重癥感染及感染性休克的生物標(biāo)志物：聽聽心臟怎么說？重癥感染及感染性休克的治療策略常被歸納為集束化治療，并且已證實遵循指南治療將顯著降低死亡率。盡管如此，遵循指南指導(dǎo)治療卻備受爭議，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該就患者具體情況實施個體化治療。因此，人們對尋找新的生物標(biāo)志物樂此不疲。然而，期望越高，失望越大：理想的生物標(biāo)志物應(yīng)該具有普遍性、價格低廉、易于檢測和解讀等特點，此外該標(biāo)志物在臨床的應(yīng)用還應(yīng)該具備有明確的監(jiān)測時間節(jié)點、陽性閾值、對治療反應(yīng)及存活率的評估價值等特點。對于感染性疾病，尋找這樣的生物標(biāo)志物更加困難，因為感染性疾病往往在不同人群中臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度千差萬別。感染性休克患者存在心肌功能障礙已經(jīng)被公認(rèn)。利鈉肽(BNP)和肌鈣蛋白(cTn)被證實是主要的心臟標(biāo)志物，當(dāng)心室容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷增加時，心肌釋放利鈉肽就會增多；而當(dāng)心肌發(fā)生結(jié)構(gòu)性損害后血漿肌鈣蛋白水平隨之升高。大量研究證明，重癥感染及感染性休克患者血漿中NT-pro-BNP和cTn水平越高其預(yù)后越差。MASSON等人采用回顧性二次分析研究首次比較了NT-pro-BNP和cTn對重癥感染和感染性休克患者的預(yù)后價值（發(fā)表在重癥醫(yī)學(xué)雜志上）。該研究納入995例患者（其中包括著名的ALBIOS研究），作者因使用了大量復(fù)雜的統(tǒng)計學(xué)方法對大量數(shù)據(jù)按不同時間節(jié)點及亞組進(jìn)行了深入分析而得到高度贊賞。該研究主要的結(jié)論是：患者發(fā)生感染性休克后1～2天，其血漿NT-pro-BNP和hs-cTn水平便普遍升高（分別為97.4%和84.5%），并且這兩個指標(biāo)的升高都是患者死亡的獨立危險因素。值得一提的是，其對預(yù)后的預(yù)測價值甚至較乳酸及乳酸清除率更高。此外，經(jīng)過矯正分析發(fā)現(xiàn)NT-pro-BNP對留滯ICU時間及90天死亡率的預(yù)測價值高于hs-cTn。這些結(jié)果驗證了以前的一些小型觀察。然而，目前對于嚴(yán)重膿毒癥患者心肌生物標(biāo)志物的分泌機(jī)制未能進(jìn)行深入分析，因為臨床上沒有直接評估心功能的方法，一般都采用間接評估（如心臟超聲）。在原有ALBIOS試驗設(shè)計的基礎(chǔ)上，作者還旨在探討白蛋白替代治療對NT-proBNP和hs-cTnT的影響。其結(jié)果卻令人費解，舉兩個例子：首先，在不存在休克的患者中白蛋白加晶體組兩個指標(biāo)在每個時間點均顯著高于晶體組，而在感染性休克患者中兩個指標(biāo)在兩組間卻沒有統(tǒng)計學(xué)差異。遺憾的是，在隨機(jī)分組前并沒有測定兩組患者心肌標(biāo)志物的基線值。因此，只能推測白蛋白可能對心肌生物標(biāo)志物存在潛在影響，因為兩組之間的差異僅在第一天最明顯，隨后其差異逐漸縮小，說明兩組間可能在基線水平就存在差異而非白蛋白引起。其次，對ALBIOS試驗的二次分析發(fā)現(xiàn)，感染性休克前兩天hs-cTnT下降超過20%的患者死亡率是升高的；前兩天hs-cTnT升高超過20%和hs-cTnT相對穩(wěn)定的患者死亡率卻是下降的。而近期和早期的研究結(jié)果卻是：心肌生物標(biāo)志物的升高與高死亡率有關(guān)。對于NT-pro-BNP來說，只有晶體組結(jié)果與hs-cTnT是相似的。在白蛋白+晶體組，前兩天NT-pro-BNP升高超過20%的患者死亡率更低，總的來說，對于NT-pro-BNP升高的患者，白蛋白+晶體組死亡率低于晶體組，但是對于NT-pro-BNP相對穩(wěn)定的患者，白蛋白+晶體組死亡率卻高于晶體組。正如Masson得出的結(jié)論一樣，如果將NT-proBNP的監(jiān)測用于指導(dǎo)血流動力學(xué)治療，臨床將碰到兩難的困境：我們的目標(biāo)應(yīng)該是升高還是下調(diào)NT-proBNP的血漿水平？因為高NT-proBNP血漿水平將增加ICU留滯時間和90天死亡率，而前兩天NT-pro-BNP水平升高的患者預(yù)后卻更好。作者試圖用白蛋白對高?；颊撸ㄒ愿逳T-pro-BNP為特征）的潛在血管內(nèi)容積效應(yīng)來解釋這些相互矛盾的結(jié)果，但基于沒有血管內(nèi)容積的基線值及動態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)，這一理論也僅僅是推論而已。事實上，無論是著名的ALBIOS研究還是近期其它相關(guān)研究均不支持作者的白蛋白對血流動力學(xué)影響的假說。此外，在ALBIOS研究中，白蛋白并不用于液體復(fù)蘇，而是作為維持血漿白蛋白水平的補(bǔ)充治療，進(jìn)一步限制了其影響容量狀態(tài)的推論。最后，很重要的一點是雖然白蛋白對容量的影響可能僅僅是隨機(jī)效應(yīng)，但在實驗設(shè)計時亦不能將其排除在外。總之，目前的分析支持前期的研究，強(qiáng)調(diào)NT-proBNP對于感染性休克患者預(yù)后評估價值顯著優(yōu)于hs-cTnT。結(jié)論：因試驗方法的局限性，白蛋白替代治療和心肌生物標(biāo)志物對容量狀態(tài)的影響及反映目前沒有定論；心肌生物標(biāo)志物也許可以對感染性休克的治療提供有價值的指導(dǎo)，但是在應(yīng)用于指導(dǎo)臨床實踐之前，還需要大量的臨床試驗去驗證。原文鏈接：https://yunpan.cn/cP2Xwx9Yxu79L 訪問密碼 ed37
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