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作者：Gcplive

來源：藥評(píng)中心

（轉(zhuǎn)載需先獲授權(quán)）

2019年9月，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）和歐洲糖尿病協(xié)會(huì)（EASD）聯(lián)合發(fā)布了《2019糖尿病、糖尿病前期與心血管指南》。新指南對(duì)二甲雙胍和恩格列凈等SGLT-2抑制劑等降糖藥進(jìn)行了重新定位。

一、八類降糖藥的主要特點(diǎn)

糖尿病的藥物治療已經(jīng)進(jìn)入一個(gè)新時(shí)代。

在評(píng)價(jià)一個(gè)降糖藥的優(yōu)劣時(shí)，不再是以降糖值作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，而是以降糖的同時(shí)，是否具有心、腎保護(hù)作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

二、SGLT-2抑制劑躍居一線

歐洲新指南對(duì)降糖藥進(jìn)行了重新定位。

在確定2型糖尿?。═2DM）患者的診療路徑時(shí)，SGLT2抑制劑（SGLT2i）已超越二甲雙胍，成為糖尿病伴ASCVD或CV高危/極高危患者單藥治療的首選。

A. T2DM新診斷患者

• 如合并ASCVD或高危/極高危CV風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)首選SGLT2抑制劑（SGLT2i）或GLP-1RA（利拉魯肽、索馬魯肽）進(jìn)行單藥治療。

• 如未合并上述情況，首選二甲雙胍單藥治療。

B. 已接受二甲雙胍治療的T2DM患者：

• 如合并ASCVD或高危/極高危CV風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用SGLT2i或GLP-1RA。

• 如未合并上述情況，繼續(xù)二甲雙胍單藥治療。

三、糖尿病的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法

心血管（CV）風(fēng)險(xiǎn)分層是制定糖尿?。―M）治療策略的重要依據(jù)。新指南推出更簡(jiǎn)便易行的CV風(fēng)險(xiǎn)分層方法。

心血管疾?。–VD）包括：

• 缺血性心臟?。汗谛牟?、心梗、心絞痛、冠狀動(dòng)脈支架或搭橋等重建術(shù)；

• 缺血性腦血管?。簞?dòng)脈粥樣硬化性卒中或一過性腦缺血；

• 外周動(dòng)脈疾?。合轮珓?dòng)脈、腎動(dòng)脈等動(dòng)脈疾病或血管重建術(shù)。

四、SGLT-2i的獨(dú)特作用機(jī)制

正常情況下，每天經(jīng)腎小球?yàn)V過的葡萄糖約為180g/d，但這些葡萄糖100%被腎小管上的鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（SGLT-1，SGLT-2）重吸收。

• SGLT-2抑制劑，通過抑制SGLT-2對(duì)葡萄糖和鈉離子的重吸收，可使70~80g/d葡萄糖從尿液排泄，從而發(fā)揮降糖作用，并具有降壓作用。

五、SGLT-2抑制劑與二甲雙胍的區(qū)別

1、減輕體重

SGLT-2抑制劑增加尿液排泄葡萄糖70～80g/d，相當(dāng)于熱量300kcal，相當(dāng)于少吃4~5兩米飯，或者多走1~1.2萬步。連續(xù)使用SGLT-2抑制劑，可降低體重1.5～3.5kg。

• 二甲雙胍單用可輕度降低體重，聯(lián)用可降低磺酰脲類、胰島素所引起的體重增加。

2、降低血壓

SGLT-2抑制劑，即鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑，可在抑制葡萄糖重吸收的同時(shí)，可促進(jìn)尿鈉排泄，可使血漿容量下降約7%，用藥1~2周后可使舒張壓下降1～2mmHg，收縮壓下降3~5mmHg。

• 二甲雙胍無降壓作用。

3、心臟保護(hù)

國(guó)內(nèi)已上市的恩格列凈、卡格列凈和達(dá)格列凈，均已證明具有心臟保護(hù)作用，可使主要心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)顯著下降，心衰住院率顯著下降。

與安慰劑相比，恩格列凈可使糖尿病患者發(fā)生主要心血管不良事件（包括心血管死亡率、非致死性心梗、非致死性卒中）的風(fēng)險(xiǎn)下降14%，并使心血管死亡率、充血性心力衰竭住院率及心梗的發(fā)生率分別下降38%、33%和13%。

• UKPDS研究顯示，二甲雙胍可使超重或肥胖的新診斷2型糖尿病患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)下降35%、心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)下降39%。

4、腎臟保護(hù)

國(guó)內(nèi)已上市的恩格列凈、卡格列凈和達(dá)格列凈均具有腎臟保護(hù)作用。例如，與安慰劑比較，卡格列凈可使復(fù)合終點(diǎn)（持續(xù)肌酐翻倍、ESRD、因腎臟疾病死亡）的風(fēng)險(xiǎn)下降47％，其中白蛋白尿進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降低27％。

• 二甲雙胍無腎毒性，對(duì)腎臟的保護(hù)作用為中性。

5、降尿酸

SGLT-2 抑制劑可促進(jìn)尿酸排泄，恩格列凈和達(dá)格列凈均可使血尿酸下降40～50 μmol /L。

• 二甲雙胍可以通過改善胰島素抵抗，降低血尿酸生成和增加尿酸的排泄。

五、SGLT-2抑制劑的用藥交代

需要注意的是，由于尿液中葡萄糖濃度增加，SGLT2抑制劑可增加尿路及生殖道感染風(fēng)險(xiǎn)，患者應(yīng)適量增加飲水，保持外陰清潔，必要時(shí)給予治療。

定期檢查足部，如果發(fā)現(xiàn)足部有任何傷口、變色或疼痛，應(yīng)立即就醫(yī)（卡格列凈增加下肢截肢，主要累及腳趾的風(fēng)險(xiǎn)升高）。