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圖解：當(dāng)他汀引起肌病時(shí)，如何調(diào)整用藥方案？

2019.09.21

作者：Gcplive

來源：藥評(píng)中心

（轉(zhuǎn)載不得修改圖片）

我國(guó)冠心病死亡率不斷增加，首位原因是膽固醇水平升高，其次為糖尿病和吸煙等。他汀類藥物可有效降低膽固醇水平，能成功降低心血管疾病死亡率，但是他汀類藥物有肝毒性和肌毒性。那么，當(dāng)他汀引起肌病時(shí)，應(yīng)如何調(diào)整用藥方案？

一、他汀類常見不良反應(yīng)

他汀類藥物常見的不良反應(yīng)是胃腸道不適、腹瀉、腹痛、頭痛、皮疹、頭暈、視物模糊等；最引起關(guān)注的不良反應(yīng)是肝毒性、肌毒性和新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。（見下表）

二、他汀類相關(guān)的肌肉不良反應(yīng)

肌酸激酶（CK）又稱肌酸磷酸激酶，主要存在于骨骼肌、心肌、腦組織的細(xì)胞漿和線粒體中。肌肉運(yùn)動(dòng)、肌肉損傷、心肌炎、心肌梗死、腦血管疾病、酒精中毒等均可引起肌酸激酶升高。肌酸激酶的正常參考值范圍：18~198U/L。

他汀類藥物可引起肌細(xì)胞損傷，肌細(xì)胞損傷可肌酸激酶可釋放進(jìn)入血液。

他汀類藥物可引起肌肉相關(guān)癥狀（常見）——大腿、臀部、小腿或背部等肌肉出現(xiàn)不適、無力、疼痛、壓痛、僵硬或痙攣等。

他汀類藥物可引起引起肌?。ㄉ僖姡?/span>——不僅出現(xiàn)了肌肉癥狀，而且肌酸激酶≥10×正常值上限（ULN）。

他汀類藥物罕見引起橫紋肌溶解綜合征（罕見）——非常高的肌酸激酶水平，合并肌紅蛋白血癥和/或肌紅蛋白尿，可致腎衰竭、死亡，發(fā)生率

參見上表。

三、他汀類不良反應(yīng)與化學(xué)結(jié)構(gòu)的關(guān)系

常用的他汀類藥物有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀。

他汀類藥物具有相同的活性基團(tuán)：3，5-二羥基庚酸或3，5-二羥基庚烯酸。除能抑制膽固醇合成外，均具有一定的肝毒性和肌毒性。

因?yàn)槊恳环N他汀有不同的結(jié)構(gòu)，所以每一種他汀的不良反應(yīng)發(fā)生率也有所區(qū)別。

例如：

阿托伐他?。?/span>腎臟疾病既不會(huì)對(duì)本品的血漿濃度產(chǎn)生影響，也不會(huì)對(duì)其降脂效果產(chǎn)生影響，所以無需調(diào)整劑量。

瑞舒伐他?。?/span>肌酐清除率<30ml/min的患者禁用。瑞舒伐他汀發(fā)生腎毒性可能與化學(xué)結(jié)構(gòu)中的磺酰胺基團(tuán)有關(guān)。

四、他汀類不良反應(yīng)與藥代動(dòng)力學(xué)特征的關(guān)系

他汀類藥物的達(dá)峰時(shí)間、半衰期和食物對(duì)胃腸道吸收的影響，主要決定他汀類藥物服藥時(shí)間。

他汀類的藥物代謝酶，主要決定了他汀與其他藥物之間的相互作用。據(jù)分析，如果避免相互作用，可減少50%以上的肌毒性發(fā)生率。

五、當(dāng)他汀引起肌病時(shí)，如何調(diào)整用藥方案

當(dāng)服用某一種他汀出現(xiàn)肌病時(shí)，首先應(yīng)進(jìn)行因果判斷，排除藥物之間的相互作用等。

當(dāng)確認(rèn)肌病與他汀有關(guān)后，可選化學(xué)結(jié)構(gòu)差異較大的另一種他汀；

也可嘗試將他汀劑量減半，或每周服用2~3次長(zhǎng)效他汀，如阿托伐他汀或瑞舒伐他汀；

若服用小劑量的他汀，LDL-C不能達(dá)標(biāo)時(shí)，可加用依折麥布。

據(jù)報(bào)道，對(duì)于合并低血清維生素D的患者，適當(dāng)補(bǔ)充維生素D可能改善或緩解他汀相關(guān)性肌肉不良反應(yīng)。

主要參考文獻(xiàn)：

2019年版：血脂異?；鶎釉\療指南

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