在借鑒國內(nèi)外診治經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)發(fā)布了 2023 年新版《痛風(fēng)診療規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》），文章發(fā)表于最新一期《中華內(nèi)科雜志》。
新《規(guī)范》繼續(xù)沿用了 2020 年舊版《痛風(fēng)診療規(guī)范》的框架結(jié)構(gòu)，詳細(xì)介紹了痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、分類標(biāo)準(zhǔn)、治療方案及原則和預(yù)后，旨在規(guī)范我國痛風(fēng)的診斷、治療時(shí)機(jī)和治療方案，減少誤診和漏診。
本文特對(duì)新版《規(guī)范》進(jìn)行解讀，著重通過新舊規(guī)范的對(duì)比，突出強(qiáng)調(diào)此次更新要點(diǎn)。
由于目前缺乏全國范圍的痛風(fēng)流行病學(xué)調(diào)查資料，新《規(guī)范》依然沿用之前的數(shù)據(jù)，認(rèn)為我國痛風(fēng)患病率約為 1% ~ 3%，男 ：女為 15∶1，平均年齡 48.28 歲。但本指南刪去了舊版「50% 以上的痛風(fēng)患者伴有超重或肥胖」的描述，提示痛風(fēng)發(fā)作雖然與體型超重或肥胖存在關(guān)聯(lián)，但仍有待詳細(xì)數(shù)據(jù)進(jìn)行佐證。
痛風(fēng)是一種長期困擾人類健康的頑疾，人們對(duì)于痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)并不陌生?！兑?guī)范》采納了 2018 年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟的痛風(fēng)診斷循證專家建議，將痛風(fēng)病程分為臨床前期和臨床期。臨床前期是指無癥狀高尿酸血癥及無癥狀單鈉尿酸鹽（ MSU ）晶體沉積。臨床期即痛風(fēng)期，分為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期、發(fā)作間歇期、和慢性痛風(fēng)石病變期。
痛風(fēng)還存在多種并發(fā)癥和伴發(fā)疾病，最常見的是腎臟病變，這是由于尿酸鹽沉積在泌尿系統(tǒng)，導(dǎo)致急性或慢性尿酸鹽腎病、尿酸性尿路結(jié)石。另外，痛風(fēng)患者也常常伴有肥胖癥、高血壓、高脂血癥、2 型糖尿病等代謝綜合征以及心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病。 痛風(fēng)的輔助檢查包括常規(guī)檢查（血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、紅細(xì)胞 沉降率、C 反應(yīng)蛋白及泌尿系超聲檢查等）、血尿酸測定、尿尿酸測定、HLA-B*5801 基因檢測、影像學(xué)、以及關(guān)節(jié)腔穿刺/痛風(fēng)石抽吸物MSU結(jié)晶檢查。
新《規(guī)范》的更新點(diǎn)主要在于尿尿酸測定，刪除了原來「 測定前需嚴(yán)格低嘌呤飲食 5d 后才能進(jìn)行，24 h 尿尿酸排泄量＞ 600mg 為尿酸生產(chǎn)過多型，＜ 600mg 為尿酸排泄量減少型」的建議。主張?jiān)谡ｏ嬍城闆r下檢測 24 h 尿液中尿酸總量，如果 24h 尿尿酸排泄量小于 800 mg，則為腎臟尿酸排泄減少。并強(qiáng)調(diào)該項(xiàng)檢查目前不作為常規(guī)檢查。關(guān)于痛風(fēng)的分類標(biāo)準(zhǔn)，目前應(yīng)用較廣泛的是 1977 年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制訂的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)、2015 年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟共同制訂的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)，二者均將關(guān)節(jié)穿刺液鏡檢發(fā)現(xiàn) MSU 作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。《規(guī)范》也繼續(xù)引用了 2018 年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟推薦的「三步法」診斷痛風(fēng)：
