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降糖藥：達格/恩格/卡格/艾托格列凈的區(qū)別與應用詳解

2022.06.28 湖北

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鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2（SGLT-2）抑制劑是一類近年新型的口服降糖藥物，其可抑制腎臟對葡萄糖的重吸收，降低腎糖閾，而促進尿糖的排出，同時有減少尿蛋白、降糖以外的直接腎臟保護作用，還有降壓、降低尿酸、減重、降低心血管事件風險等額外獲益。

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常用SGLT-2抑制劑的比較

SGLT-2抑制劑目前有達格列凈、恩格列凈、卡格列凈和艾托格列凈。

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SGLT-2抑制劑在特殊人群中的使用

SGLT-2抑制劑在動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）、心力衰竭（HF）和慢性腎臟?。–KD）者中都有顯著獲益。

SGLT-2抑制劑對T2DM合并ASCVD或心血管風險極高危者有心血管獲益。對T2DM合并CKD者，不論其HbA1c是否達標，若無禁忌證都應加用SGLT-2抑制劑。SGLT-2抑制劑在微量白蛋白尿T2DKD（2型糖尿病腎臟疾?。┑闹委熤杏袦p少尿蛋白的作用，同時在大量白蛋白尿的T2DKD中有減少尿蛋白的作用。

GFR≥60ml·min-1·(1.73m2)-1時，SGLT-2抑制劑的降糖和減重療效在老年（年齡≥65歲）和非老年人群中相當，且總體不良事件和泌尿生殖道感染無增加。但GFR＜60ml·min-1·(1.73m2)-1時，低血糖風險、低血容量相關事件、腎損傷或腎衰竭風險升高。建議老年人腎功能正常或輕度不全時可使用，GFR＜60ml·min-1·(1.73m2)-1時不建議使用。

2型糖尿病合并輕、中度肝功能不全可使用SGLT-2抑制劑，不推薦用于重度肝功能不全。

SGLT-2抑制劑無T1DM的適應證，因T1DM者使用發(fā)生DKA的風險可能會增加。兒童、青少年、孕婦和哺乳期婦女中無使用的數(shù)據(jù)，暫不推薦此類人群使用。

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SGLT-2抑制劑的不良反應及處理策略

如泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)感染、糖尿病酮癥酸中毒（DKA）等。

①低血糖風險

SGLT-2抑制劑單藥治療不增加低血糖風險，但與胰島素或胰島素促泌劑聯(lián)用時則增加低血糖風險，故SGLT-2抑制劑與胰島素或胰島素促泌劑聯(lián)用時應下調胰島素或胰島素促泌劑的劑量。

2019年日本糖尿病學會-正確使用SGLT-2抑制劑的專家建議中指出，在接受SGLT-2抑制劑治療者中時有發(fā)生嚴重低血糖事件的報告，其中SGLT-2抑制劑聯(lián)合胰島素治療，發(fā)生嚴重低血糖事件的風險最高，其次是聯(lián)合胰島素促泌劑（如磺脲類藥物SU）。

②泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)感染

常見，SGLT-2抑制劑可促進大量葡萄糖從尿液中排出而增加了泌尿生殖道局部的葡萄糖濃度，致細菌和霉菌感染的機會增加，主要包括腎盂腎炎、膀胱炎及陰道念珠菌病。

生殖道感染的發(fā)生率約為4.8-5.7%，多為輕到中度感染，常規(guī)抗感染治療有效。

處理措施：為避免生殖道和泌尿道感染的發(fā)生，建議使用前詢問病史，有感染疾病史者感染率升高，同時半年內反復發(fā)生泌尿生殖感染者不推薦使用。

③糖尿病酮癥酸中毒（DKA）

罕見使用SGLT-2 抑制劑時發(fā)生DKA及酮癥者癥狀不典型，血糖通常不超13.9mmoL/L，被稱為“血糖不高的DKA”。其主要發(fā)生在1型糖尿?。═1DM）和自身胰島素分泌缺乏的2 型糖尿病者。

處理措施：建議在使用SGLT-2 抑制劑期間，若出現(xiàn)和DKA相關的癥狀如腹痛、惡心、嘔吐、乏力、呼吸困難，需考慮是否出現(xiàn)DKA，并檢測血酮體和動脈血酸堿度以明確診斷。DKA者應立即停用SGLT-2 抑制劑，并進行相應治療。

④血容量不足

常見，如初期用藥時注意避免直立性低血壓和脫水，脫水可能會致血栓栓塞（如腦梗死），建議定期飲用適量的水，同時脫水還可能致急性腎功能衰竭的發(fā)生，尤其是同用利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）和非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）者。

年齡≥75歲的老年者、65-74歲但伴有老年綜合癥（如肌肉減少、認知能力下降和日常生活能力下降）及可能發(fā)生體液流失者，需謹慎使用SGLT-2 抑制劑，同時還應密切關注這些人群的體液流失情況，特別是在使用SGLT-2 抑制劑早期，并確保在用藥期間定期飲用適量的水。

此外，出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉/嘔吐、因厭食不能保證充足進食者，建議停用SGLT-2 抑制劑。

⑤其他

皮膚反應如瘙癢、皮疹和紅斑，大多發(fā)生在用藥后的2周內。

卡格列凈的骨折風險、足趾與下肢截肢風險、急性腎損傷風險；達格列凈的急性腎損傷風險。

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