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這是一例臨床診斷為擴(kuò)張型心肌病的患者，院內(nèi)未及時(shí)啟動血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）治療，出院后心衰癥狀及腎功能等進(jìn)行性減退，在換用沙庫巴曲纈沙坦后，患者病情進(jìn)展終被阻擊，心臟重構(gòu)改善，心衰癥狀及心室重構(gòu)指標(biāo)均好轉(zhuǎn)，從側(cè)面揭示了及時(shí)院內(nèi)啟動ARNI的必要性。

點(diǎn)評專家

胡大清主任醫(yī)師

武漢亞洲心臟病醫(yī)院心血管門診主任。擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會會員、中華醫(yī)學(xué)會心血管分會會員；湖北省高評委成員、中華醫(yī)學(xué)會湖北省醫(yī)療事故鑒定委員、武漢市醫(yī)療事故鑒定委員、武漢市江漢區(qū)調(diào)解委員會專家委員等社會職務(wù)。

主編或參編出版專業(yè)技術(shù)書籍等12部，發(fā)表醫(yī)學(xué)論文40余篇。

多次參加加拿大心血管學(xué)術(shù)年會、新加坡國際學(xué)術(shù)年會、歐洲49界糖尿病年會，國內(nèi)心血管病長城會議等學(xué)術(shù)交流活動。

ARNI，院內(nèi)起始很重要

血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）的問世是近年心衰領(lǐng)域最引人關(guān)注的突破，其被證實(shí)療效優(yōu)于傳統(tǒng)治療藥物管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），與β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯組成了心衰治療的“新金三角”。雖然ARNI療效優(yōu)異，但其應(yīng)用時(shí)機(jī)仍有可探討之處。

急性失代償心衰會導(dǎo)致患者頻繁住院，而住院期間是處方循證藥物、優(yōu)化治療方案的絕佳時(shí)機(jī)，心衰患者一旦出院，治療時(shí)機(jī)就稍縱即逝。在ARNI問世前，針對心衰住院治療的證據(jù)相對有限，醛固酮受體拮抗劑并未獲得陽性結(jié)果，ACEI及血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類藥物缺乏良好設(shè)計(jì)的隨機(jī)對照研究，僅有IMPACT-HF研究顯示了卡維地洛的獲益趨勢。

ARNI沙庫巴曲纈沙坦上市后，研究不斷推進(jìn)，針對不同患者群的證據(jù)也不斷積累。PARADIGM-HF研究證實(shí)了門診心衰患者應(yīng)用的獲益。PIONEER-HF及TRANSITION研究則補(bǔ)充了其在心衰住院患者、新診斷心衰患者中的獲益。

與依那普利相比，心衰住院患者穩(wěn)定后起始沙庫巴曲纈沙坦治療，可顯著減低氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平達(dá)29%，若院內(nèi)由依那普利轉(zhuǎn)換至沙庫巴曲纈沙坦，NT-proBNP水平更可降低達(dá)35.8%。此外，院內(nèi)起始沙庫巴曲纈沙坦治療，更可顯著降低臨床嚴(yán)重復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)46%。

由此可見，病情穩(wěn)定后院內(nèi)起始治療是ARNI的正確應(yīng)用時(shí)機(jī)，可通過及時(shí)逆轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)分泌激活和心臟重構(gòu)，給患者帶來更多獲益。

院外“亡羊補(bǔ)牢”，心衰終獲逆轉(zhuǎn)

病例

（本病例由重慶大坪醫(yī)院曾敬醫(yī)生提供）

★ 病例資料

▎基本情況：

患者，男，58歲。因“活動后喘累8月余”入院。

▎現(xiàn)病史：

患者入院前8月（2017年11月）無明顯誘因下出現(xiàn)活動后喘累，平地快步走或爬緩坡后均可出現(xiàn)，患者未重視、未治療。

2月前，突發(fā)呼吸困難，為端坐呼吸，伴有咳粉紅色泡沫痰，就診于外院，診斷“急性左心衰”，予以糾正心衰等治療后患者癥狀緩解，后回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療；當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予螺內(nèi)酯20 mg qd、氯吡格雷25 mg qd、阿托伐他汀20 mg qn等治療。現(xiàn)患者訴活動后喘累較前加重，輕微活動后即可誘發(fā)，遂就診于我院。

▎既往史：

10年前因甲狀腺功能亢進(jìn)行同位素治療，1月前外院檢查示功能低下，予左甲狀腺素鈉100 μg qd治療。5年前有腔隙性腦腦梗死病史。否認(rèn)糖尿病、高血壓病史。