1. 第一步，尋找關(guān)節(jié)滑液或痛風(fēng)石抽吸物中的 MSU 晶體；
2. 如果第一步不可行，第二步通過臨床診斷建立在存在高尿酸血癥和痛風(fēng)相關(guān)臨床特征的基礎(chǔ)上，滿足下列特征時(shí)考慮臨床診斷（高度懷疑但非特異性表現(xiàn)）：足部（特別是第一跖趾關(guān)節(jié)）或踝關(guān)節(jié)單關(guān)節(jié)受累，之前類似的急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作史，快速開始的劇烈疼痛和腫脹（24 h 內(nèi)達(dá)峰），皮膚發(fā)紅，男性且存在相關(guān)的心血管疾病和高尿酸血癥；3. 第三步，當(dāng)痛風(fēng)的臨床診斷不確定且不能證實(shí)晶體時(shí)，建議尋找 MSU 晶體沉積的影像學(xué)證據(jù)，特別是超聲或雙能 CT。
新《規(guī)范》針對(duì)痛風(fēng)治療進(jìn)行了較多更新。
《規(guī)范》強(qiáng)調(diào)痛風(fēng)非藥物治療的總體原則仍為生活方式管理，首先是飲食控制、減少飲酒、運(yùn)動(dòng)、肥胖者減輕體重等；其次是控制痛風(fēng)相關(guān)伴發(fā)病及危險(xiǎn)因素，如高脂血癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙。特別增加建議：無論疾病活動(dòng)與否，不推薦痛風(fēng)患者補(bǔ)充維生素 C 制劑。
關(guān)于降尿酸治療的指證，《規(guī)范》更新引用了《 2020 年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)管理指南》意見，即：1. 強(qiáng)烈推薦：具有下述任意一種情況的痛風(fēng)患者開始行降尿酸治療：皮下痛風(fēng)石≥1個(gè)，有證據(jù)表明存在痛風(fēng)引起的任何影像學(xué)損害，或痛風(fēng)頻繁發(fā)作（≥ 2 次/年）；
2. 有條件推薦：對(duì)曾經(jīng)發(fā)作 > 1 次，但發(fā)作不頻繁（＜ 2 次/ 年）的痛風(fēng)患者開始降尿酸治療；
3. 對(duì)首次出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作的患者，有條件反對(duì)起始降尿酸治療；
4. 對(duì)于首次痛風(fēng)發(fā)作且合并中重度慢性腎臟?。?CKD ）3 期及 3 期以上、血尿酸＞540 μmol/L 或尿路結(jié)石的患者，有條件推薦起始降尿酸治療；
5. 無癥狀高尿酸血癥患者（血尿酸 > 420 μmol/L，無痛風(fēng)發(fā)作或皮下痛風(fēng)石），有條件反對(duì)起始降尿酸治療。降尿酸治療的時(shí)機(jī)一直存在爭論，既往大多數(shù)痛風(fēng)指南均不建議在痛風(fēng)急性發(fā)作期開始時(shí)使用降尿酸藥物，須在抗炎、鎮(zhèn)痛治療 2 周后再酌情使用；亦有部分痛風(fēng)指南提出，在足量抗炎、鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用下，允許在痛風(fēng)急性期進(jìn)行降尿酸治療，但推薦級(jí)別較弱。目前較為統(tǒng)一的觀點(diǎn)是如果在穩(wěn)定的降尿酸治療過程中出現(xiàn)痛風(fēng)急性發(fā)作，無須停用降尿酸藥物，可同時(shí)進(jìn)行抗炎、鎮(zhèn)痛治療。降尿酸治療常用藥物包括抑制尿酸合成（別嘌醇和非布司他）和促進(jìn)尿酸排泄（苯溴馬隆）兩類。別嘌醇是一線治療的藥物選擇，對(duì)非布司他增加合并心血管疾病痛風(fēng)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)尚無定論，但如果患者有心血管疾病病史或新發(fā)心血管疾病者，需謹(jǐn)慎使用并隨訪監(jiān)測，警惕心血管事件的發(fā)生。使用促尿酸排泄藥物苯溴馬隆時(shí)，是否需要堿化尿液存在爭議。新《規(guī)范》對(duì)此予以更新：2020 年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)管理指南不建議堿化尿液治療，國內(nèi)專家建議視個(gè)體情況而定，若患者合并尿酸性腎結(jié)石，和/或尿pH值小于 5，依然建議給予適當(dāng)堿化尿液治療，并且需要監(jiān)測尿 pH 值。痛風(fēng)急性期治療的一線藥物仍為秋水仙堿和非甾體抗炎藥，當(dāng)存在治療禁忌或治療效果不佳時(shí)，亦可考慮短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抗炎治療。
