院內(nèi)起始，院外堅(jiān)持——ARNI或帶來有效且持續(xù)的心血管獲益
醫(yī)學(xué)界心血管頻道 2020-06-29 22:45:53
院內(nèi)起始，院外堅(jiān)持——ARNI或帶來有效且持續(xù)的心血管獲益
這是一例中年女性患者，確診心衰后即于院內(nèi)啟動(dòng)了包括沙庫(kù)巴曲纈沙坦在內(nèi)的心衰藥物治療，并在長(zhǎng)期隨訪過程中逐漸增加至了靶劑量。用藥過程中，患者血壓、心率、電解質(zhì)等保持穩(wěn)定，心衰癥狀明顯好轉(zhuǎn)，未再住院治療。提示對(duì)于心衰患者，及時(shí)用藥+長(zhǎng)期治療很重要。
點(diǎn)評(píng)專家
院內(nèi)起始，院外堅(jiān)持——ARNI或帶來有效且持續(xù)的心血管獲益
李大主 教授
華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。擅長(zhǎng)冠心病、肥厚性心肌病的介入性治療和術(shù)后隨訪處理?，F(xiàn)任《臨床心血管病雜志》常務(wù)編委、《中華高血壓雜志》和《中國(guó)免疫學(xué)雜志》特約審稿人。在國(guó)內(nèi)外雜志發(fā)表論文100余篇，參編《心臟病學(xué)》等專著多部。承擔(dān)和完成國(guó)家自然科學(xué)基金、日本國(guó)際招標(biāo)課題、省自然科學(xué)基金和衛(wèi)生廳科研課題多項(xiàng)。主要從事動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制的研究。長(zhǎng)期從事心血管內(nèi)科的臨床工作，在冠心病、高血壓、心力衰竭、高脂血癥的防治方面有豐富的經(jīng)驗(yàn)。
ARNI治療，院內(nèi)就該啟動(dòng)了
血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）的問世是近年心衰領(lǐng)域的突破性進(jìn)展。以目前唯一上市的ARNI沙庫(kù)巴曲纈沙坦為例，藥物復(fù)合了沙庫(kù)巴曲和纈沙坦兩種成分，發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用，達(dá)到利鈉利尿、擴(kuò)張血管、降低血壓、抑制交感神經(jīng)張力、降低醛固酮水平、抑制心肌纖維化及心肌肥大等多種有利心衰的作用。
PARADIGM-HF研究已證實(shí)，沙庫(kù)巴曲纈沙坦對(duì)心血管死亡、心衰住院等臨床終點(diǎn)的降低作用顯著優(yōu)于傳統(tǒng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）依那普利，成為了指南推薦的優(yōu)選心衰治療藥物。
既往臨床醫(yī)師往往習(xí)慣在患者心衰穩(wěn)定后再處方ARNI類藥物，但去年公布的PIONEER-HF研究證實(shí)了院內(nèi)啟動(dòng)ARNI的有效性和安全性，新診斷心衰患者及慢性心衰急性加重患者在住院期間起始沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療8周后，可較ACEI顯著降心衰預(yù)后判斷指標(biāo)之一——氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平分別達(dá)35%和28%。
早期處方沙庫(kù)巴曲纈沙坦的顧慮主要是患者心功能不佳，血壓可能無法耐受治療，但實(shí)際在臨床實(shí)踐中可以發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用沙庫(kù)巴曲纈沙坦后，雖可能因?yàn)殡p重抑制利鈉肽和腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)發(fā)揮強(qiáng)大的降壓作用，但隨著患者心功能的改善，血壓可能保持穩(wěn)定甚至不降反升，目前的臨床經(jīng)驗(yàn)和循證證據(jù)也提示，早期院內(nèi)處方沙庫(kù)巴曲纈沙坦是有效且安全的。
此外，在院內(nèi)起始治療后，還需要在院外長(zhǎng)期堅(jiān)持治療，及時(shí)加量至靶劑量，以改善心臟重構(gòu)，給患者帶來持續(xù)獲益。
ARNI院內(nèi)啟用，有效且安全
病例
（本病例由上海市第十人民醫(yī)院劉班醫(yī)生提供）
★病例資料
▎基本情況：
患者，女，56歲，因“反復(fù)胸悶不適數(shù)年，上腹痛伴端坐呼吸”于2019年6月入院。
▎現(xiàn)病史：
患者數(shù)年前起出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶不適，心電圖提示竇性心律，ST-T段改變，此次因上腹痛就診，明確為膽囊炎，入院后患者胸悶癥狀加重，伴隨端坐呼吸。
▎既往史：
有高血壓病史10余年、血脂升高數(shù)年、低密度脂蛋白膽固醇5.19 mmol/L，有糖尿病病史數(shù)年，使用甘精胰島素治療，否認(rèn)家族性心血管疾病史。
▎個(gè)人史：否認(rèn)煙酒史。
▎體格檢查：
體溫36.5度、血壓131/60 mmHg、心率85次/分、呼吸20次/分。心界擴(kuò)大、雙肺呼吸音清、雙下肺可及明顯干濕性啰音、腹部膨隆、肝脾肋下未及。
