反應(yīng)是免疫性肺炎。

所以，PD-1抗體單藥使用，致死性不良反應(yīng)在千分之5左右，主要是免疫性心肌炎和免疫性肺炎。那么，有沒有可以預(yù)防這些嚴(yán)重不良反應(yīng)的辦法？

一個(gè)最簡(jiǎn)單的思路，就是把治療免疫性炎癥的藥物（激素和免疫抑制劑），連同PD-1抗體、PD-L1抗體一起使用，提前預(yù)防。這也是非常自然的思路，也有一定的類似的先例：化療打了以后很多病人會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞低，白細(xì)胞太低會(huì)導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)大增，一般都會(huì)要求打化療的腫瘤病友每周至少?gòu)?fù)查2-3次血常規(guī)，一旦白細(xì)胞或者中性粒細(xì)胞明顯降低，就要打升白針——除此之外，也有病人選擇在打完化療之后的24-48小時(shí)，不等白細(xì)胞降低，就預(yù)防性打長(zhǎng)效升白針，提前把白細(xì)胞升的很高，留下足夠的俯沖余地。

不過，激素、免疫抑制劑都有可能會(huì)讓PD-1抗體、PD-L1抗體的療效打折扣，因此一直以來對(duì)上述思路，大多數(shù)醫(yī)學(xué)家都持有保留態(tài)度。那么，有沒有一些特殊的免疫抑制劑，既不影響免疫治療的療效，又可以提前預(yù)防免疫不良反應(yīng)呢？近期，一項(xiàng)小規(guī)模研究給大家?guī)砹耸锕狻?/section>

這項(xiàng)Ib期臨床試驗(yàn)探索了雙免疫治療（PD-1抗體聯(lián)合CTLA-4抗體）與TNF-α抑制劑連用的安全性和療效。英夫利昔單抗、賽妥珠單抗是已經(jīng)在風(fēng)濕免疫病人中廣泛使用的免疫抑制劑，這項(xiàng)臨床試驗(yàn)就使用O藥+Y藥同時(shí)聯(lián)合英夫利昔單抗（6位病人）或賽妥珠單抗（8位病人），用于治療晚期惡性黑色素瘤。

結(jié)果顯示：

加上TNF-α抑制劑后，雙免疫治療的不良反應(yīng)明顯下降，14個(gè)病人中只出現(xiàn)了1個(gè)劑量限制性毒性；其中接受了英夫利昔單抗預(yù)防的病人，嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生率更低。

不過，療效方面，似乎是接受了賽妥珠單抗組更好一點(diǎn)：8個(gè)病人，7個(gè)療效可評(píng)價(jià)，4個(gè)腫瘤完全消退、3個(gè)腫瘤明顯退縮。下圖展示了2例療效特別好的患者的腫瘤影像學(xué)演變情況：用藥1周、用藥12周和用藥36周，分別拍攝了影像學(xué)片子，肺部和肝臟的轉(zhuǎn)移灶，均逐步縮小，直至幾乎消失。

尋找一些簡(jiǎn)單的參數(shù)，可以預(yù)測(cè)免疫不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（年齡較大、合并風(fēng)濕免疫病、接受雙免疫治療、接受免疫聯(lián)合化療、胸部放療聯(lián)合免疫治療等）；對(duì)于那些免疫性炎癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的高危病友，接受免疫治療的同時(shí)，可以嘗試提前用上TNF-α抑制劑。

參考文獻(xiàn)：

[1]. FatalAdverse Events Associated with Pembrolizumab in Cancer Patients: AMeta-Analysis.Cancer Invest 2020 Feb;38(2):130-138.

[2]. Fataladverse events associated with programmed cell death protein 1 or programmedcell death-ligand 1 monotherapy in cancer.

[3]. CombiningNivolumab and Ipilimumab with Infliximab or Certolizumab in Patients withAdvanced Melanoma: First Results of a Phase Ib Clinical Trial.ClinCancer Res 2020 Dec 3. doi:10.1158/1078-0432.CCR-20-3449

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