關(guān)于痛風(fēng)急性發(fā)作的預(yù)防治療，除了在初始降尿酸治療的 3~6 個(gè)月口服小劑量秋水仙堿、低劑量非甾體抗炎藥或用小劑量潑尼松，《規(guī)范》增加建議：采用小劑量起始、緩慢滴定的藥物降尿酸方案，明顯減少痛風(fēng)發(fā)作，可代替小劑量秋水仙堿、低劑量非甾體抗炎藥的藥物預(yù)防治療。
在非藥物治療、降尿酸藥物治療、急性期治療、以及痛風(fēng)急性發(fā)作預(yù)防治療之外，新《規(guī)范》還更新增加了針對(duì)慢性尿酸鹽腎病、尿酸性腎結(jié)石、痛風(fēng)石的治療：
1. 慢性尿酸鹽腎?。?/span>一旦確診即開始非藥物治療，療效不佳者根據(jù)尿酸水平及合并癥開始藥物治療。出現(xiàn)腎功能損害（ G2 期及以上）、尿酸性腎石癥患者，血尿酸> 480 μmol/L即開始降尿酸治療，血尿酸治療目標(biāo)值 ＜360μmol/L。
2. 尿酸性腎結(jié)石：直徑小于 0.5~1.0 cm，且未導(dǎo)致尿路梗阻、感染或疼痛等癥狀的患者，可考慮一般療法，增加液體攝入、限制高嘌呤飲食及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)可給予堿化尿液治療，維持尿 pH 值 6.2~6.9；若 ＞1.0 cm 和/或出現(xiàn)尿路梗阻、感染或疼痛等癥狀，可酌情采用排石療法、體外沖擊波碎石和/或手術(shù)治療。
3. 痛風(fēng)石：經(jīng)積極治療，血尿酸降至 300 μmol/L 以下維持 6 個(gè)月以上，部分痛風(fēng)石可逐 漸溶解、縮小。對(duì)痛風(fēng)石較大，壓迫神經(jīng)或皮膚表面破潰，久治不愈者可考慮手術(shù)治療，但患者術(shù)后仍須接受規(guī)范化綜合治療。新《規(guī)范》還貼心地幫助大家總結(jié)了痛風(fēng)的診療要點(diǎn),幫助大家快速學(xué)習(xí)重點(diǎn):
1. 痛風(fēng)的病理生理基礎(chǔ)是高尿酸血癥，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常于夜間發(fā)作，起病急驟，疼痛進(jìn)行性加劇，12 h 左右達(dá)高峰，癥狀多于數(shù)天或 2 周內(nèi)自行緩解。除關(guān)節(jié)損害，長期高尿酸血癥亦可引起腎臟病變及心腦血管損害。
2. 1977 年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制訂的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)及 2015 年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟共同制訂的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)是目前廣泛認(rèn)可的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)。
3. 降尿酸藥物的選擇需個(gè)體化，目前國內(nèi)常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成（別嘌醇和非布司他）和促進(jìn)尿酸排泄（苯溴馬?。﹥深悺?br>
4. 痛風(fēng)和高尿酸血癥的治療重在管理，維持血尿酸長程達(dá)標(biāo)是痛風(fēng)患者降尿酸治療的主要原則之一。
5. HLAB*5801 基因陽性與別嘌醇嚴(yán)重不良反應(yīng)相關(guān)，有條件的情況下建議在使用別嘌醇前檢測 HLAB*5801 基因。
作者：張征 副主任醫(yī)師 上海大學(xué)附屬仁和醫(yī)院
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