▎個(gè)人史：

抽煙30余年，約20支/天，已戒煙半年。少量間斷飲酒史，具體量不詳。

▎體格檢查：

體溫36.6℃、血壓116/68 mmHg、脈搏85次/分、心率85次/分。神志清楚，無頸靜脈怒張，胸廓無畸形，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。叩診心界擴(kuò)大，心尖搏動位于左鎖骨中線處，心律85次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹部及神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。雙下肢不腫。

★ 輔助檢查

▎實(shí)驗(yàn)室檢查：

NT-proBNP 700.73 pg/mL、肌酐73 μmol/L。

▎心電圖：

竇性心律，左室高電壓。

▎冠脈造影檢查：

左主干、前降支、回旋支光滑未見明顯狹窄，右冠脈光滑未見明顯狹窄。

▎胸片：雙肺紋理增多，心影增大。

▎心超：

左房、右房、右室增大，左室增大，二尖瓣中度返流，三尖瓣局限性返流，左室舒張功能降低，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）51%。

圖1：患者入院心超

▎入院診斷：

擴(kuò)張型心肌病、全心增大、二尖瓣、三尖瓣返流、心功能Ⅲ級、甲狀腺功能減退。

▎治療經(jīng)過及隨訪情況：

①初始診療方案。給予如下初始診療方案后，患者出院。

表：患者初始治療方案

②病情變化。2018年8月13日，患者夜間如廁起立后發(fā)生暈厥1次，持續(xù)約1分鐘后自行蘇醒，醒后記憶力正常，無肢體活動障礙。

患者自訴出院后規(guī)律服藥，規(guī)律監(jiān)測血壓，血壓90~100/50~60 mmHg，脈搏80~90 bpm，活動后喘累好轉(zhuǎn)不明顯，且伴有肢體乏力，復(fù)查NT-proBNP 443.28 pg/mL，心超示LVEF 40%、肌酐122 μmol/L。考慮患者心衰改善不明顯，停用培哚普利，予沙庫巴曲纈沙坦50 mg bid治療。

12月患者來院復(fù)查，訴活動耐量明顯增加，無下肢乏力。此時(shí)復(fù)查肌酐85 μmol/L。心超示LVEF 72%；二尖瓣輕度返流；三尖瓣、主動脈瓣局限性返流，左心房前后徑（34毫米）、左心室前后徑（46毫米）、右心房橫徑（36毫米）、右心室前后徑（24毫米）及橫徑（34毫米）均明顯縮小。胸部X線示雙肺紋理增多。

③病史小結(jié)。患者診斷明確，初始予ACEI聯(lián)合β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯抗心衰治療，但患者出現(xiàn)肌酐明顯升高，血壓不耐受情況，后更換為沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯治療，患者血壓、肌酐恢復(fù)至正常水平。沙庫巴曲纈沙坦明顯改善了患者臨床癥狀，提高了患者生活質(zhì)量，降低了患者的住院率。

★ 專家點(diǎn)評

▎胡大清教授對該病例做出如下點(diǎn)評：

男性患者58歲，因活動后喘累8個(gè)月入院。既往有甲亢（碘131同位素治療）病史及抽煙史。入院后體檢心界擴(kuò)大、心律齊、無雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查：NT-proBNP 700.73 pg/mL；。

心電圖：竇性心律；

冠脈造影：左主干及三支血管未見明顯狹窄，排除冠心病。胸片心影增大、二尖瓣中度返流、左心室內(nèi)徑 52毫米、射血分?jǐn)?shù)（EF）：51%。

診斷：1：擴(kuò)張型心肌病、全心增大、二尖瓣返流、心功能III級；2：甲狀腺功能減退。

患者診斷明確，最初治療方案“金三角”培哚普利叔丁胺片、琥珀酸美托洛爾、螺內(nèi)酯。病情穩(wěn)定出院，后出現(xiàn)暈厥1次及活動后喘累再次門診就診。

查NT-proBNP 443.28 pg/mL，心臟彩超：左室前后徑56毫米，EF：40%，左室后壁動度稍減弱。

調(diào)整治療方案：沙庫巴曲纈沙坦50 mg bid、停用培哚普利叔丁胺片、半月后滴定沙庫巴曲纈沙坦100 mg bid。后患者癥狀消失，左心室前后徑46毫米、EF：72%、二尖瓣返流輕度。治療效果明顯。

此病例使用沙庫巴曲纈沙坦配伍比“金三角”有效，沒有起始使用沙庫巴曲纈沙坦，效果不佳。說明早期應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦，才能更早獲益。同時(shí)逐漸滴定至沙庫巴曲纈沙坦的靶劑量，效果更明顯。

本文僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀和參考。

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