★輔助檢查
▎實(shí)驗(yàn)室檢查：
NT-proBNP 9856 pg/mL、肌鈣蛋白0.021 ng/dL、血常規(guī)、肝腎功能未見明顯異常。
▎心電圖：竇性心律、左前束支傳導(dǎo)阻滯。
院內(nèi)起始，院外堅(jiān)持——ARNI或帶來有效且持續(xù)的心血管獲益
圖1：患者入院心電圖
▎胸片：心影增大。
▎超聲心動(dòng)圖：
全心擴(kuò)大、輕中度二尖瓣返流、輕中度三尖瓣返流、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）35%。
▎入院診斷：
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心衰、心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)，高血壓病3級(jí)（極高危），2型糖尿病，高脂血癥。
▎治療經(jīng)過及隨訪情況：
初步診療方案：給予以下初步診療方案后，患者胸悶氣促癥狀無明顯緩解，射血分?jǐn)?shù)進(jìn)行性下降。故院內(nèi)啟動(dòng)沙庫(kù)巴曲纈沙坦50 mg bid治療，由于患者血壓偏低，每天監(jiān)測(cè)血壓、心率、體重和24小時(shí)出入量?；颊呱w征保持穩(wěn)定，出入量保持平衡。
表：患者初始治療方案
院內(nèi)起始，院外堅(jiān)持——ARNI或帶來有效且持續(xù)的心血管獲益
隨訪及方案調(diào)整：出院后逐漸增加沙庫(kù)巴曲纈沙坦及美托洛爾劑量，用藥2月后，沙庫(kù)巴曲纈沙坦加量至150 mg bid，美托洛爾142.5 mg qd，此時(shí)復(fù)查NT-proBNP降至986 pg/mL。
2019年12月，兩種藥物均加量至靶劑量，即沙庫(kù)巴曲纈沙坦200 mg bid，美托洛爾190 mg qd。用藥過程中患者血壓維持于110-120/60-70 mmHg水平，心率60-65次/分，復(fù)查血鉀示4.35 mmol/L。
出院后6月余未患者再入院，心衰癥狀明顯緩解，無端坐呼吸，胃納增加，運(yùn)動(dòng)耐量顯著增加，可以參與一般家務(wù)活動(dòng)，12月復(fù)查心超示LVEF 45%。
病史小結(jié)：患者為中年女性，因急性膽囊炎入院，未行造影檢查，建議擇期冠脈造影檢查，明確血管病變、心衰治療過程中，逐漸增加沙庫(kù)巴曲纈沙坦劑量，監(jiān)測(cè)血壓和心率變化，患者在治療過程中癥狀明顯緩解，經(jīng)6個(gè)月治療后，射血分?jǐn)?shù)顯著提高。
★專家點(diǎn)評(píng)
▎李大主教授對(duì)該病例做出如下點(diǎn)評(píng)：
這是一個(gè)中年女性患者。她主要的臨床表現(xiàn)是嚴(yán)重的呼吸困難、端坐呼吸、不能平臥。體檢血壓130/60 mmHg，雙肺啰音、心界擴(kuò)大、心率85次/分。既往史有高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥。此次入院輔助檢查：腎功能正常、NT-proBNP顯著升高、心電圖提示完全性左前束支傳導(dǎo)阻滯、胸片提示心臟擴(kuò)大、超聲心動(dòng)圖提示全心擴(kuò)大，LVEF 35%。
關(guān)于診斷：明確的診斷是心臟擴(kuò)大，心功能IV級(jí)；高血壓；2型糖尿??；高膽固醇血癥。心臟擴(kuò)大的原因還有待進(jìn)一步明確。鑒別于冠心病、糖尿病、擴(kuò)心病之間。此患者高度懷疑冠心病，依據(jù)是：
①有多重冠心病危險(xiǎn)因素；
②有胸悶癥狀；
③心電圖提示完左。因此，有必要行冠狀動(dòng)脈造影，排除冠心病。
關(guān)于治療：首先注意一般處理：這個(gè)病人是急性左心衰的表現(xiàn)，所以一定要控制液體的總量，不超過1000 ml/24h，這個(gè)病人入量太大。注意出量大于入量，使體重每天減輕1-2斤。
關(guān)于用藥：因?yàn)榇嘶颊哂屑毙宰笮乃ィ岳騽U(kuò)股藥很重要，不用或慎用β受體阻滯劑，待病情好轉(zhuǎn)后加用。另外此患者應(yīng)該早期應(yīng)用沙庫(kù)巴曲纈沙坦，因?yàn)榇诵乃セ颊哂惺褂蒙硯?kù)巴曲纈沙坦的適應(yīng)證，沒有禁忌證；有證據(jù)表明沙庫(kù)巴曲纈沙坦可通過多重途徑抑制心室重構(gòu)，改善心功能，改善預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量和減少再住院風(fēng)險(xiǎn)，早應(yīng)用早受益。關(guān)于劑量，如果患者已經(jīng)使用了ACEI，改用沙庫(kù)巴曲纈沙坦，那么起始劑量可以是100mg bid。直至目標(biāo)劑量200 mg bid。此患者應(yīng)該使用螺內(nèi)酯和抗血小板藥物。關(guān)于降糖藥，建議使用可以具有心血管獲益證據(jù)的降糖藥。最后，器械治療，如果藥物治療效果不好，可以考慮CRT治療。
MCC號(hào)EN620064163有效期2021-06-28，資料過期，視同作廢。
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